25 מצנתרים בלבד, מחצית מהנפגעים כלל לא מגיעים להליך מציל חיים וחמישית מחכים יותר משבוע למוסד שיקומי. כך עולה מדוח חריף של מבקר המדינה שמתפרסם היום (ג') בנושא הטיפול בשבץ המוחי. לאורך השנים פורסמו ב-ynet כמה כתבות על המצוקה החריפה של מצנתרי המוח בבתי החולים בישראל – עובדה שיכולה להיות מכריעה לא רק בכל הנוגע להצלת חיים, אלא גם להליך השיקום, משום שכל דקה קריטית לאחר אירוע מוחי.
נכון ל-2021 צונתרו 8% מהנפגעים (905 חולים מתוך כ-11,300 חולים עם שבץ איסכמי - חסימתי). עם זאת, בחלק גדול מבתי החולים בישראל אין כלל מצנתר מוח, אלא רק בבתי החולים הגדולים במרכז, בשני בתי חולים בצפון, בברזילי, בסורוקה, בהדסה ובשערי צדק. העברה לאחד מבתי החולים הללו כרוכה לא פעם בזמן יקר.
עוד עולה מהדוח שמספר המצנתרים במחוז צפון וחיפה הוא הנמוך ביותר ביחס לגודל האוכלוסייה במחוז: 1 לכמעט מיליון תושבים, והוא נמוך בשני שלישים מאשר במרכז, שם היחס הוא הגבוה ביותר: 1 לפחות מ-400 אלף תושבים. אשר למחוז דרום, היחס עומד על 1 ל-700,000 תושבים, וגם הוא נמוך בשליש ממחוז מרכז ותל אביב: "כי משרד הבריאות לא הגדיר את התקן הנדרש ליחס בין מרכז מצנתר לגודל האוכלוסייה וליחס בין מספר מצנתרי המוח לגודל האוכלוסייה. אי-קביעת התקנים הרצויים, ובייחוד בנוגע לזמינות של מצנתרים, עלול ליצור מצב שלא יהיה מצנתר זמין באזורים מסוימים ובעיקר במחוזות צפון וחיפה ובמחוז הדרום", קבע המבקר.
בישראל מתמודדים מדי שנה כ-18 אלף בני אדם עם שבץ מוחי, וגילם הממוצע הוא 71. על פי הנתונים המוצגים בדוח, זו הסיבה השנייה לתמותה בעולם. בישראל המצוקה היא לא רק במצנתרים, שמספרם הכללי שעומד על 25 בלבד נמוך ב-36 אחוזים מההמלצה המקצועית, אלא גם במיטות האשפוז. כמחצית מנפגעי השבץ לא מאושפזים במחלקות הנוירולוגיות המיועדות להם אלא במחלקות אחרות. לפני עשור הקים משרד הבריאות ועדה ייעודית לבחינת המשבר בתחום הטיפול בשבץ המוחי, ואולם על פי המבקר, "המשרד לא קבע לוחות זמנים לביצוע התוכנית הלאומית לשנים שלאחר 2016 ואף לא קבע יעדים ומדדי הערכה מעודכנים ונוספים שיבצעו הגורמים השותפים לתוכנית, אף שמדובר בתוכנית שמשרד הבריאות הגדיר כתוכנית לאומית, שכן היא משפיעה על היקף אוכלוסייה גדול, כ-18,000 איש בשנה".
עוד נקבע כי "על אף הערכת המשרד שקיים צורך לעדכן את בסיס התקציב בסכום של 14.4 מיליון שקל, אין למשרד נתונים מלאים על היקף השקעתו התקציבית בתוכנית".
יותר מעשור לאחר המלצות הוועדה שהוא בעצמו מינה ושעל יישום מסקנותיה הוא אחראי, מצביע מבקר המדינה על כך שמשרד הבריאות לא יודע בפועל מה קורה בשטח. "הטיפול המיטבי בנפגעי שבץ מוחי ניתן בבתי החולים הכלליים במיטות ייעודיות לשבץ מוחי, ובפרט כשהן מאוגדות ליחידת שבץ מוחי. בביקורת עלה כי נתוני משרד הבריאות בנוגע למיטות השבץ ולפיזורן בבתי החולים ובנוגע ליחידות השבץ אינם מלאים, וכי יש פערים בין נתוניו לבין נתוני בתי החולים. לדוגמה: בשיבא, ברמב"ם ובבילינסון יש יחידות שבץ, אך במשרד הבריאות היחידות האלה אינן רשומות כלל. לעומת זאת, בשמיר לא קיימת יחידה כזו, ואולם לפי נתוני משרד הבריאות היא קיימת".
