לפחות שנה מתריעים הגורמים האחראים על המשבר המתקרב בנושא הביטוח הסיעודי. והנה הפתעה: הזמן נגמר, והבעיה לא טופלה. ללא פתרון מהיר, ימצאו עצמם מיליוני מבוטחי "שירותי בריאות כללית", שרכשו ביטוח סיעודי דרך הקופה, עם קצבת סיעוד מדולדלת בתוך שבועות ספורים, וייאלצו להוציא מכיסם אלפי ולעיתים עשרות אלפי שקלים בחודש כדי לקבל את הטיפול הנדרש להם. צפו בדיון עם מנכ"לית שירותי בריאות כללית לשעבר על הנושא:
בג"ץ נתן לכללית ולמדינה שבועיים למצוא פתרון למשבר הביטוחים הסיעודיים
(צילום: מיקי שמידט)
אתמול (יום ב') הורה בג"ץ לצדדים השותפים לבעיה - משרד האוצר, משרד הבריאות וכללית - לגבש בתוך שבועיים פתרון מהיר לטובת כל מבוטחי הביטוחים הסיעודיים בישראל. מה עומד על הפרק, האם זו בעיה של מבוטחי "כללית" בלבד, ומה יקרה אם לא יימצא פתרון הולם בזמן? כל מה שצריך לדעת.
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי נועד למקרים שבהם האדם הופך לסיעודי כתוצאה ממחלה, תשישות נפש, תאונה או ליקוי בריאותי אחר ותלוי באחרים שיטפלו בו. אלה דברים שמתרחשים לרוב בזקנה, אך עלולים לקרות גם בגיל צעיר כתוצאה מתאונה או מחלה. במקרה כזה, הוא יכול להיות מטופל בביתו על ידי מטפל או במוסד סיעודי, בעלות עצומה של כ-6,000 עד 20 אלף שקלים בחודש.
כיום ישנם שני רבדים של ביטוח כזה: גמלת סיעוד מביטוח לאומי וביטוח סיעודי בקופת חולים. בעבר ניתן היה לרכוש גם ביטוח סיעודי פרטי, אולם כיום רוב חברות הביטוח אינן מוכרות עוד ביטוח כזה, משום שהוא נחשב להפסדי. כלומר בפועל, הביטוח הסיעודי היחיד שעומד כיום לרשות רוב תושבי מדינת ישראל הוא הביטוח שרכשו דרך קופת החולים שלהם. כ-4.8 מיליוני אזרחים, שהם כמחצית מאוכלוסיית ישראל, מבוטחים כיום בביטוח סיעודי כזה.
מי זכאי לקצבת סיעוד?
כדי לוודא שאדם אכן נמצא במצב סיעודי בודקים את יכולת התפקוד שלו בפעולות היום-יום: האם הוא מסוגל להתלבש, לאכול, להתקלח לבד. מי שעומד ברף מסוים שנקבע מוגדר כמטופל סיעודי שזכאי לקצבה.
מה מקנה לנו הביטוח הסיעודי?
במקרה שאדם הופך לסיעודי, הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים מעניקים לו קצבה חודשית של 5,000 שקל למשך חמש שנים.
אבל הביטוחים הסיעודיים קיימים כבר שנים. מה השתנה פתאום?
לאורך השנים האחרונות התרחשו שני אירועים מרכזיים שהפכו את הביטוחים הסיעודיים להפסדיים. ב-2018 העניקה הממונה על שוק ההון הקלות גדולות בזכאות למתן קצבאות הסיעוד, וקבעה כי אם ביטוח לאומי, שגם הוא משלם קצבאות סיעוד, מכיר באדם כסיעודי, חברת הביטוח הפרטית תצטרך לנמק מדוע היא מעוניינת לדחות את התביעה שלו.
"הוצאות חברות הביטוח בתחום הסיעודי זינקו באופן לא-פרופורציונלי, והן הסתכנו בפשיטת רגל. רוב החברות הפרטיות סירבו להמשיך לקחת על עצמן את הסיכון הזה והפסיקו למכור ביטוחים סיעודיים כבר ב-2019. כך, נותר רוב הציבור בישראל רק עם הביטוח הסיעודי של קופות החולים"
במקביל, ביטל מנכ"ל הביטוח הלאומי את מבחן הזכאות לקצבה סיעודית, שנעשה בעבר על-ידי אחות שהייתה מגיעה לביתו של המבוטח כדי להתרשם מיכולותיו, בגלל תלונות שמבחן זה פוגעני ומבזה. במקום המבחן הזה נקבע כי מספיק להביא אישור מרופא שמדובר בחולה סיעודי.
וזה גרם למשבר?
