ניתוח חירום ראשון מסוגו לאישה הרה (ועוד עם תאומות) שנערך בישראל וכנראה בעולם כולו; עשרה ימים בטיפול נמרץ; חודשיים אשפוז במחלקה הקרדיולוגית (ועוד קצת בגניקולוגיה); וחודש של מדללי דם לווריד. אבל המספר שבר צוקרמן, בת 31 מתל אביב, כנראה תזכור יותר מהכול, הוא שלוש. שלושה ימים שעברו מרגע הלידה ועד שראתה לראשונה את התאומות שלה – והכול בגלל תסחיף ריאתי.
כ-15,000 אירועי תסחיף ריאתי נרשמים מדי שנה בישראל, עם שיעור תמותה שעולה על זה של התקפי לב. למרות זאת, מעטים מכירים את התופעה המסוכנת ולא מודעים לתסמינים שלה. מה זה בעצם תסחיף ריאתי? (pulmonary embolism ובקיצור PE) זו סתימה של כלי דם, לרוב כתוצאה מקרישים שנותרים בוורידי הרגליים או באגן. קרישי הדם ניתקים ונסחפים – עד שהם מגיעים לווריד שהם לא יכולים לעבור, וזה קורה בריאות.
"תסחיף ריאתי זו המחלה הקרדיווסקולרית השלישית בשכיחותה, עם תמותה מיידית גדולה יותר מאשר בהתקפי לב", מסביר פרופ׳ שלמה מטצקי, מנהל טיפול נמרץ לב וסגן מנהל המערך הקרדיולוגי בשיבא, תל השומר. "ולמרות שהיא שכיחה והרת גורל, היא סובלת מחוסר מודעות בהשוואה לשבץ ולאירועי לב".
גורמי הסיכון נמצאים אצל כולנו
הזדקנות האוכלוסייה היא אחת הסיבות לכך שהתסחיף הריאתי רושם עלייה בשכיחות. "אצל גברים יש עלייה אקספוננציאלית עם הגיל. גם העלייה בשכיחות הסרטן תורמת – ב-40% ממקרי ה-PE יש סרטן ברקע. בנוסף, שיפור במודעות ובאבחון מאפשרים לנו היום גילוי של מקרים קלים יותר".
בניגוד לשבץ ואירועי לב, אין הבדל בתסמינים וגם השכיחות בקרב נשים וגברים דומה, עם "יתרון" קל לנשים, המהוות לפי הנתונים בשיבא ("אין בישראל סטטיסטיקות מסודרות") 55% מכלל המקרים. "אצל נשים יש שני פיקים: שכיחות בגיל המבוגר וגם בשנות ה-20 וה-30 כתוצאה מהריונות ומנטילת גלולות".
גורמי הסיכון כוללים, כאמור, גיל מתקדם, סרטן, הפרעות קרישה וחוסר תנועתיות, "כמו אחרי ניתוחים ומחלות קשות או אחרי טיסות טרנס-אטלנטיות (ושם הטיפול הכי טוב הוא לטוס ביזנס). גורמי סיכון האלה נמצאים אצל כולנו למעשה", פרופ' מטצקי מבהיר.
תסחיף ריאתי מתאפיין גם בהיעדר של גורם טיפולי אחד. "מטפלים בזה קרדיולוגים, פנימאים, מומחי קרישה, ומרוב הורים - המחלה נשארת יתומה", אומר פרופ' מטצקי. "לכן הקמנו בשיבא מרכז ידע ומצוינות, שם מרוכז כל הנושא בידי הקרדיולוגים. כשמגיע חולה קשה – הוא מועבר לטיפול נמרץ לב ולא לכללי ומאושפז בקרדיולוגית. גם למקרים הקלים אנחנו מפתחים עכשיו מסלול של בירור מהיר, כך שכל הנושא - מאבחנה דרך מחקר – הכול מרוכז אצלנו".
בגלל הצורך בידע מולטי-דיספלינרי, מבלי להתפשט יותר מדי – הוקם בשיבא צוות משימה שמתכנס בכל מקרה של PE המצריך התערבות מיידית. כמו במקרה של בר צוקרמן.
חשבתי שזו נפילת סוכר
הכול התחיל בשבוע 22 להריונה, אז החלה צוקרמן לסבול מפקקת ורידים, "עם כל התסמינים הקלאסיים, בגפה השמאלית – כאבים, נוקשות, החלפת צבעים. הגעתי לבית החולים באותו יום וטופלתי במחלקה במשך כמה ימים. כשבוע לאחר מכן הסתובבתי ברחוב עם בעלי, לבושה בגרביוני לחץ כי עדיין היו תסמינים של הפקקת ופתאום הרגשתי קוצר נשימה ודפיקות לב מואצות מאוד, עם הרגשת חולשה – כאילו שאני עומדת להתעלף בכל פעם שניסיתי לקום. בהתחלה חשבנו לחזור הביתה לנוח, אולי זו נפילת סוכר, אולי חסר לי משהו - הרי כבר היינו שבוע בבית החולים".