עוד עולה מהדוח כי אין לוח מתעדכן (דשבורד) דיגיטלי באשר לזמינות המצנתרים. בתי החולים מקבלים מדי חודש טבלת אקסל מיושנת שמתעדכנת לאורך החודש ובה שמות המצנתרים הפנויים בבתי החולים – ויש לכך השפעה על האזרחים. "המשרד גם אינו מנהל לוח מקוון, המרכז מידע עדכני ושוטף על זמינות מצנתרי המוח. לכן אמבולנסים ובתי חולים שמעבירים נפגע שבץ מוחי לצורך צנתור אינם יודעים באופן שוטף ומיידי באילו בתי חולים יש מצנתרי מוח זמינים".
מבדיקת המבקר עולה כי במרץ אשתקד לא היה אף מצנתר מוח זמין במחוז דרום בשעות שלאחר שעות הפעילות במהלך 11 ימים מהחודש, ובמאי בשנה שעברה - במהלך 14 ימים מהחודש. במחוזות חיפה והצפון בחודש מרץ 2023 לא היה אף מצנתר מוח זמין במהלך שישה ימים בשעות שלאחר שעות הפעילות, ובחודש מאי 2023 - במהלך חמישה ימים. יצוין כי במחוז ירושלים במהלך חודש מאי היו 17 ימים רצופים שבהם היה מרכז מצנתר אחד בלבד לכל המחוז.
נתון מטריד נוסף שעולה מבדיקת המבקר הוא שבמקרים רבים, מי שזקוק לצנתור בסופו של דבר לא מגיע אליו. "כמחצית מנפגעי השבץ שהועברו - 248 בשנת 2019, 222 בשנת 2020 ו-200 בשנת 2021 - מבתי חולים שאינם מצנתרים לבתי חולים מצנתרים, לא צונתרו בסופו של דבר, זאת בין היתר בשל החמצת חלון הזמנים שאיפשר זאת – לא יאוחר משש עד שמונה שעות מהופעת תסמיני השבץ", נקבע בדוח.
יש להדגיש כי ברקע הגידול באוכלוסייה ומספר המצנתרים שנותר סטטי – זמן ההמתנה לצנתור התארך. "בשנים 2021-2019 פרק הזמן החציוני מההגעה למלר"ד בבית החולים שאינו מצנתר ועד ההגעה לבית החולים המצנתר עמד על בין 174 דקות בשנים 2019 ו-2020 ל-192 דקות בשנת 2021".
תרופה שממיסה קרישי דם - לא עומדים ביעד
בנוסף, 40 אחוזים ממי שעבר צנתור לא הועבר לשיקום. המבקר המליץ למשרד הבריאות "לבחון את הסיבות למצב שיותר משליש מנפגעי השבץ הפוטנציאליים לשיקום לא קיבלו שיקום לאחר שחרורם מהאשפוז הכללי, ולפעול להרחבת שיעורם של מקבלי השיקום. פעולה זו נחוצה כדי להגביר את הסיכוי של נפגעי שבץ מוחי לשוב לאורח חיים פעיל ובריא ולתפקוד מיטבי ולהורדת הסיכון שלהם לתמותה".
מעבר לצנתור מוחי, אפשרות נוספת לטיפול היא התרופה TPA שמחדשת את זרימת הדם אל רקמות המוח. היא רלוונטית לכרבע מנפגעי השבץ המוחי, ואולם קיימים פערים משמעותיים בשיעורי השימוש בתרופה בין בתי החולים. כל בתי החולים, למעט זיו, נותנים TPA בפחות מ-25% מהמקרים. בשישה בתי חולים (בני ציון, אסותא אשדוד, העמק, קפלן, שיבא וסורוקה) מדובר בשיעור הנמוך מ-10% - הרבה מתחת ליעד.
