ילדים זה שמחה אבל הדרך לשם רצופה לא אחת בקשיים ובמהמורות: במסגרת המסע שלנו להגשמת חלום ההורות, ואחרי שבדקנו מה הסיכוי להיכנס להיריון בכל גיל, ומתי הזמן לפנות ל-IVF, זה הזמן לבחון את תהליך ההפריה עצמו, שלב אחר שלב, בסיועה של פרופ' עינת שלום-פז, מנהלת היחידה להפריה חוץ גופית במרכז הרפואי הלל יפה.
עוד כתבות בסדרה בדרך להורות:
מי אינו יכול לעבור טיפולי פוריות?
נשים מעל גיל 45 (או 53 במקרה של תרומת ביצית), נשים עם בעיות רפואיות שאינן מאפשרות כניסה להיריון כגון אי ספיקת לב קשה או חולות סרטן.
מפגש ראשון ביחידת הפוריות: מה קורה שם?
המפגש הראשון ביחידה כולל פתיחת תיק רפואי. בני הזוג נשאלים על ההיסטוריה הרפואית, היסטוריה מיילדותית ופריון, עוברים הערכה כללית ונבדקים לפי הצורך. האישה תעבור בדיקת אולטרסאונד להערכת האגן, הרחם והשחלות. בהתאם לנתונים, נקבעת תוכנית הטיפול.
6 צפייה בגלריה
מהלך טיפולי הפוריות, מגבירים ביוץ (באמצעות מתן הורמונים) ומכינים את הרחם לקליטת היריון
(צילום: Shutterstock)
ביחידה ניתן הסבר מקיף על הליך ההפריה החוץ גופית, על סיכויי הכניסה להיריון ועל האפשרויות השונות בביצוע ההליך, ביחד עם הסבר מפורט על תופעות לוואי או סיבוכים אפשריים. בסוף השיחה, הרופא מחתים את המטופלים על מסמך המאשר את הבנת התהליך והסכמה לביצועו. לרוב, במעמד הפגישה הראשונה תיקבע פגישת ייעוץ עם עובד סוציאלי או פסיכולוג לפני תחילת הטיפול, לשם ליווי ומתן ייעוץ רגשי, לפי הצורך.
מפגש שני ייערך ביום השני לקבלת הווסת, אז האישה תעבור בדיקת אולטרסאונד וגינלי והערכת רופא. ביום זה ייפתח דף טיפולים הנשמר על ידי הצוות הסיעודי. בהתאם להוראת הרופא, יילקחו גם בדיקות דם (לרוב E2 ופרוגסטרון, המעידים על התקדמות תהליך הביוץ). לאחר קבלת התוצאות האלו, יינתנו הוראות לביצוע הזרקה והגעה להמשך מעקב, עד ליום הביוץ.
האם תמיד מתחילים עם זריקות?
במהלך טיפולי הפוריות, מגבירים ביוץ (באמצעות מתן הורמונים) ומכינים את הרחם לקליטת היריון. כדי שניתן יהיה לתזמן הזרעה או לתת המלצה על מועד קיום יחסי מין, אפשר להחליט על מתן זריקה להשראת הביוץ.
ההחלטה על ביצוע הזרעה תוך רחמית, מתקבלת לאחר שנלקחו בחשבון איכות הזרע ומספר הטיפולים שבוצעו עד כה. התוכנית הטיפולית, גם בתהליך הזרעה, נקבעת בהתאם להוראת הרופא המטפל. לא בכל תהליך הזרעה ייעשה שימוש במתן זריקות הורמונים למעט, אולי, זריקה לתזמון הביוץ.
אילו זריקות ניתנות?
הטיפול ההורמונלי כולל שילוב של מתן הורמונים המכונים גונדוטרופינים. תפקידם של הורמונים אלו הוא לגרות את השחלה לגדל זקיקים, שבתוכם נמצאות הביציות. במקביל, ניתנים חומרים מעכבי ביוץ (GnRH agonist/antagonist) למניעת ביוץ מוקדם. מעכבי ביוץ אלה ניתנים בתחילת המחזור (Decapeptyl או דומה לו) או תוך כדי הגירוי ההורמונלי (Cetrotide או Orgalutrane).
