צ'רלס מלך אנגליה אובחן עם סרטן לאחר שטופל עקב ערמונית מוגדלת. עם זאת, בארמון בקינגהאם אומרים כי הוא אינו סובל מסרטן הערמונית. ההודעה פורסמה שבועות ספורים לאחר ששר ההגנה של ארה"ב, לויד אוסטין, אושפז עקב סיבוכים בשל כריתת הערמונית שעבר. שני המקרים הוכיחו עד כמה הגילוי המוקדם קריטי.
חשוב לבצע בדיקות סקר תקופתיות מגיל 50 ומעלה. בגברים עם גורמי סיכון לסרטן הערמונית, יש להתחיל את בדיקת הסקר בגיל צעיר יותר, כבר מגיל 40. בכתבה הבאה נסקור את אפשרויות הטיפול המקובלות לסרטן הערמונית.
בתקופות מורכבות כמו במלחמה ובתקופת מגפת הקורונה, קיימת נטייה לדחות בירורים רפואיים למועד מאוחר יותר. נטייה זו מובנת, אך עלולה להיות מסוכנת בשל גילוי מחלות בשלבים מאוחרים. יש מחקרים המראים כי העיכוב בהגעה לבירור בתקופת הקורונה הוביל לעלייה בשלב המחלה בעת הגילוי במקרים של סרטן הערמונית וסרטן שלפוחית השתן. עיכוב זה עלול להוביל בהמשך לפגיעה בטיפול במחלה.
מבדיקת סקר ועד לבדיקה גנטית
לפי נתוני משרד הבריאות, סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בגברים בישראל ושיא התחלואה הוא בגילאים 74-70, אך הוא עשוי להופיע גם בגיל צעיר יותר. גורמי סיכון מבוססים לסרטן הערמונית כוללים גיל מבוגר, רקע משפחתי של סרטן הערמונית ומוצא אפרו-אמריקני. בגברים עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שסבל מסרטן הערמונית יש סיכוי כפול לחלות בסרטן הערמונית לעומת גברים ללא רקע משפחתי. סיכוי זה גבוה יותר כאשר יש מספר בני משפחה עם סרטן הערמונית.
בנוסף, יש כמה תסמונות גנטיות מורשות – וביניהן פגם בגן ה-BRCA (המוכר יותר כגן שקשור לסרטן שד ושחלה בנשים) המעלות את הסיכון להופעת סרטן ערמונית. ניתן לזהותו תסמונות אלה בבדיקה גנטית שתבוצע כאשר יש ריבוי מקרי סרטן במשפחה או גילוי של המחלה בגיל צעיר.
בדיקת סקר לסרטן הערמונית, שמטרתה לזהות את המחלה טרם הופעת סימנים ובשלב מוקדם הניתן לריפוי, מומלצת על ידי איגודים אורולוגיים בין-לאומיים לגברים בין הגילאים 50-45 ועד 75-70. בדיקת הסקר כוללת בדיקת PSA שהיא בדיקת דם שניתן לבצע בקופת החולים, ובדיקה רקטלית בה בוחנים את הערמונית דרך פי הטבעת. את בדיקת הסקר יש לבצע פעם בשנה.
במרבית המטופלים, כאשר יש עליית PSA או ממצאים חשודים בבדיקה הרקטלית יש להמשיך את הבירור עם בדיקת MRI של הערמונית. בדיקת ה-MRI יכולה להצביע על נוכחות של נגעים החשודים לממאירות ולהצביע על מיקומם בערמונית. ניתן גם לבצע בדיקות דם נוספות ל-PSA אשר מסייעות בזיהוי מטופלים עם סיכוי מוגבר לסרטן ערמונית משמעותי. הבדיקות הקיימות בארץ למטרה זו הן בדיקות ה-isoPSA ובדיקת 4K Score. בדיקות אלה חשובות בעיקר כאשר ה-MRI תקין על מנת לנסות ולזהות את אותם מקרים בהם יש ממאירות שאינה באה לידי ביטוי ב-MRI.