טיפול זה שניתן לתוך הווריד גורם להמסת קריש הדם, לפתיחת כלי הדם שנחסם ולחידוש זרימת הדם אל רקמות המוח. חלון הזמן לטיפול זה הוא עד ארבע שעות וחצי מהופעת התסמינים, ויעילותו גבוהה יותר אם הוא ניתן בתוך שלוש שעות. בהקשר זה נציין כי נכון לשנת 2020, 13.9% מהחולים שהגיעו באמבולנס קיבלו TPA, וזאת לעומת 5.7% מהחולים שלא הגיעו באמבולנס (פי 2.4): "מומלץ כי משרד הבריאות יבדוק את הסיבות שבשלן כחצי מהציבור אינו מגיע לבתי החולים באמצעות אמבולנס ויגביר את המודעות לכך בקרב האוכלוסיות השונות ובכלל הגילים", ממליץ המבקר.
גם מרגע שהמטופלים מגיעים לבתי החולים, עובר לפעמים זמן יקר מדי. בשנת 2022 בשישה מתוך 16 בתי חולים כלליים (רמב"ם, הדסה , סורוקה, מאיר, כרמל וקפלן) הזמן החציוני לביצוע בדיקת הדימות, מרגע הכניסה לבית החולים, היה גבוה מהיעד שקבע משרד הבריאות - 25 דקות. זמן ארוך במיוחד המתינו מטופלים ברמב"ם, שמחצית מהמטופלים בו שנחשד כי לקו בשבץ מוחי עברו בדיקת דימות לאחר יותר מ-37 דקות מרגע כניסתם לבית החולים.
בהקשר של בדיקות הדימות ממליץ המבקר שמשרד הבריאות יגדיר ממשקי העברה של תוצאות בדיקות הדמיה בין בתי חולים או צפייה בהן ויקדם הקמת מערכת ממוחשבת מתקדמת, שתהיה נגישה לכל בתי החולים ותאפשר ריכוז של הבדיקות, פענוחם של צילומי דימות של מוסדות בריאות שונים וגישה אל המערכת מנקודות קצה שונות, לרבות הטלפון הנייד. זאת כדי להבטיח קבלת החלטות מהירה ומדויקת, תוך שמירה על מידע רגיש של החולים.
משרד הבריאות מסר בתגובה שהוא "מפעיל את התוכנית הלאומית לשבץ מוחי ומדי שנה מציג בתוכניות עבודה את היעדים ואת התקציב הנדרש על מנת לעמוד בהם. בימים אלה, במסגרת תוכניות העבודה, המשרד מציב יעדים נוספים לשנה הקרובה, וימשיך לבצע את הפעולות הנדרשות לעמידה ביעדים אלו. במסגרת תכנית המיטות הרב שנתית למערכת הבריאות, ובהתאם ליעדים הנ"ל, כבר נוספו מיטות ייעודיות גם לשבץ מוחי על מנת לתת מענה לצרכים.
משרד הבריאות מגיב: "על מנת להכשיר נוירולוגים נוספים המומחים בשבץ מוחי מוענקות שתי מלגות להשתלמות עמיתים להכשרת מומחי-על בשבץ מוחי. משרד הבריאות פועל לקידום המענים לזקוקים לשיקום בעקבות שבץ מוחי"
"המשרד מודע למחסור ברופאים ועוסק ביישום פתרונות לצורך צמצום הפערים הקיימים. בין השאר, בשנה האחרונה אושרו ארבע מלגות לרופאים שיבצעו התמחות בצנתור מוח במטרה להגדיל את היצע הרופאים, מתוכם אחד כבר החל לעבוד. בנוסף, על מנת להכשיר נוירולוגים נוספים המומחים בשבץ מוחי מוענקות שתי מלגות להשתלמות עמיתים להכשרת מומחי-על בשבץ מוחי. משרד הבריאות פועל לקידום המענים לזקוקים לשיקום בעקבות שבץ מוחי.