מעקב אחר התקדמות הגירוי ההורמונלי נעשה על ידי בדיקת אולטרסאונד נרתיקי למדידת קוטר הזקיקים ובדיקת דם לרמת הורמון האסטרדיול המופרש מהם. כ-36 שעות לפני שאיבת הביציות, מזריקים הורמון הגורם להבשלת הביציות בזקיקים ומאפשר את שאיבתן מחוץ לזקיק.
סוגי הזריקות והשילוב ביניהן, לרבות אופי הטיפול (פרוטוקול רפואי) נקבעים פרטנית לכל אישה על ידי הרופא המטפל. לצורך קביעת הפרוטוקול המתאים, תמיד יילקחו בחשבון: גיל האישה, משקלה, הפרופיל ההורמונלי שלה, תגובה קודמת לפרוטוקול השראת ביוץ ואיכות הזרע.
איך נראה פרוטוקול טיפולי לדוגמא?
ישנן שתי קבוצות של טיפולים נפוצים - טיפולים קצרים וטיפולים ארוכים.
- פרוטוקול טיפול קצר באנטגוניסט: מתחיל ביום השני או השלישי למחזור עם זריקה יומית של תרופה לגירוי השחלות. לאחר חמישה או שישה ימים מוסיפים את האנטגוניסט לGnRH-שמטרתו למנוע ביוץ מוקדם העלול לפגוע בהצלחת הטיפול. ממשיכים בטיפול המשולב עד להשגת זקיקים "בשלים", בדרך כלל בקוטר של מעל 17 מ"מ. בשלב זה ניתנת זריקה של Ovitrelle שמטרתה לעזור בהתפתחות והבשלה הביציות בזקיקי השחלה ולגרום לייצור ולהפרשת הורמון הפרוגסטרון לדם.
- פרוטוקול טיפול ארוך באגוניסט: מתחיל שבוע לאחר הביוץ במתן אגוניסט לGnRH-. תפקידו של האגוניסט, כמו האנטגוניסט, למנוע ביוץ מוקדם, אלא שלהבדיל מהאנטגוניסט, יש צורך במתן האגוניסט למשך כשבועיים לפני השגת היעד (דיכוי בלוטת יותרת המוח ומניעת האפשרות לביוץ מוקדם). עם השגת הדיכוי, המזוהה באמצעות בדיקת אולטרסאונד זקיקים ובדיקת דם להורמונים, מתחילים בגירוי השחלות, בדומה למתואר בפרוטקול הקצר.
מהי הבשלת ביצית חוץ גופית בתנאי מעבדה?
מדובר בטכנולוגיה שפותחה בתחילת שנות האלפיים, ומיועדת לנשים עם ריבוי זקיקים בשחלה. טיפול בנשים אלה מאתגר כיוון שהן נתונות לסיכון של גירוי יתר שחלתי. בשיטה זו, האישה מקבלת טיפול הורמונלי מינימלי ויתרונה בכך ששואבים את הביציות מהשחלה כשהזקיקים קטנים ורמות ההורמונים המופרשים עדיין נמוכים. הביציות יעברו הבשלה במעבדה, יופרו ויוחזרו לרחם לאחר מכן.
מהו מחזור טיפול טבעי?
טיפול זה מתאים לנשים עם תגובה שחלתית נמוכה, ולנשים שביצעו מספר רב של טיפולי הפריה ללא הצלחה כלל, ושאינן מגיבות לטיפול ההורמונלי המקובל. שיטה זו מעודדת מעקב אחר זקיק בודד המתפתח באופן טבעי אצל האישה במהלך המחזור החודשי שלה, ללא התערבות הורמונלית כלשהי, ותזמון שאיבה של זקיק אחד על מנת לקבל ביצית אחת. בהמשך מתבצע תהליך הפריה חוץ גופית של שאיבה והחזרה.
כיצד מתבצעות הזריקות?
