הטלת שתן היא פעולה חיונית שמוציאה מהגוף חומרים רעילים שעוברים סינון דרך הכליות ומכאן החשיבות של מערכת השתן ותפקודה התקין. מה חשוב לנו לדעת עליה ועל הקשר שלה לבריאות שלנו? צפו בפרופ' מנו מסביר:
מרכיבי מערכת השתן
מערכת השתן כוללת את האיברים שיוצרים את השתן ומרחיקים אותו מהגוף. מערכת השתן מחולקת למערכת השתן העליונה שכוללת את הכליות והשופכנים, ומערכת השתן התחתונה שכוללת את שלפוחית השתן והשופכה.
כליות: איבר זוגי המצוי משני צידי הגוף באזור המותניים. הכליות מסירות חומרי פסולת ועודף נוזלים מהדם וכך יוצרת שתן. הכליות חיוניות לתפקוד התקין של הגוף ומסננות רעלים ופסולת בקצב של 1.3-1.2 ליטר דם בכל דקה.
שופכנים: השתן שמיוצר בכליות זורם דרך השופכנים לעבר כיס השתן. אורך השופכן הממוצע הוא 26 ס"מ אך אורכו יכול לנוע בין 22 ס"מ עד 30 ס"מ. צורת השופכן מתעקלת כצורת האות "S" כאשר הוא מחבר בין הכליות לשלפוחית השתן. חסימת השופכנים גורמת להתרחבותם מעל גובה החסימה ופוגעת בתפקוד הכליה.
שלפוחית השתן: אוגרת את השתן אשר מגיע מהשופכנים עד שניתן להטיל שתן, אז היא מתרוקנות ומפנה את השתן מהגוף. דופן השלפוחית מורכבת משלוש שכבות שרירים ושכבת רירית שבאה במגע עם השתן. שכבה זו מכילה תאים שנקראים "תאי מטריה" המונעים חדירה של השתן ותוצרי הפסולת אותם הוא מכיל לדופן שלפוחית השתן.
שלפוחית השתן בבני אדם יכולה להכיל באופן תקין כחצי ליטר של שתן כאשר התחושה הראשונה לצורך במתן שתן מופיע כבר כאשר השלפוחית בנפח של כ-0.2 ליטר.
לשם השוואה, שלפוחית שתן של כלב יכולה להכיל 0.33 ליטר של שתן, שלפוחית של סוס יכולה להכיל 4.25 ליטר של שתן ואילו שלפוחית שתן של פיל יכולה להכיל 18 ליטר של שתן. באופן מפתיע, למרות ההבדל המשמעותי בנפח שלפוחית השתן, הזמן הדרוש לריקון שלפוחית השתן דומה בין החיות השונות.
שופכה: השופכה היא החלק האחרון של מערכת השתן ומהווה צינור שדרכו השתן זורם אל מחוץ לגוף כאשר מרוקנים את השלפוחית. בנשים השופכה קצרה באורך ממוצע של 3-4 ס"מ ואילו בגברים השופכה ארוכה ואורכה בממוצע 20-18 ס"מ. בגברים, החלק הראשון של השופכה היוצא משלפוחית השתן נע בתוך בלוטת הערמונית. לנשים אין בלוטת ערמונית.
פעולת הטלת השתן
הטלת השתן היא פעולה מורכבת אשר דורשת פעילות תקינה של מערכת העצבים ומערכת השתן.
בתהליך הטלת השתן קיימים שני שלבים עיקריים:
שלב האגירה: בשלב זה פעולה עצבית גורמת להרפיית השרירים של שלפוחית השתן ולכיווץ השרירים באזור השופכה על מנת לסייע לצבירת השתן ולמנוע בריחה שלו. בנוסף, עיצבוב הסוגר הרצוני גם הוא תורם למניעת בריחה של שתן.