"בימים אלו מתנהל משא ומתן מול האוצר וההסתדרות הרפואית בנושאי שכר רופאים על הנושאים הדחופים ביותר, ביניהם גם שבץ ושיקום. לצד זאת, נפתחו מרכזי שיקום בירושלים ובפוריה לתושבי הצפון, מספר מיטות השיקום בדרום גדל בשנת 2023 עם פתיחת בית החולים עדי נגב וצפוי לגדול בשנים הקרובות עם השלמת הבנייה של מחלקת השיקום החדשה בסורוקה, וצפויים מהלכים נוספים לפתיחת מיטות שיגדילו משמעותית את מספר המחלקות בפריפריה ויקטינו את הפערים".
בית החולים רמב"ם מסר בתגובה לממצאים לגבי משך הזמן שחולף עד לבדיקת ההדמיה, כי "דוח המבקר מתייחס לשנת 2022. במחצית השניה של שנת 2023 הוקמה ברמב"ם מחלקת טיפול בשבץ ייחודית, בניהולה של מומחית לטיפול בשבץ ד"ר אסטל סאימן שהפכה את המערך הנויררולוגי ברמב"ם לגדול בארץ. יחד עם הקמת המחלקה החדשה גם הופעלה תוכנית התערבות בליקויים שעליהם מצביע המבקר בשנת 2022: זמן ביצוע CT מוח לחשד לשבץ ארוך מיידי (37 דקות). בעקבות כך, התקצר זמן ביצוע ה-CT בשני הרבעונים האחרונים של שנת 2023 ל-24 דקות ו-21 דקות - טוב יותר מהממוצע הלאומי".
מתי יוקם חמ"ל שבץ?
פרופ' רונן לקר, יו"ר החברה לשבץ מוחי, מסר מטעם החברה הישראלית לשבץ מוחי (חי"ש), שהיא חלק מהאיגוד הנוירולוגי בישראל: "דוח המבקר בנושא שבץ מוחי מקיף, מקצועי וחשוב ציבורית. הדוח מצביע על כמה בעיות יסוד. הראשונה שבהן היא מחסור חריף ברופאים נוירולוגים עם התמחות-על בתחום השבץ המוחי. בדוח לבחינת מקצוע הנוירולוגיה, מטעם משרד הבריאות והאיגוד הישראלי לנוירולוגיה, שהוגש לממשלה בשנת 2022 ובנייר העמדה מטעם החברה הישראלית לשבץ, הובהר בבירור המחסור החריף במומחים, ועוד הובהר כי מוטלת על המדינה לנקוט בסדרת צעדים לתיקון.
"בין היתר, כדי למשוך מומחים צעירים בנוירולוגיה להתמחות-על בתחום הווסקולרי, נדרש להכיר בו כמקצוע במצוקה אקוטית. כמו כן, על משרד הבריאות לתכנן ולתקצב, לכל הפחות, עשרה תקנים חדשים לרופאים, שיעברו השתלמויות עמיתים במקצוע (fellowship) בבתי חולים בארץ (בניגוד למצב הקיים כיום, שבו עלויות השתלמויות העמיתים בתחום הווסקולרי, מוטלות על בתי החולים, ולא על המדינה).
4 צפייה בגלריה
אין שקיפות במידע על מצנתרים תורנים, ולכן חולים מפונים למקומות הלא-נכונים. ארכיון
(צילום: REUTERS/Susana Vera)
"הטיפול בשבץ חד הוא סביב השעון 24/7. מאחר שמדובר ברפואת חירום, יש צורך במערך של כונני שבץ בכל בית חולים. הבעיה היא שמשיקולים תקציביים, מערך כזה קיים רק במיעוט מבתי החולים בארץ. על המשרד להפיץ חוזר מנכ"ל, שיגדיר את הצורך בהקמת טור ייחודי לכוננויות שבץ בכל מרכזי השבץ בבתי החולים, ובוודאי במרכזי-על, שבהם גם מתבצעים צנתורי מוח. בעיית יסוד שנייה היא המחסור במיטות למטופלים ביחידות שבץ מוחי, ובטיפול נמרץ שבץ (להבדיל מיחידות טיפול נמרץ כללי). כמות המיטות הקיימת היום בבתי החולים אינה מספקת.