ברגע שניתנת הוראת ההזרקה, האישה מופנית לאחות לקבלת הסבר מפורט על אופן ההזרקה. נשים שמסיבות שונות מעדיפות שלא להזריק בעצמן – יכולות להסתייע באחות היחידה או לפנות לאחות בקהילה לביצוע הזריקות.
מרבית הזריקות הן תת עוריות וניתנות דרך הבטן. אופי הביצוע משתנה בין הזריקות השונות. ישנם מזרקים הבנויים בצורה של עט ומכילים חומר מוכן להזרקה עם מינון הניתן לכוונון. ישנן גם ערכות הזרקה, שלהן מצורפים מזרק ובקבוקון עם תרופה, בצירוף הוראה של הרופא למינונים משתנים. לכל סוג מצורף דף הסבר, אותו ניתן לקבל אצל אחות היחידה וכן קיימים סרטוני יוטיוב מפורטים, בהתאם לתרופה שנרשמה.
האם מותר לקיים יחסי מין במהלך טיפולי פוריות?
בהחלט, מותר לקיים יחסי מין לאורך כל מחזור הטיפול, גם כאשר מבוצעת הזרעה או הפריה חוץ גופית בה הגבר מתבקש לתת זרע. המקרה היחיד שבו נדרשת הימנעות מקיום יחסים הוא רק לפני הבדיקה הראשונית להערכת איכות הזרע – שלושה-ארבעה ימים לפני מתן דגימת זרע. חשוב לציין שגם הימנעות ממושכת מדי, מעל חמישה ימים, אינה מומלצת כיוון שאז אחוז התאים הלא-תקינים בדגימה עולה.
האם יש תרופות שאסור לקחת במהלך טיפולי פוריות או הזרעות?
במהלך הטיפולים עצמם ועד להשגת ההיריון לא קיימת מגבלה של נטילת תרופות שגרתיות. חשוב לברר התאמת כל תרופה הנלקחת והשפעתה על התפתחות מומים בעוברים או פגיעה באיכות הביציות או הזרע. כמו כן, תרופות שיש להן השפעה על התהליך או שהן סותרות אותו - אסורות כמובן. מרגע שהושג היריון, המגבלות על תרופות משמעותיות יותר. בכל מקרה יש להיוועץ עם הרופא המטפל על לקיחה או הפסקה של כל תרופה.
האם לאישה בטיפולי פוריות יש מגבלות כלשהן?
כעיקרון, אין מגבלה על פעילות ספורטיבית מכל סוג שהוא, למעט בתהליך של הפריה חוץ גופית, ביום השאיבה ובימים העוקבים אחריו, וכן בימים שלאחר החזרת העוברים.
כל כמה זמן מבצעים בדיקות הורמונליות?
במהלך הטיפול מתבצעות בדיקות הורמונליות בכל מספר ימים, תלוי בתוכנית הטיפול, בתגובה לטיפול ובהוראות הרופא המטפל בין בדיקה לבדיקה.
מתי מבצעים בדיקת היריון במהלך טיפולי פוריות?
כ-10 ימים עד 12 יום מהחזרת העוברים או מההזרעה לרחם.
כמה זמן נמשך מחזור טיפול?
מחזור טיפול נמשך מקבלת הווסת ועד בדיקת ההיריון. השבועיים הראשונים במחזור הטיפול מיועדים לגידול זקיקים והפקת ביציות ובשבועיים שלאחר ההזרעה או החזרת העוברים, מתרחש תהליך ההשרשה ברחם. אורך מחזור טיפול בהפריה חוץ גופית משתנה מאישה לאישה בהתאם לפרוטוקול הטיפול ולתגובה של המטופלת.
6 צפייה בגלריה
בישראל אין הגבלה על מספר מחזורי טיפול עד לשלב שבו לבני הזוג יש שני ילדים. פרופ' עינת פז-שלום
כמה מחזורי טיפול של הפריה חוץ גופית ניתן לערוך?
אין הגבלה חד משמעית וגורפת לגבי מספר טיפולי הפריה חוץ גופית לשם השגת היריון ועד ללידה. יחד עם זאת, ישנן מספר הגבלות על הטיפולים:
- הטיפול ניתן לנשים בגיל הפוריות ועד 45 (במקרה של תרומת ביצית – עד גיל 53).
