מאז החל עידן זריקות ההרזיה, יותר ויותר מטופלים המתמודדים עם עודף משקל נאלצים להתמודד גם בחזית נוספת, סביב זכאותם לקבל את הטיפול החדשני. קחו לדוגמה את אילנה (שם בדוי), מנהלת בכירה בת 46 ממרכז הארץ, נשואה ואם לשלושה שנאבקת מזה שנים בנטייתה להשמנה. קודם לפנייתה אליי לצורך קבלת חוות דעת שנייה, הגיעה אילנה לרופא המטפל שלה בקופת החולים בבקשה לקבל מרשם לזריקת וויגובי. "הוא אמר לי שאי אפשר כי אני רזה מדי", סיפרה לי בפליאה, "ולא ידעתי אם אני אמורה לשמוח או לבכות".
לב ההתנגשות בין אילנה לרופא המשפחה שלה נסוב סביב שאלה כבדת משקל, המטרידה מזה שנים רבות מדענים ורופאים כאחד: כיצד מוגדרת השמנה? "הצטברות מופרזת או בלתי-נורמלית של רקמת שומן המסכנת את הבריאות", יצטטו המתחכמים. אך כמקובל בעולם הרפואה, הכל מסתכם במספרים היבשים. אלה הם הסלקטורים הקשוחים בכניסה למועדון, הקובעים מי נחשב לחולה, מי יגויס למחקר, ומי בסופו של דבר יהיה זכאי לטיפול. איך מחשבים BMI? צפו בסרטון הבא:
ד״ר ליאור נוימן מסביר איך מחשבים BMI
לא מדובר, בדרך כלל, בהחלטה שרירותית: במחלת הסוכרת, למשל, נקבע ערך המוגלובין מסוכרר (HBA1C) של 6.5 אחוז ומעלה ככזה ההופך אדם מטרום-סוכרתי לסוכרתי, וזאת בהתבסס על עלייה משמעותית בסיכון העתידי לפיתוח רטינופתיה סוכרתית (הסיבוך העיני של מחלת הסוכרת) הנצפית במחקרים ארוכי טווח החל מערך זה ואילך.
מחלת ההשמנה, שהיא גורם הסיכון המרכזי לסוכרת, מוגדרת מזה שנים רבות לפי מדד ה-BMI המיתולוגי, המחושב לפי הנוסחה: משקל חלקי גובה בריבוע. טווח ה-BMI הנחשב לנורמלי, לפי ארגון הבריאות העולמי, הוא 18.5 עד 24.9 (ק"ג/מטר בריבוע), ו-BMI גבוה מכך מצביע על עלייה בסיכון לפיתוח שורה של מחלות מסוכנות כמו סוכרת סוג II, מחלות לב וכלי דם, כבד שומני ודום נשימה בשינה. BMI של 25 עד 29.9 נחשב לעודף משקל (overweight), ואילו סף ה-BMI להשמנה (obesity) הוא 30, ולפיו גם יישק דבר: הזריקה החדשה לירידה במשקל וויגובי, שבה חשקה אילנה מהפסקה הראשונה, ניתנת לרישום למטופלים עם BMI 30 ומעלה (או 27 ומעלה עם גורם סיכון נוסף). ההשמנה עצמה מסווגת לשלוש רמות חומרה, בהתאם ל-BMI: רמה 1 (30-34.9), רמה 2 (35-39) ורמה 3 (40 ומעלה).
יחד עם זאת, כיום כבר ידוע שה-BMI כשלעצמו הוא מדד בעייתי למדי לזיהוי השמנה, בעיקר משום שהוא אינו מתחשב כלל וכלל בהרכב הגוף (שריר מול שומן). במילים אחרות, BMI יכול להיות גבוה באדם עם מסת שריר גדולה וכמעט ללא טיפת שומן (מייקל לואיס, מאחוריך). לכן, בשנים האחרונות מקובל להשתמש בנוסף גם במדד היקף המותניים (Weight Circumference), שלוקח בחשבון גם את השומן הבטני הידוע לשמצה. מדד זה מתקבל על ידי כריכת סרט מדידה פשוט סביב המטופל, פחות או יותר בגובה הטבור.
מקובל להניח שגבר שהיקף מותניו גבוה מ-102 ס"מ, או אישה (לא הרה, כמובן) שהיקף מותניה גבוה מ-88 ס"מ, נמצאים בסיכון גבוה לפיתוח סיבוכי מחלת ההשמנה כגון סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם ומחלות לב וכלי דם. בישראל, מדד זה כמעט לא נבדק בפועל על ידי רופאים, אך יש תזונאיות, כמו גם חוקרים בתחום ההשמנה, שנעזרים בו באופן תדיר במקביל ל-BMI כחלק מהערכת חומרת המחלה והסיכון הצפוי לסיבוכים (ראו בטבלה הבאה).
המדד השלישי וכנראה גם האמין ביותר לאבחנת השמנה הוא אחוז השומן הכולל בגוף, הידוע כ-%BF או במילים אחרות Body Fat percentage. גם מדד זה לא נלקח בשגרה על ידי הרופאים בקהילה, אך קיימים לא מעט דיאטניות שמתייחסות אליו בכובד ראש. השיטה הטובה ביותר למדידת ה-%BF היא בדיקת דקסה (DEXA) שמתבצעת באמצעות מכשיר רנטגן הסורק את הגוף ומספק מידע מפורט ואמין על הרכבו. זו בדיקה לא זמינה במיוחד שגם כרוכה בתשלום, ולכן מקובל יותר להעריך את ה-BF באמצעות שימוש ב"קליפר" (מכשיר מכני או דיגיטלי המודד את עובי העור במספר אתרים מקובלים בגוף) או במשקל "מיוחד" המודד מוליכות חשמלית. סף ה-%BF המוגדר בעולם כהשמנה משתנה לפי הגיל והמין. בעשור החמישי לחיים, למשל, הסף הוא 40% ומעלה בנשים ו-28% ומעלה בגברים.