"רוב האנשים מטילים שתן בין 7-6 פעמים ביממה. תכיפות במתן שתן מאופיין בהליכה מרובה לשירותים שעשוי לפגוע באיכות החיים ובהתנהלות התקינה של המטופלים. תלונה זו לרוב מלווה בתלונת דחיפות – קושי להתאפק כאשר מופיע הצורך להטיל שתן"
שלב ההתרוקנות: כאשר שלפוחית השתן מלאה, מתיחת השריר בדופן השלפוחית מוביל להעברת גירוי למרכזים במוח המצביעים על הצורך בהתרוקנות. לאחר קבלת הגירוי הגוף מגיב בהרפיית שריר הסוגר באזור השופכה ובהתכווצות של השריר בדופן שלפוחית השתן מה שמוביל לבסוף לפעולת ההשתנה. במצב תקין, ניתן לעכב לזמן מה את פעולת הטלת השתן באמצעות דיכוי מערכת זאת עד שנמצאים ליד שירותים ומתאפשר להטיל שתן.
תלונות נפוצות הקשורות למערכת שתן
זרם שתן חלש: מצביע על הפרעה במתן השתן שעשוי לנבוע מחסימה בשופכה או הפרעה בהתכווצות של שלפוחית השתן. קיימות סיבות שונות לחסימה של השופכה אך היא נפוצה יותר בקרב גברים בגלל נוכחות בלוטת הערמונית שעשויה לחסום את השופכה ובשל אורך השופכה הגדול יותר בגברים.
בחסימה מוחלטת של השופכה או חוסר פעילות של כיס השתן נוצר מצב של אצירת שתן (מלשון אוצר) ללא יציאה של שתן כלל. מצב זה מלווה לעיתים ברצון עז לתת שתן וכאבים משמעותיים בבטן התחתונה והוא מצב חרום רפואי הדורש הגעה לחדר מיון לטיפול דחוף וניקוז שלפוחית השתן.
תכיפות ודחיפות במתן שתן: רוב האנשים מטילים שתן בין 7-6 פעמים ביממה. תכיפות במתן שתן מאופיין בהליכה מרובה לשירותים שעשוי לפגוע באיכות החיים ובהתנהלות התקינה של המטופלים. תלונה זו לרוב מלווה בתלונת דחיפות – קושי להתאפק כאשר מופיע הצורך להטיל שתן.
התעוררות למתן שתן בלילה (נוקטוריה): מוגדר כצורך לקום במהלך הלילה להטיל שתן. במצב תקין, לא קמים לשירותים במהלך השינה. זו אחת התופעות המטרידות ביותר והנפוצות ביותר באנשים עם הפרעות במתן שתן. בנוסף לאי-הנוחות הנגרמת, מתן שתן בלילה עלול להוביל גם לחוסר שינה מתמשך. לתופעה זו עשויות להיות מספר גורמים וביניהם הפרשה מוגברת של שתן במהלך הלילה, הפרעות באגירת השתן בשלפוחית או הפרעות בשינה.
"במצב תקין, לא קמים לשירותים במהלך השינה. זו אחת התופעות המטרידות ביותר והנפוצות ביותר באנשים עם הפרעות במתן שתן. בנוסף לאי-הנוחות הנגרמת, מתן שתן בלילה עלול להוביל גם לחוסר שינה מתמשך"
דליפת שתן: דליפת שתן מתרחשת כאשר יש מתן שתן באופן לא רצוני. זוהי בעיה נפוצה אשר משפיעה על גברים ועל נשים.
מבדילים בין מצבים של דליפת שתן המופיעה בזמן מאמצים והפעלת לחץ תוך בטני כמו במקרים של התעטשות (stress incontinence) לבין מצבים בהם הדליפה מופיעה מייד לאחר תחשוה פתאומית ובלתי נשלטת של הצורך להטיל שתן (urge incontinence). לעיתים דליפת השתן תכלול את שני הסוגים של הדליפה.
בעיה נפוצה זו עשויה לנבוע מחולשה או פגיעה בשרירי הסוגר ובשריר רצפת האגן. ובמקרים של דליפת שתן לאחר תחושת דחיפות, הסיבה עשויה להיות כיס שתן הפועל ביתר. גורמים המובילים לעליה בשכיחות דליפת שתן כוללים הריון ולידה נרתיקית, השמנה, רקע משפחתי של דליפת שתן, וגיל מבוגר.