כן. כמות התביעות זינקה ומספר הזכאים לקצבאות בביטוח הלאומי שילש את עצמו תוך זמן קצר. אותה תופעה נראתה גם בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, שנאלצו לשלם באופן כמעט אוטומטי על סמך אישור רפואי וקביעת הביטוח הלאומי. נתון נוסף הוא העלייה בתוחלת החיים, שגורמת לכך שיותר קשישים נזקקים באופן טבעי לסיוע סיעודי. כתוצאה מכל אלה, הוצאות חברות הביטוח בתחום הסיעודי זינקו באופן לא-פרופורציונלי, והן הסתכנו בפשיטת רגל. רוב החברות הפרטיות סירבו להמשיך לקחת על עצמן את הסיכון הזה והפסיקו למכור ביטוחים סיעודיים כבר ב-2019. כך, נותר רוב הציבור בישראל רק עם הביטוח הסיעודי של קופות החולים.
5 צפייה בגלריה
"נדיבות" יחסית של הביטוח הלאומי יצרה תגובת שרשרת שסופה קריסת ענף הביטוחים הסיעודיים
(צילום: shutterstock)
מה קרה לפני שנה?
בסוף 2023 הודיעה חברת הראל, שביטחה את מבוטחי "כללית", שהיא לא מוכנה להמשיך לבטח אותם. לנוכח המשבר שהתעורר אז, ולמרות התנגדות נחרצת של משרד הבריאות, שתבע פתרון קבע לנושא הזה, הודיע המפקח על הביטוח על הרעה בתנאי הביטוח הסיעודי של מבוטחי כל קופות החולים, ובראשן הפחתת הקצבה החודשית מ-6,000 ל-5,000 שקל. הראל המשיכה לבטח את הקופה שנה נוספת, עד דצמבר 2024. בשנה הזו כללית גם הפחיתה את תשלום תביעות הסיעוד שלה באופן דרמטי. בחלוף השנה, הודיעה הראל שלא תמשיך לבטח את כללית בביטוח הסיעודי, וכך נולד המשבר הנוכחי.
אני מבוטח בביטוח סיעודי של כללית. מה יקרה לי ב-1 בינואר הקרוב?
אף חברת ביטוח לא ניגשה למכרז של כללית להפעלת הביטוח הסיעודי שלה, וההסכם עם הראל שמפעילה אותו כיום, מסתיים בסוף דצמבר. המשמעות היא שאם לא יימצא פתרון מהיר, הביטוח הזה ייכנס למצב שנקרא RUN-OFF, שמשמעותו: החברה תמשיך לנהל את הביטוח עד שהקופה תתרוקן, וגובה הקצבאות שישולמו ל-2.6 מיליון מבוטחיה בביטוח הסיעודי יירד דרסטית לסכומים מגוחכים של 1,000 עד 2,000 שקלים בחודש, עד שייגמר הכסף בקופה.
מה לגבי מבוטחים של הקופה, שירצו להצטרף לביטוח הסיעודי?
אם לא יושג הסדר, מ-1 בינואר 2025 לא ניתן יהיה להצטרף לביטוח הסיעודי של כללית. כלומר בפועל, מבוטחי הקופה לא יוכלו יותר לרכוש ביטוח סיעודי בשום מסגרת.
"אם לא יימצא פתרון מהיר, הביטוח הסיעודי של כללית ייכנס למצב שנקרא RUN-OFF, שמשמעותו: החברה תמשיך לנהל את הביטוח עד שהקופה תתרוקן, וגובה הקצבאות שישולמו ל-2.6 מיליון מבוטחיה בביטוח הסיעודי יירד דרסטית לסכומים מגוחכים"
אבל בקופות החולים האחרות הסידור הקיים עדיין עובד.
בינתיים. כללית היא הקופה הראשונה שמתמודדת עם הבעיה הזו, מכיוון שחלק גדול יחסית של מבוטחיה מבוגרים ונזקקים לממש את הביטוח הסיעודי. על פי ההערכות, בתנאים הנוכחיים גם הקופות האחרות ימצאו את עצמן במצב דומה בתוך כמה שנים.
אם כך, פשוט אעבור מכללית לקופה אחרת, שאין כרגע בעיה עם הביטוח שלה.
ברמת הפרט, זה בהחלט פתרון. ברמה הלאומית זו בעיה, מכיוון שנהירה מאסיבית של מבוטחים מכללית לקופות אחרות עלולה להביא לקריסתה של מבטחת הבריאות הגדולה במדינה, ולמשבר בענף הסיעוד כולו. לכן המדינה צריכה להירתם בדחיפות למציאת פתרון הולם, שיאפשר לכל המבוטחים להמשיך לקבל את השירות החיוני הזה, מבלי להביא לתנודות מסוכנות.