ההמלצה: להוריד את הרף
זהו בדיוק המקום לציין את מסקנותיו המאתגרות של מחקר חדש, שפורסם אך לפני כמה ימים במסגרת כנס ההשמנה הבינלאומי השנתי "אקו" (European Congress on Obesity). עורכי המחקר, חוקרים בכירים מאוניברסיטאות באיטליה ובלבנון (קראתם נכון), הפתיעו חלק ניכר מבין אלפי הנוכחים בכנס כשקראו לשנות את סף ה-BMI המקובל בעולם להגדרת השמנה ולהורידו מ-30 ל-27. תיקון זה, כך טענו, הוא לא פחות מאשר קריטי לבריאותם של מיליוני אנשים בעולם, שאינם נחשבים היום לשמנים, אך בהחלט צריכים להיחשב ככאלה.
ההשערה שעמדה בבסיס המחקר האיטלקי-לבנוני הייתה כי סף ה-BMI הנהוג כיום לסיווג מחלת ההשמנה (30 ומעלה) ככל הנראה אינו הולם אנשים מגיל 40 ואילך, בגלל שינויים פיזיולוגיים בהרכב הגוף המתחוללים החל מגיל זה, הכוללים בין היתר עלייה במסת שומן וירידה במסת שריר. במילים אחרות, ייתכן בהחלט שאישה או גבר בגיל 50 יהיו בעלי אחוז שומן גבוה, כלומר שמנים, אף שה-BMI שלהם נמוך מ-30.
כדי לבדוק את השערה זו, גייסו החוקרים 4,800 אנשים, גברים ונשים בטווח הגילאים 40 עד 80, והפנו אותם לסדרת בדיקות קצרה, שכללה בדיקת גובה ומשקל לצורך קביעת ה-BMI ובדיקת DEXA לצורך קביעת ה-%BF. לאחר מכן, המשתתפים במחקר סווגו פעם אחת לפי הקריטריונים המקובלים של ה-BMI, ופעם נוספת לפי מדד ה-%BF. בהמשך, החוקרים ערכו השוואה בין שתי מערכות הסיווגים. הם נוכחו לדעת כי משתתפים רבים שה-BMI שלהם סווג כתקין, סווגו דווקא כשמנים לפי מדד ה-%BF. יתר על כן, בערך 40% מהמשתתפים סווגו לפי מדד ה-BMI כשמנים, אך כאשר הסיווג בוצע לפי מדד ה-%BF, אחוז השמנים טיפס לכדי 70%.
ד"ר ליאור נוימן: "מקובל להניח שגבר שהיקף מותניו גבוה מ-102 ס"מ, או אישה (לא הרה) שהיקף מותניה גבוה מ-88 ס"מ, נמצאים בסיכון גבוה לפיתוח סיבוכי מחלת ההשמנה כגון סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם ומחלות לב וכלי דם. בישראל, מדד זה כמעט לא נבדק בפועל על ידי רופאים"
החוקרים מצאו שסף ה-BMI ההולם ביותר לזיהוי השמנה בקרב גברים נשים בקבוצת הגיל של 40 ומעלה, בהתבסס על אחוז השומן בגוף, הוא למעשה 27, עם רמת דיוק של 90% בזיהוי השמנה. באופן מפתיע, רק כמחצית מהמשתתפים שסווגו כשמנים לפי הסף המוצע החדש (27 ומעלה), זוהו כשמנים גם לפי הסף המקובל (30 ומעלה). במילים אחרות, הורדת סף ה-BMI הביאה להכפלת גודל האוכלוסייה המזוהה כשמנה.
הפרופסור לתזונה אנטוניו דה לורנצו מאוניברסיטת רומא, שהיה שותף במחקר, הצהיר בפני קהל הצופים כי "אם נמשיך להשתמש בסטנדרט המקובל של ארגון הבריאות העולמי המשמש כבדיקת סקר להשמנה, נפספס אנשים רבים הנמצאים בסיכון למחלות הקשורות להשמנה, לרבות סוכרת סוג 2, מחלות לב וכלי דם וסרטן. הסדרת הסף החדש של ה-BMI והכנסתו לשימוש קליני יהיו בעלי תועלת רבה לבריאות של מיליוני אנשים".
ובחזרה לאילנה מתחילת הכתבה. לאחר שמדדתי את גובהה (1.69 מטר) ואת משקלה הנוכחי (81 ק"ג), החליט המחשבון כי ה-BMI שלה עומד על 28.3. וכך, לא נותרה לי ברירה אלא לצדד ברופא המשפחה שלה, שאולי חטא בניסוח תשובתו, אך צדק בשורה התחתונה: אכן, לא ניתן לרשום לה את התרופה המיוחלת, כיוון שה-BMI שלה נמוך מ-30 והיא אינה מסווגת כ"שמנה". יחד עם זאת, אם תיושם הרפורמה שמציעים עורכי המחקר הנועזים, וסף ה-BMI להשמנה יצנח מ-30 ל-27, ייתכן בהחלט שאילנה, ויחד עמה עוד נשים רבות כמותה, תזכה ליהנות מטיפול תרופתי מהפכני, שבמקביל לשמירה על דיאטה מאוזנת ופעילות גופנית קבועה, יבטיח לה עתיד בריאותי ורוד יותר.
ד"ר ליאור נוימן הוא מומחה ברפואת המשפחה ורופא סוכרת והשמנה