בר צוקרמן: "אני הכי מרגישה לא בנוח עם זה שהסיפור שלי מתפרסם, אני בנאדם סופר פרטי, והסיבה היחידה לריאיון הזה היא שאני רוצה שנשים יכירו את המחלה וידעו על התסמינים ועל גורמי הסיכון. היריון, ובמיוחד היריון מרובה עוברים, מהווה סכנה לקרישיות יתר"
למרבה המזל בני הזוג הבינו שמדובר במשהו רציני יותר מנפילת סוכר ונסעו למיון הגניקולוגי בשיבא, משם הועברה צוקרמן למיון הכללי ושם הבינה את חומרת המצב. "בר מגיעה לחדר מיון עם קוצר נשימה הולך וגובר וכמו בכל דרמה טובה, זה קורה בשישי בערב", מספר פרופ׳ מטצקי.
הצלה של שלוש נפשות
בדיקת ה-CT אבחנה תסחיף ריאתי חמור. "מתקשרים אליי וברור לי שאנחנו עומדים בפני מצב חירום, עם תסחיף ריאתי גדול ומסוכן, לחץ דם גבולי ודופק מהיר. צוות המומחים התכנס ובהתייעצות מהירה קיבלנו החלטה להעביר אותה לטיפול נמרץ, כשהיא הולכת ומידרדרת עם תמונה של שוק - שזו הצורה הקשה ביותר של תסחיף ריאתי (PE). מדובר על בין חמישה לשבעה אחוזים ממקרי ה-PE, עם סיכון של 50 עד 70 אחוזי תמותה".
אל מיטתה של צוקרמן מגיע צוות מומחים וגם הגינקולוג שלה, פרופ' איל סיון. "זו בחורה צעירה, עם היריון ראשון, תאומות, שמידרדרת לנו מול העיניים. סיון אומר לי 'תציל אותה' ואני אומר לה ולהורים שלה שאנחנו עוסקים פה בהצלה של שלוש נפשות בישראל", מספר פרופ' מטצקי.
הטיפולים הרגילים בתסחיף ריאתי מהווים סיכון יתר בהיריון. פרופ' מטצקי מתקשר לעמיתיו בחו"ל להתייעצות. "האמנתי באמת שאין מצב שאני לא יוצאת מזה", מכריזה צוקרמן השבוע. "פשוט שכבתי שם בשקט, כשכל תזוזה גורמת לקוצר נשימה מטורף כך שלא יכולתי לעשות יותר מדי. סמכתי על מטצקי ועל כל מי שטיפל בי, ונתתי להם לעשות את העבודה. מייד חתמתי על הטפסים ל-CT ולצנתור – רק שיעשו מה שצריך כדי לטפל בזה".
וזה לא שהיא לא הבינה את חומרת המצב: "עם שתי עובריות בשבוע גבולי, כשהמשמעות היא שיכול להיות שאאבד את ההיריון. הבנתי שזה מצב מסובך. אני שומעת את מטצקי מדבר עם המומחים בחו"ל, שאומרים לו – 'אין דרך חד משמעית לטפל במצב הזה, כי אנחנו לא מכירים מצב כזה'".
טיפול רגיל בתסחיף כרוך בחשיפה לסיבוכי דימום מהחומר ממיס הקריש, במיוחד במצב של היריון. בנקודה הזו מחליט פרופ' מטצקי לטפל בצוקרמן באמצעות פרוצדורה שבשיבא היו הראשונים לבצעה: "צנתור, שבמהלכו אנחנו מחדירים קטטר לעורקי הריאה, ובעזרת תמונת ה-CT שמראה לנו איפה הקרישים הגדולים נמצאים, מזליפים מקומית תרופה להמסת הקריש. היתרון של הטיפול הזה הוא שאנחנו יכולים לפרק את הקריש עם משהו כמו 15% מהכמות של הממיס, לעומת טיפול בדרך הרגילה, דרך עירוי לווריד".
פרופ' מטצקי: "הספרות העולמית לא יודעת לדווח על מקרה כזה. זו הייתה דרמה אמיתית. אנחנו לוקחים אותה, פרופ' ברבש ואני, לחדר הצנתורים, ובמשך שעות אחרי הטיפול אף אחד לא מעז ללכת הביתה"
בנוסף, הטיפול נעשה באמצעות "קטטר אקוס". "לתוך הקטטר, שדרכו אנחנו מזליפים החומר הממיס, אנחנו מכניסים גם סיב אולטרסאונד שלמעשה מרעיד בתדר מסוים את הקריש ועוזר בפירוק שלו - ומאפשר לחומר לחדור לקריש ולעבוד ביתר יעילות, כך שהוא לא מוחדר רק מקומית אלא גם באמצעות גלי אולטרסאונד".