"חלון הזמנים המקובל כיום בעולם לצנתורי מוח הוא עד 24 שעות, ואף יותר, מרגע התחלת תסמיני השבץ. כל עוד ניתן להציל רקמת מוח כלשהי מומלץ לנסות ולפתוח את העורק החסום, כדי לנסות ולהוריד תחלואה ותמותה. חלון ההזדמנויות, שהתארך בזכות התפתחויות חיוביות ברפואה, מעלה עוד יותר את הצורך הדחוף בתוספת מיטות טיפול נמרץ שבץ ומיטות רגילות ביחידות שבץ, לשם מציאת מקום למטופלים, שזוכים היום לטיפול תת-מיטבי. בכל בית חולים נדרשת תוספת מיטות, בהתאמה להיקף האוכלוסייה באזור, ואילו בכל בית חולים, העוסק בצנתורי מוח, נדרשות לכל הפחות ארבע מיטות טיפול נמרץ נוירולוגי, ועוד עשר מיטות ביחידת שבץ.
"בעיית יסוד שלישית, העולה בדוח, קשורה להעברות בין בתי החולים. הנושא נמצא בדיונים פעילים (וחיוביים) מול משרד הבריאות, לטובת הקמת חמ"ל שבץ - מנגנון בקרה ושליטה בניהול המשרד, שיאפשר לדעת, בכל רגע נתון, מהי זמינות המצנתרים וחדרי הצנתור בכל בית חולים, ולקידום שיתוף מידע והדמיות בין בתי החולים. בין היתר, נדרש שחמ"ל שכזה יתאם גם מול מד"א העברות דחופות באמבולנס טיפול נמרץ של המטופלים. ונקודה אחרונה, יש מחסור חמור בארץ במרפאות שבץ בקהילה, שתפקידן העיקרי ליווי מטופלים, שכבר עברו שבץ, כדי לנסות למנוע אצלם הישנות התקפי שבץ חוזרים. זהו אתגר חשוב למשרד הבריאות ולקופות החולים לשנים הקרובות. בכל יום שחולף, נפגעים רבים משבץ מוחי ונותרים עם נכות צמיתה, נזק נוירולוגי בלתי הפיך ואף מוות, שבחלקם יכולים להימנע. הידע הרפואי והטכנולוגיה קיימים, המדינה צריכה ליישם".
פנינה רוזנצוייג, מנכ"לית עמותת נאמן ופרופ' נתן בורנשטיין יו"ר העמותה מוסרים מטעם עמותת נאמן: "גם 10 שנים לאחר שמשרד הבריאות ייסד תוכנית לאומית לטיפול בשבץ המוחי, לצערנו מימושה והטמעתה נעצרו, זאת למרות התרעות חוזרות ונשנות שלנו ושל גורמים נוספים. לנוכח העובדה שלוקח זמן ממושך להכשיר מצנתרי מוח נוספים, יש חשיבות שמשמעותה הצלת חיים בשיפור מיידי של המערך הארצי של מצנתרי המוח.
"עד שיהיו עוד מצנתרים, משרד הבריאות חייב לפעול בדחיפות להקמת מערך ארצי לתיאום העברה מהירה ויעילה של המטופלים ממרכז שאינו מצנתר למרכז מצנתר והנגשת המידע בזמן אמת בין בתי החולים וצוותי החירום המפנים מטופלים אל המרכזים הרפואיים היכן נמצא מצנתר מוח זמין. שירותי ההצלה השונים הפועלים בישראל צריכים לקבל מידע זה במקביל, כדי לאפשר הפנייה מראש של המטופל ישירות לבית חולים בו זמין מצנתר מוח. בנוסף, חייבים למצוא פתרון טכנולוגי לחסמים בהעברת מידע בין בתי החולים. ולבסוף, אך לא פחות חשוב, יש צורך לפעול וליזום תכנית כוללנית לטווח ארוך למניעה ראשונית ושניונית של שבץ מוחי. שבץ מוחי היא בין מחלות המוח היחידות שאיפשר למנוע בכ-90% ולכן יש להתמקד באוכלוסיות בסיכון, ובטיפול הרפואי מתאים של מי שכבר עבר שבץ מוחי. חשוב לאמץ טכנולוגיות למניעה של שבץ מוחי, ולהבטיח שיקום כדי למנוע שבץ מוחי נוסף".