הטיפול בדליפת שתן תלוי בגורם לדליפה ועשוי לכלול שינוי הרגלי חיים כולל הפחתת שתיית משקאות עם קפאין ואלכוהול, טיפול באמצעות פיזיותרפיה לחיזוק שרירי רצפת האגן, "אימון" השלפוחית, טיפולים תרופתיים שונים וכן טיפולים ניתוחיים. שמירה על משקל תקין, הפחתת שתיית אלכוהול וקפאין וביצוע תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן עשויים לשפר ולמנוע הופעת דליפת שתן. אם מופיעה דליפת שתן יש לפנות לאורולוג מומחה בתחום לצורך בדיקה, בירור הסיבה לדליפה, וטיפול בהתאם.
"שמירה על משקל תקין, הפחתת שתיית אלכוהול וקפאין וביצוע תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן עשויים לשפר ולמנוע הופעת דליפת שתן"
כאב במתן שתן (דיסאוריה): תחושה של כאב ו/או צריבה המופיעים לאורך השופכה או בפתח השופכה בזמן הטלת שתן. זוהי תלונה נפוצה של דרכי השתן ממנה סובלים מרבית האנשים לפחות פעם במהלך חייהם.
הסיבות לתלונה זו מגוונות ועשויות לכלול סיבות זיהומיות או לא זיהומיות. הסיבות הזיהומיות כוללות דלקת של דרכי השתן ומחלות המועברות ביחסי מין. הסיבות הלא זיהומיות כוללות אבנים במערכת השתן, גוף זר בדרכי השתן, חבלה לדרכי השתן, ערמונית מוגדלת, וגידולים של דרכי השתן. יש סוגי מזון שגורמים לגירוי השופכה שמהם כדאי להימנע במצבים אלה כולל משקאות עם קפאין, מזון עשיר באשלגן, ומזון חריף.
בכל מקרה של כאב ותחושת צריבה במתן שתן יש צורך לפנות לבדיקת רופא כללי ואורולוג על מנת לברר מה מקור הכאב ולטפל בהתאם.
שינוי בצבע השתן: צבע השתן ותכונותיו שימשו כבר בזמנים קדומים לאבחון מחלות, וכבר בתקופה של היפוקרטס השתן היווה ביטוי למחלות שונות שהתפתחו בגוף. במאה ה-12 מדען צרפתי בשם Gilles de Corbeil זיהה 20 סוגים של שתן שנבדלו בצבע ובצלילות שלהם ואפשרו לזהות מצבי מחלה שונים.
צבע השתן התקין הוא צהוב בהיר. צבע השתן מקורו בחומר הכימי Urobilin שנקרא גם Urochrome ומיוצר מפירוק של heme – מולקולה המכילה ברזל ומהווה חלק מההמוגלובין שמשמש לנשיאת חמצן בדם.
שתן בצבע צהוב כהה עשוי להצביע על מצב של התייבשות, שתן כתום עשוי להצביע על צריכה מוגברת של גזרים או ויטמין C, הפרעה בתפקודי הכבד, או שימוש בתרופות שונות. שתן ירוק/ כחול עשוי לנבוע מאכילה של אספרגוס, זיהום בחיידק בשם Pseudomonas או שימוש בתרופות שונות.
שתן בצבע חום/ שחור עשוי להצביע על הפרעות בכבד, אכילת פול, ושימוש בתרופות מסוימות. צבע שתן ורוד/ אדום עשוי לנבוע מאכילת סלק ופטל שחור, צבעי מאכל ותרופות שונות. שתן אדום עשוי גם להצביע על נוכחות שתן עם דם (המטוריה) מצב הדורש פניה לאורולוג לבירור מחשש לגידול בדרכי השתן.
מהי בלוטת הערמונית ולאילו בעיות היא גורמת בגברים?
בלוטות הערמונית הינה בלוטה המצויה מתחת לשלפוחית השתן וקדמית לרקטום והיא עוטפת את השופכה שעוברת בתוכה. הערמונית קשורה למערכת הרביה ומפרישה חלק מנוזל הזרע. לבלוטת הערמונית יש נטייה לגדול באופן טבעי עם העלייה בגיל.
גדילת הערמונית עשויה בשלב מסוים להוביל לחסימה של השופכה ובכך ליצור קשיים במתן השתן. בנוסף, הערמונית יכולה להוות מוקד להתפתחות של סרטן. סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בגברים בישראל ומופיע בעיקר בגילאים מבוגרים.
אילו שינויים באורחות החיים ניתן לבצע על מנת לשפר הפרעות במתן שתן?