5 צפייה בגלריה
הביטוח הסיעודי של כללית: הסנונית הראשונה, גם קופות החולים האחרות יגיעו למצב הזה
(צילום: Joseph Gleyzer / shutterstock)
אז איך בכל זאת ניתן לפתור את המשבר הנוכחי?
חברת "מנורה", שמבטחת בתחום הסיעודי את שלוש הקופות האחרות, מכבי, מאוחדת ולאומית, מוכנה לקחת על עצמה גם את הביטוח של כללית, אולם המפקח על הביטוח מתנגד לכך, בטענה שהדבר יהפוך אותה למונופול. מנכ"ל כללית, אלי כהן, אמר לאחרונה בריאיון ל"ידיעות אחרונות": "אני מאמין שהממונה על שוק ההון יתעשת וייתן למנורה לגשת למכרז שלנו. הבעיה מונחת לפתחו של הרגולטור, שיצטרך לטפל בעניין הזה. מבוטחי כללית יכולים להיות רגועים שהנהלת הקופה מטפלת בזה".
וזה יפתור את הבעיה?
בטווח הקצר - כן. בטווח הארוך - לא, משום שבתנאים הנוכחיים וללא תיקון בעיות היסוד שהובילו למשבר הנוכחי, הביטוחים האלה יישארו הפסדיים והבעיה תצוץ שוב ושוב.
אז מה אפשר וצריך לעשות?
בטווח הארוך צריך לגבש פתרון אחר, שישים סוף לבעיות ויקנה למבוטחים ביטחון שהם מכוסים במקרה של צרה. הפתרון הטוב ביותר הוא חקיקת חוק ביטוח סיעוד ממלכתי, דומה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולחוק הפנסיה, שיבטיח שכל אזרח שיזדקק לקצבת סיעוד יקבל אותה.
יש בדיוק חודשיים עד שהאיום הזה יתממש, לפחות בכללית. יש סיכוי לפתור את הנושא עד אז?
במצב שנוצר לא תהיה ברירה אלא למצוא פתרון מהיר לזמן הקרוב. מה יקרה אחר כך? שאלה טובה.
מה קבע בג"ץ בנושא?
הדיון בבג"ץ התקיים בעתירה שהגישה כללית בדרישה לגבש מתווה שיבטיח את המשך הפעלת הביטוח הסיעודי שלה. בסיום הדיון הורו השופטים למדינה ולקופת החולים לקיים שולחן עגול בשבועיים הקרובים ובסופם להציג פתרון לטובת כלל מבוטחי הביטוחים הסיעודיים.
ומה אם יש לי ביטוח סיעודי פרטי, לא דרך קופת חולים, שהצטרפתי אליו לפני שהפסיקו לשווק ביטוחים כאלה?
אם יש לכם מזל, ויש לכם ביטוח סיעודי פרטי, יש לנו עצה אחת עבורכם: אל תבטלו את הביטוח הזה בשום מצב, כי במצב הנוכחי פשוט אין לו תחליף.
"בטווח הארוך צריך לגבש פתרון אחר, שישים סוף לבעיות ויקנה למבוטחים ביטחון שהם מכוסים במקרה של צרה. הפתרון הטוב ביותר הוא חקיקת חוק ביטוח סיעוד ממלכתי, דומה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולחוק הפנסיה, שיבטיח שכל אזרח שיזדקק לקצבת סיעוד יקבל אותה"
מה יש לגופים האחראים לומר בנושא?
ממשרד הבריאות נמסר: "משרד הבריאות הביע בפומבי את עמדתו כי יש לפעול לתיקון יסודי ולפתרון ארוך טווח של המשבר בביטוח הסיעודי במגוון דרכים, בהן מודל חיסכון חובה. למרות הזמן הרב שחלף, לצערנו, לא קודם מתווה פתרון, לא לטווח הקצר ולא לטווח הארוך. כתוצאה מכך אנו ניצבים בפני משבר חמור יותר מזה שניצבנו בפניו לפני שנה, שיפגע ביכולת של קשישים רבים בישראל לממן את ההוצאות בגין מצבם הסיעודי, וזאת כפי שהתרענו עוד אז. בעת הזאת יש לפעול על מנת לתת פתרון מיידי ובמקביל לקדם את הפתרונות ארוכי הטווח".
מרשות שוק ההון נמסר: "הרשות מצויה בשיח עם קופת החולים, חברות הביטוח ושותפיה בממשלה על מנת להביא לפתרון הולם למשבר הביטוח הסיעודי. טובת המבוטחים היא שעומדת בראש מעייניה של הרשות ושל כל הגרומים העוסקים בתחום, והרשות תפעל להבטחת השמירה על זכויותיהם".
במשרד האוצר ובלשכתו של שר האוצר, בצלאל סמוטריץ', לא מצאו לנכון להגיב לציבור בנושא הקריטי הזה.