- מגיל 39 ניתן לבצע טיפולי IVF כאפשרות ראשונה לטיפולי פוריות.
- נשים שמלאו להן 42 שנה לא יבצעו יותר משלושה מחזורי טיפול עוקבים שבהם לא הגיעו לשלב החזרת עוברים (לא כולל החזרת עוברים מוקפאים מטיפולים קודמים).
- על פי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות, בכל גיל, לאחר ארבעה מחזורי טיפול ללא החזרת עוברים או לאחר שמונה מחזורי טיפול ללא השגת היריון, ייערך דיון של הצוות המטפל לגבי המשך הטיפול. הגבלה זו אינה מחייבת הפסקת מחזורי טיפול בעתיד.
בכל מקרה, התחלת טיפול והפסקתו נעשות בכפוף להוראות הרופא. ישנן נשים שיידרשו להפסקה ארוכה יותר בין מחזורי הטיפול מסיבות רפואיות.
כמה פעמים אישה יכולה לעבור הפריית מבחנה?
בישראל אין הגבלה על מספר מחזורי טיפול עד לשלב שבו לבני הזוג יש שני ילדים. מעבר לשני ילדים, ניתן לקבל אישור לביצוע טיפול דרך ביטוחים משלימים ופרטיים עם השתתפות עצמית.
בהפריה חוץ גופית: מתי מחזירים את העובר לרחם?
העובר מוחזר לרחם בין יומיים ועד חמישה ימים מיום שאיבת הביציות ולאחר ביצוע ההפריה בתנאי המעבדה. על מספר העוברים המוחזרים יחליט הרופא ביחד עם בני הזוג, בהתאם לגיל האישה, מספר מחזורי הטיפול שעברה ואיכות העוברים, ובהתבסס על נייר העמדה של האגודה הישראלית לפוריות. מטרת ההקפדה על מספר העוברים המוחזרים היא להימנע ככל הניתן מהריונות מרובי עוברים העלולים לסכן את ההיריון ואת האישה.
איך מתבצעת שאיבת ביציות?
שאיבת ביציות היא תהליך של איסוף הביציות מהזקיקים שהתפתחו בשחלות. בפעולה זו מבצעים דיקור של הזקיקים שבשתי השחלות בגישה נרתיקית ובהנחיית אולטרסאונד. הפעולה נעשית תחת הרדמה כללית קלה וקצרה, ללא הרדמה או בהרדמה מקומית. בכל מקרה, פעולה זו מחויבת באשפוז (יומי).
פעולת השאיבה מתבצעת בחדר ניתוח הנמצא ביחידה לאשפוז יום. הנחיות לקראת השאיבה ינתנו כיומיים לפני הפעולה. במהלך הפעולה תתבצע שיחה מקדימה עם רופא מרדים והאישה תחובר לעירוי נוזלים ותחתום על הסכמה לביצוע הפעולה.
שאיבת הזקיקים שבהם נמצאות הביציות מתבצעת בהנחיית מתמר אולטרסאונד וגינלי. מחט המוצמדת למתמר דוקרת דרך הנרתיק את הזקיק בשחלה ושואבת את הנוזל שבתוכו, המכיל את הביצית, אל תוך מבחנה מיוחדת. המבחנה מועברת אל המעבדה הנמצאת בסמוך לחדר הניתוח. לאחר שאיבת הביציות האישה שוהה בחדר התאוששות ובהמשך במחלקת נשים למשך מספר שעות (בהתאם למצבה) ומשתחררת לביתה.
6 צפייה בגלריה
הביציות מופרות על ידי הזרע ומודגרות להמשך גידול והתפתחות בתוך אינקובטור
(צילום: shutterstock)
במעבדה, מבודדים את הביציות מתוך הנוזל הזקיקי והן מועברות לצלוחיות המכילות נוזל תרבית רקמה. בהמשך, הביציות מופרות על ידי זרע בן הזוג (הפריה רגילה או מיקרומניפולציה, בהתאם לאיכות הזרע), ומודגרות להמשך גידול והתפתחות בתוך אינקובטור מיוחד שבו שוררים תנאי סביבה דומים לאלה שבגוף.