השלב הראשון בטיפול בהפרעות במתן שתן כוללות שינויים התנהגותיים ותזונתיים. שינויים אלה עשויים לכלול:
- הפחתת צריכת נוזלים בזמנים מסוימים בהם התכיפות במתן השתן מפריעה לתפקוד (לדוגמה – הפחתת השתיה לקראת השינה במידה והתעוררות בלילה היא התלונה המטרידה, או הפחתה בשתייה לפני אירועים חברתיים/ יציאה מהבית).
- הימנעות או הפחתה בצריכה של קפאין ואלכוהול, שהם בעלי אפקט משתן וכזה המגרה את השלפוחית, ובכך הם מגבירים את תפוקת השתן ומגבירים תלונות של תכיפות, דחיפות ומתן שתן בלילה.
- שימוש ב"השתנה כפולה" (מתן שתן ולאחר מכן התרוקנות נוספת תוך 5 דקות לצורך ריקון טוב יותר של השלפוחית).
- "סחיטת" השופכה להפחתת טפטוף לאחר מתן שתן.
- שימוש בשיטות של הסחת דעת וביו-פידבק על מנת להפחית את החשיבה על הצורך בשירותים ולסייע בשליטה בפעילות יתר של השלפוחית.
- טיפול בתופעות של עצירות בשל הקשר בין הקושי בהעברת צואה וקשיים במתן שתן.
מהם הטיפולים בהגדלה של בלוטת הערמונית?
הגדלה של בלוטת הערמונית, המכונה גם היפרפלזיה שפירה של הערמונית (BPH), היא מצב שכיח אצל גברים מבוגרים. ישנם מספר טיפולים זמינים לטיפול בהגדלה של בלוטת הערמונית, והבחירה בטיפול תלויה בחומרת התסמינים ובבריאות הכללית של המטופל. לפני התחלת כל טיפול, חשוב להתייעץ עם רופא מומחה כדי להבין את האפשרויות ולהתאים את הטיפול לצרכים ולמצב הבריאותי של המטופל.
אפשרויות הטיפול כוללות בין היתר:
מעקב ללא טיפול: כאשר התסמינים אינם חמורים, הרופא עשוי להמליץ על מעקב תקופתי אחר מצב בלוטת הערמונית והתסמינים ללא התערבות רפואית מיידית.
שינויים באורח החיים: הקטנת צריכת נוזלים לפני השינה, הפחתת צריכת קפאין ואלכוהול ומתן שתן בתדירות גבוהה כדי להימנע מצבירת שתן.
טיפולים תרופתיים: ישנן מספר תרופות המשפיעות על הערמונית כולל:
- חוסמי אלפא: תרופות שמרפות את השרירים של בלוטת הערמונית ושל שלפוחית השתן, מה שמקל על מעבר השתן.
- מעכבי 5-אלפא רדוקטאז: תרופות שמקטינות את גודל בלוטת הערמונית על ידי הפחתת רמות הדיהידרוטסטוסטרון בגוף (נגזרת של טסטוסטרון בעלת רמת פעילות גבוהה באזור הערמונית).
טיפולים ניתוחיים המבוצעים דרך השופכה:
- כריתה טרנס-אורטרלית של הערמונית באמצעות סכין חשמלית (TURP): זהו ניתוח שבו מסירים חלק מהערמונית דרך השופכה. זהו אחד מהטיפולים הניתוחיים הנפוצים ביותר ל-BPH ומתאים לרוב לערמוניות חוסמות בגודל קטן-ביוני.
- הסרת האדנומה של הערמונית באמצעות לייזר – ניתוח ה HOLEP. זהו ניתוח המבוצע דרך השופכה, משתמש בלייזר לצורך הסרת החלק הפנימי של בלוטת הערמונית, ומתאים לערמוניות גדולות.
- טיפולים ניתוחיים המבוצעים בגישה פתוחה (דרך חתך עורי): כריתת אדנומה של הערמונית בגישה פתוחה: ניתוח שבו מסירים חלק גדול ומרכזי מהערמונית, אשר חוסם את המעבר בשופכה, דרך חתך בבטן התחתונה. ניתוח זה היה מיועד בעבר לערמונית גדולות, אך כיום מוחלף במרבית המקרים על ידי ניתוח ה HOLEP.