פרופ' רועי מנוצילום: באדיבות המצולםכאשר בבדיקת MRI או בבדיקות הדם הנוספות עולה חשד לסרטן הערמונית יש צורך להתקדם לביצוע ביופסיה של הערמונית. דרגת הממצאים ב-MRI וערך ה-PSA עשויים אף לרמוז על הסבירות למציאת ממאירות ולסייע בהחלטה על דחיפות ביצוע הביופסיה. כאשר יש אזורים חשודים לממאירות ב-MRI – חשוב לבצע ביופסיה של הערמונית בשיטת הפיוז'ן (איחוי) בגישה טרנספריניאלית אשר משלבת בין תמונת ה-MRI לבין בדיקת האולטרסאונד המבוצעת בזמן הביופסיה.
בצורה זו ניתן לבצע דגימה מכוונת של האזורים החשודים בערמונית. בנוסף לדגימה המכוונת, נהוג ליטול דגימות גם מיתר הערמונית. מחקרים עדכניים הראו שהשילוב של דגימה מכוונת ושיטתית מכל חלקי הערמונית מעלה את אחוז הגילוי של סרטן הערמונית.
הטיפול בסרטן הערמונית
כאשר מאבחנים סרטן ערמונית בביופסיה, ניתן להשתמש במאפייני הגידול, בערך ה-PSA ובממצאים בבדיקה הרקטלית על מנת לדרג את הסיכון של סרטן הערמונית. מבדילים בצורה זו בין סרטן ערמונית בסיכון נמוך, בינוני וגבוה. לקבוצת הסיכון השפעה על הבירור והטיפול המקובלים.
חולים בסיכון נמוך יכולים לחיות במשך שנים עם מחלתם ללא התפשטות של הגידול מחוץ לערמונית. לעומתם, חולים בסיכון בינוני וגבוה עשויים לסבול מתופעות הקשורות להתקדמות המחלה במידה ולא יטופלו. במטופלים עם סרטן ערמונית בסיכון בינוני וגבוה יש צורך בהשלמת הבירור עם בדיקת PET-CT עם החומר PSMA על מנת לבחון אם מחלתם ממוקמת בערמונית בלבד או שהתפשטה מחוץ לערמונית.
פרופ' מנו: "בדיקת הסקר כוללת בדיקת PSA שהיא בדיקת דם שניתן לבצע בקופת החולים, ובדיקה רקטלית בה בוחנים את הערמונית דרך פי הטבעת. את בדיקת הסקר יש לבצע פעם בשנה"
בנוסף לבדיקת ה PET-CT ניתן במקרים מסוימים לבצע בדיקה גנטית של רקמת הגידול שנמצאה בביופסיה במטרה לאפיין בצורה טובה יותר את דרגת האגרסיביות של הגידול על סמך הביטוי הגנטי שלו, מידע שעשוי לסייע בהחלטה הטיפולית. בדיקות הקיימות בארץ למטרה זו כוללות את בדיקת ה Decipher, Oncotype ו Prolaris.
הטיפולים הקיימים כיום לסרטן הערמונית הם מעקב פעיל, ניתוח כריתת ערמונית, קרינה לערמונית וטיפולים פוקליים לערמונית.
- מעקב פעיל הוא אפשרות הטיפול המועדפת בחולים בסיכון נמוך. המעקב מבוצע באמצעות בדיקת PSA, בדיקה רקטלית, בדיקת MRI וכן ביופסיות חוזרות המבוצעות בתדירות משתנה. בגישה זו אנו נמנעים מתופעות הלוואי של הטיפולים עד שהמחלה מתקדמת ואז נטפל בחולה על מנת לרפא אותו.
- ניתוח כריתת ערמונית – טיפול מקובל לסרטן ערמונית בסיכון בינוני-גבוה. מבוצע כיום ברוב המקרים עם מערכת ניתוח רובוטית – DaVinci. תופעות הלוואי של הטיפול כוללת פגיעה בתפקוד המיני, ובאחוז נמוך מהמטופלים פגיעה ארוכת טווח בשליטה בשתן. היתרונות של הניתוח כוללים הימנעות מטיפול הורמונלי (אשר לעיתים ניתן יחד עם טיפול קרינתי והוא בעל תופעות לוואי משמעותיות) והאפשרות להשתמש בטיפול קרינתי במידה והמחלה חוזרת לאחר הניתוח.