ההנחיות ליום שאיבת הביציות
- על האישה להיות בצום מלא של שמונה שעות (להימנע מאכילה, שתייה, עישון ולעיסת גומי לעיסה), ולהגיע ללא תכשיטים, איפור ולק.
- יש לוודא שמועד הזרקת התרופות לגרימת ביוץ (אוביטרל, פרגניל או במקרים מסוימים דקפפטיל) מתבצע בהקפדה על לוחות זמנים, כ-36 שעות לפני מועד השאיבה המיועד.
- ביום שאיבת הביציות הגבר מתבקש למסור דגימת זרע לתוך כלי סטרילי. אם ידוע לבעל על קושי במתן הדגימה בבית החולים, הוא יביא את הדגימה מביתו על פי הנחיות מראש ובתיאום עם רופא או אחות היחידה.
הנחיות לאחר שאיבת הביציות
- מומלצת מנוחה מלאה ושתייה מרובה. לפחות שני ליטרים של נוזלים (עדיף מים).
- לנשים העוברות שאיבה בהרדמה כללית, אסורה נהיגה ביום הטיפול.
- אם מופיעים כאבי בטן עזים, חולשה ניכרת או חום – יש לפנות מיד למיון נשים.
- למחרת יום השאיבה, יש להתחיל ליטול את התרופות על פי הנחיות רופא היחידה, כפי שהן מפורטות במכתב השחרור.
- יום לאחר השאיבה יש לקבל מהיחידה פרטים על מספר ההפריות ומועד ההחזרה.
כיצד מתבצעת החזרת העוברים?
הביציות המופרות מוחזרות לרחם האישה אחרי יומיים עד חמישה ימים ימים שאיבת הביציות. כדי שההחזרה תהיה מדויקת לחלל הרחם, תהליך ההחזרה נעשה בהנחיית אולטרסאונד של דופן הבטן. לפני ההחזרה מתבקשת האישה לשתות שלוש עד ארבע כוסות מים ולהמתין עד לתחושה של שלפוחית שתן מלאה, דבר שיאפשר תמונה ברורה יותר של חלל הרחם.
לאחר החזרת העוברים, יש להמשיך בטיפול ההורמונלי התומך (הכולל גם תכשירי פרוגסטרון עם או בלי אסטרוגן) שמטרתם לתמוך בהשרשת העוברים ברחם. אם לאחר ההחזרה מופיעים כאבי בטן חזקים, דמם לידני, חום, תפיחות הבטן או קושי בנשימה, יש לפנות למיון נשים או להיוועץ עם רופא היחידה.
מה קורה אחרי החזרת העוברים?
כ-12-10 יום לאחר ההחזרה תזומן האישה לבדיקת דם להיריון. במידה שהושג היריון, יהיה עליה להמשיך בטיפול ההורמונלי התומך. היא תוזמן לבדיקת דם חוזרת ובהמשך לאולטרסאונד, על מנת לוודא התפתחות היריון תקינה. מעקב ההיריון ביחידה מסתיים בשבוע השמיני, ולאחר שבוע זה מופנית האישה להמשך מעקב היריון.
מהם תופעות הלוואי והסיבוכים בהפריה חוץ גופית?
הופעת רגישות לתכשירים ההורמונליים: נדירה, אך בכל מקרה של תופעה חריגה יש לדווח מוקדם ככל האפשר לרופא המטפל.
תסמונת גירוי-יתר שחלתי: סיבוך של טיפולי השראת ביוץ, המתאפיין בהגדלה ניכרת של השחלות והתפתחות ציסטות שחלתיות, ומעבר נוזלים והצטברותם בחלל הבטן ובריאות. מצב זה יביא לתחושה של נפיחות בבטן, ולעיתים אי נוחות בבטן תחתונה. מצב זה נדיר בנשים עם רזרבה שחלתית נמוכה, נשים מבוגרות או נשים שעוברות טיפולי פריון במינונים הורמונליים נמוכים.