- טיפולים חדשים זעיר פולשניים בטכנולוגיות מתקדמות: קיימים גם טיפולים חדשים יותר כגון פרוצדורות זעיר-פולשניות שמבצעות הקטנת הערמונית בעזרת טכנולוגיות מתקדמות שונות, כמו טיפול בערמונית באמצעות מערכת ה-Rezum אשר מחדירה אדי מים לתוך הערמונית וכך פוגעת בתאי הערמונית, גורמת להסרתם על ידי הגוף, ומשפרת את מעבר השתן דרך הערמונית. אמבוליזציה של העורקים של הערמונית (PAE) היא אפשרות טיפולית נוספת.
ממאירות בלוטת הערמונית
גידולים ממאירים עשויים להופיע בכל חלקי מערכת השתן, אך האיבר הנפוץ ביותר בו יכולה להתפתח ממאירות בגברים היא בלוטת הערמונית.
אבחון סרטן הערמונית מתבצע בראש ובראשונה באמצעות בדיקת סקר על ידי נטילת בדיקת דם ל-prostate specific antigen (PSA), חומר המופרש מתאי הערמונית ורמתו עולה במצבים שונים המשפיעים על הערמונית כולל סרטן הערמונית. בדיקה זו מבוצעת בגברים בריאים בין הגילאים 75-50 על מנת לבחון מי צריך לעבור בירור נוסף בשאלה של המצאות ממאירות.
במקרים של רמת PSA גבוהה בדם ו/או חשד גבוה לממאירות של הערמונית בבדיקה גופנית, יש מקום להמשיך את הבירור באמצעות בדיקת MRI של הערמונית או בדיקות דם נוספות לבדיקת ה-PSA. בגברים עם חשד גבוה לסרטן הערמונית המשך הבירור יכלול ביצוע ביופסיה של הערמונית.
הביופסיה המקובלת כיום, במקרים בהם יש ממצאים בבדיקת ה MRI המחשידים לנוכחות ממאירות בערמונית, היא ביופסיית "איחוי" (פיוז'ן, fusion) אשר מאפשרת לקיחת דגימה מכוונת מהאזור החשוד בערמונית.
לאחר אבחון סרטן הערמונית, ובהתאם לנתוני המטופל ומחלתו, יש להחליט על טיפול אשר עשוי לכלול מעקב פעיל בלבד במקרים של סרטן בעל דרגת סיכון נמוכה להתקדמות ושליחת גרורות, לבין טיפול ניתוחי של כריתת הערמונית או קרינה לערמונית במקרה של מחלה בסיכון בינוני-גבוה. בנוסף, במקרים מסוימים המתאימים לכך, ניתן לשקול טיפול ממוקד "פוקלי" אשר מטרתו טיפול באזור המכיל את הממאירות, תוך הימנעות מפגיעה ביתר הערמונית, מה שעשוי להפחית תופעות לוואי הקשורות לטיפול.
חשוב להדגיש שמרבית המקרים של הפרעה במתן שתן אינם מצביעים על נוכחות של גידול ממאיר בערמונית. בזכות בדיקת הסקר לסרטן הערמונית מרבית מקרי סרטן הערמונית מתגלים היום בשלב מוקדם הניתן לטיפול.
פרופ' רועי מנוצילום: באדיבות המצולםמערכת השתן חיונית לתפקוד התקין של הגוף. הפרעות הקשורות למערכת השתן עלולות להוביל לפגיעה בתפקודים חיוניים של הגוף ובמקביל עשויות להוביל לפגיעה משמעותית באיכות החיים.
במקרים שבהם מופיעות תלונות הקשורות למערכת השתן יש חשיבות בביצוע בירור וטיפול מתאים אצל אורולוג מומחה. בחלק גדול מהמקרים, זיהוי הבעיה וטיפול בשלב מוקדם עשוי למנוע החמרה נוספת בתלונות ולהוביל לשיפור משמעותי באיכות החיים של המטופל או המטופלת.
הכותב הוא מומחה בכירורגיה אורולוגית, יועץ בכיר במרכז לבריאות הגבר במרכז הרפואי רמת אביב ומנהל השירות לאורולוגיה אונקולוגית בבית החולים איכילוב