- קרינה לערמונית – טיפול מקובל לסרטן ערמונית בסיכון בינוני-גבוה. יכול להינתן בצורה של קרינה חיצונית או פנימית ועשוי להינתן בשילוב עם טיפול הורמונלי אשר משפר את יעילות הטיפול אך כרוך בתופעות לוואי נוספות.
- טיפול מקומי (פוקלי) לערמונית – טיפול שעשוי להתאים לחלק מהמטופלים עם סרטן בסיכון בינוני שבו מטפלים אך ורק במוקד של המחלה כפי שנצפה בבדיקת ה-MRI. ניתן לטפל במוקד זה באמצעות צורות אנרגיה שונות כולל קירור או שימוש בגלי אולטרסאונד. בשל הטיפול הממוקד ניתן להפחית תופעות לוואי, אך משום שטיפול זה יחסית חדש, אין כיום מידע מלא לגבי התוצאות ארוכות הטווח של הטיפול.
לאחר אבחון המחלה יש צורך במפגש עם אורולוג על מנת להחליט על הטיפול המתאים ביותר לאור רצונו של המטופל, נתוני המחלה, ונתוני המטופל.
בירור הופעה של דם בשתן
הופעת דם בשתן, או בשמו המקצועי "המטוריה", הוא מצב הדורש בירור אורולוגי דחוף. ישנם מספר סיבות להופעת דם בשתן כולל דימום מערמונית מוגדלת, זיהום בדרכי השתן ואבנים בדרכי השתן, אך גידולים ממאירים של דרכי השתן הם סיבה חשובה ומרכזית להופעת דם בשתן אותם חובה לשלול.
כאשר הדימום משמעותי וכולל יציאה של קרישי דם והפרעה במתן השתן עד כדי עצירה מוחלטת של מתן השתן יש להגיע לבדיקה דחופה אצל רופא/ה או למיון. הבירור לדימום בשתן צריך להתבצע גם במקרים בהם הדימום היה זמני וחלף ללא כל התערבות.
הבירור לדימום בשתן כולל בדיקת CT עם חומר ניגוד, בדיקת שתן לנוכחות תאים ממאירים ובדיקת ציסטוסקופיה – בדיקה בה מוחדר לדרכי השתן "ציסטוסקופ" –צינור דק עם מצלמה שמטרתו זיהוי גידולים בשלפוחית השתן.
בירור זה יאפשר זיהוי המקור לדימום בשתן ויאפשר מתן טיפול מתאים לפי הממצאים. במידה ואכן הגורם לדימום הוא גידול סרטני של דרכי השתן, העיכוב באבחנה ובטיפול משמעותיים ועשויים לפגוע ביכולת להעניק טיפול מיטבי תוך שימור שלפוחית השתן.
מה עושים אם גילינו שיש ערמונית מוגדלת?
במקרים של תסמינים קלים ניתן בהחלט לחיות עם הערמונית המוגדלת יחד עם מעקב שוטף של בדיקות דם, שתן, אולטראסאונד ועוד, לצד שינויים באורח החיים כמו הפחתה בשתיית מים והימנעות מקפאין. בהפרעות משמעותיות יותר בדרך כלל מומלץ טיפול תרופתי קבוע. במקרים מסוימים, בהתייעצות עם האורולוג המטפל, כדאי לבצע טיפול ניתוחי לערמונית המוגדלת. יש כמה דרכים לבצע את הניתוח והוא לרוב בטוח ואין נטייה לסיבוכים, אך לשם כך חשוב מאוד לבצע את הבדיקות התקופתיות והשגרתיות על מנת שנוכל לגלות את הממצאים הרפואיים בזמן ובתחילתם עד כמה שניתן.
פרופ' רועי מנו, מומחה בכירורגיה אורולוגית, יועץ בכיר במרכז לבריאות הגבר במרכז רפואי רמת אביב ומנהל השירות לאורולוגיה אונקולוגית בבית החולים איכילוב