התופעות חולפות, בדרך כלל, תוך מנוחה ושתייה מרובה. לגירוי יתר שחלתי ישנם שלושה מצבים – קל, בינוני וקשה.
- גירוי יתר קל - יופיע בשכיחות של בין 10 ל-25 אחוז למחזור טיפול.
- גירוי יתר בינוני - יופיע בשכיחות של 2-3 אחוזים למחזור טיפול.
- גירוי יתר קשה - יופיע בשכיחות של 0.1 עד 1 אחוז למחזור טיפול.
- גירוי יתר בינוני וקשה - נדיר יותר ויכלול תופעות נוספות כגון בחילות, שלשולים והקאות, וכן הצטברות נוזל בחלל הבטן, בית החזה והלב שתצריך לעיתים דיקורי בטן חוזרים לשם ניקוז. במקרים הקשים יכולה להיווצר יציאת נוזלים לחללים שונים בבטן, יצירת תסחיפים וסיבוכים נדירים כגון אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות ואחרים. אי טיפול במצב כזה עלול להביא לתוצאות קשות ביותר ואף למוות. שכיחות של גירוי יתר שחלתי קשה עלולה להביא להפסקת הטיפול.
הטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי הינו טיפול שמרני ומטרתו למנוע את הסיבוכים הקשים של התסמונת ולקצר את משכה. לשם כך נדרש מעקב צמוד, לרוב על בסיס אמבולטורי. הטיפול כולל מנוחה, שתייה מרובה, משככי כאבים ומעקב אחר סימנים היכולים להעיד על החמרה או הידרדרות.
במקרה כזה גם רצוי להימנע מקיום יחסי מין (העלולים להעלות את הסיכון לתסביב או לקרע של השחלות). תסמונת קלה עד בינונית לרוב תחלוף מעצמה, במקרה של החמרה לדרגה קשה או מסכנת חיים, יש מקום להמשך טיפול במסגרת אשפוז.
החשיבות בבחירת טיפול נכון היא מניעה של תסמונת גירוי היתר. בחירת פרוטוקול טיפול מתאים ומינון הורמונלי נכון לכל אישה, החלטה באיזה הורמון להשרות ביוץ ומתי נכון לבטל או לדחות את החזרת העוברים.
ריבוי עוברים: שיעור ריבוי העוברים בטיפולים הורמונליים עומד על כ-20% ותלוי בסוג הטיפול. כדי להימנע מריבוי עוברים קיימות המלצות למספר העוברים המקסימלי להחזרה ולא ניתן להחזיר מעבר למספר המומלץ. לפני כל החזרה תתנהל שיחה בנידון עם הרופא המטפל. במקרים שסבהם הושג היריון עם ריבוי עוברים (שלושה ומעלה) יומלץ על דילול עוברים, זאת בשל הסיכונים הכרוכים בהריון מרובה עוברים - בעיקר לידה מוקדמת ופגות קיצונית.
הפלות והריונות חוץ-רחמיים: בהריונות המושגים לאחר השראת ביוץ ישנה עלייה מסוימת בשכיחות הפלות והריונות חוץ-רחמיים.
תסביב, קרע או דימום מהשחלה: מדובר בסיבוכים נדירים יחסית אך כאלו שיתכן ותידרש עבורם התערבות כירורגית. לעיתים נדירות, יש צורך בכריתת השחלות.
סרטן השחלות: עד כה לא הוכח קשר סיבתי בין השראת ביוץ לבין סרטן השחלות. ידוע כי היריון הוא מגן טוב מפני התפתחות גידולי שחלה ממאירים בעוד מצבי אי-פוריות למיניהם יכולים להיות גורם אפשרי להתפתחות ממאירויות שונות.
לידת תינוק בעל מום: בטיפולים הורמונליים תיתכן לידה של מצב בריאותי או קוגניטיבי בלתי תקין. שיעור סיבוכים אלו, בדרך כלל, אינו עולה על תדירות הופעתם בהיריון טבעי והינו בעל הקשרים גנטיים.
ייעוץ רפואי : פרופ' עינת שלום-פז, מנהלת היחידה להפריה חוץ גופית, המרכז הרפואי הלל יפה