"עכשיו שתביני", מבהיר פרופ' מטצקי, "הספרות העולמית לא יודעת לדווח על מקרה כזה. זו הייתה דרמה אמיתית. אנחנו לוקחים אותה, פרופ' ברבש ואני, לחדר הצנתורים, ובמשך שעות אחרי הטיפול אף אחד לא מעז ללכת הביתה. כל האינדיקציות מראות על שיפור הדרגתי במצב שלה ובבוקר עושים אולטרסאונד לתאומות. וכולנו עומדים מסביב וכוססים ציפורניים".
הטיפול בטכנולוגיה החדשנית הביא במהירות להתייצבות מצבה של צוקרמן. מחדר הצנתורים היא הועברה לטיפול נמרץ ומשם לאשפוז בן חודשיים במחלקה הקרדיולוגית עם מדללי דם בניטור קפדני. "הייתה לנו התלבטות גדולה איך לטפל בה מבחינת מדללי הדם", מסביר פרופ' מטצקי. "אחת הבעיות בסחיף ריאתי היא שגם אם עוברים את השלב החריף, יש סכנה לאירוע חוזר. היום אנחנו יודעים, בניגוד למה שחשבנו פעם - שתסחיף ריאתי זה בום וגמרנו – שגם אם אנחנו מזהים את גורם הסיכון ומסלקים אותו, שיעור אירועי הפקקת החוזרים, תוך עשר שנים, הוא כ-30 אחוז לאירוע נוסף. בהתאם לזה, בשלוש השנים האחרונות המתווה לטיפול ב-PE השתנה, ואם בעבר דיברנו על טיפול של מספר חודשים עד שנה, היום אנחנו מדברים הרבה מאוד פעמים על טיפול נמשך כל זמן שאין קונטרה-אינדיקציה".
כשהגיע זמן הלידה, בניתוח קיסרי, צוקרמן אושפזה שוב. "זה היה ללכת בין הטיפות: להפסיק מדללים מספיק זמן לפני כדי למנוע דימום בלידה ולחדש אותם מספיק מוקדם אחרי הלידה, כדי שלא יתפתח תסחיף חוזר". פרופ' מטצקי, שכבר ראה כמעט הכול אחרי 22 שנים כקרדיולוג, מודה: "התרגשתי מאוד, כמעט עד דמעות, כשראיתי את התאומות".
השיטה שבה טופלה צוקרמן היא העתיד של הטיפולים בתסחיף קשה ובינוני-קשה. "במקרים כאלה אנחנו הולכים יותר לטיפול צנתורי בעזרת קטטר, כפי שנעשה אצל בר או בשאיבה של הקרישים הגדולים. זה משפר את היכולת הטיפולית שלנו", אומר פרופ' מטצקי, "עד כה טופלו כך בשיבא 40 חולים".
בהיריון? חשוב שתדעי
"אני הכי מרגישה לא בנוח עם זה שהסיפור שלי מתפרסם, אני בנאדם סופר פרטי, והסיבה היחידה לריאיון הזה היא שאני רוצה שנשים יכירו את המחלה וידעו על התסמינים ועל גורמי הסיכון", מבהירה צוקרמן. "היריון, ובמיוחד היריון מרובה עוברים, מהווה סכנה לקרישיות יתר. נשים בהיריון צריכות להתייעץ עם רופא הנשים שלהן לגבי מדללי דם. גם חשוב לדעת שיש מה לעשות כדי למנוע את זה. אפילו צעדים פשוטים, כמו להקפיד על שתיית נוזלים ולא לשבת יותר מחצי שעה-שעה. היה לי היריון קשה בהתחלה, עם המון בחילות והקאות וויתרתי לעצמי. אם הייתי מודעת לזה, הייתי מקפידה לשתות הרבה ולהסתובב יותר".
חשוב לא פחות, מציינת צוקרמן, להכיר את התסמינים המעלים חשד לתסחיף ריאתי. "רק בגלל האשפוז שבוע קודם חשבתי שאולי יש קשר בין הפקקת להרגשה הרעה. אחרת יכול להיות שהייתי מפרשת את זה כסתם חולשה – ומזל שהגעתי באותו יום לבית החולים".
ומה הלאה?
"אני צריכה לבדוק אם יש לי נטייה גנטית לקרישיות. אני מודעת לסטטיסטיקות ולכן ממשיכה לקחת מדללים, כרגע בזריקות ובהמשך עם כדורים, ועדיין לא יודעת כמה זמן אצטרך להמשיך עם הטיפול".
