לקראת הדיונים על סל התרופות, מתברר שעשרות תרופות לסרטן - חלקן מצילות או מאריכות חיים - מחכות שנים בתור וצפויות שוב להישאר מחוץ להישג ידם של החולים הקשים ביותר. פרופ' עידו וולף, מבכירי האונקולוגים בישראל, מספר בגילוי לב על שיחות כואבות עם מטופלים שנשלחים לרכוש תרופות בעשרות אלפי שקלים בחודש. "אני אומר לחולה 'יש תרופה מצוינת בשבילך, אבל היא לא בסל', והחולה מחוויר ואין לי מה לומר. זה קורה על בסיס יומי בכל מרפאה שלי. זה היום-יום שלנו באונקולוגיה עכשיו. בשבוע שעבר ישבו איתי שתי סטודנטיות וראו איך שלחתי 23 חולים לקנות תרופות במחירים נוראיים. הן פשוט לא האמינו".
בשבועות הקרובים יחלו הדיונים על התוספת השנתית החדשה לסל התרופות – כל התרופות והטכנולוגיות החדשות שייכנסו לסל הבריאות ויינתנו למאות אלפי חולים במימון המדינה. ועדה אחת, חשובה מאין כמותה, של האיגוד האונקולוגי, יושבת כבר ימים על המדוכה, בניסיון לגבש את המלצותיה המקצועיות לתרופות ולטכנולוגיות שייכנסו לסל בתחום הסרטן.
אבל כבר עכשיו טוען פרופ' עידו וולף, שעומד בראש המועצה הלאומית למניעה, אבחון וטיפול במחלות ממאירות, כי מדובר במשימה בלתי אפשרית. "אני כועס מאוד", אומר פרופ' וולף. "אנחנו יושבים שעות בניסיון לדרג את סל התרופות האונקולוגיות. יש השנה עשרות תרופות בהתוויות מעולות, אבל העלות של כולן היא יותר מסל הבריאות כולו. מתוך תוספת של 550 מיליון שתינתן השנה לסל, סביר שנקבל 140 מיליון שקל לתרופות מתחום האונקולוגיה. סכום כזה יספיק אולי ל-12, 14, 16 מתוך 60 התרופות החדשות שעומדות לפנינו. אם ייכנסו 20 זה יהיה נס, כשהמינימום שחייב להיכנס הוא ה-40-30 התרופות הראשונות. אני כבר יודע איזו מהן לא תיכנס לרשימה, ואיזו תישאר בעדיפות נמוכה. ואני גם יודע, לצערי, כמה חולים אצטרך לשלוח לקנות מכיסם תרופות ב-30 אלף שקל בחודש".
אבחון סרטן הריאה בבית החולים רמב"ם
(צילום: רמב"ם)
התקציב הנמוך של הסל, אומר פרופ' וולף, שמנהל את המערך האונקולוגי בבית החולים איכילוב ומכהן כראש בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב, הוא הסיבה לכך שתרופות רבות וטובות נגד סרטן כבר נותרו בשנים האחרונות מחוץ לסל. כלומר, חולים שזקוקים להן נואשות לא יוכלו לקבל אותן בשל עלותן הגבוהה, אלא אם יש להם ביטוח פרטי. בין השאר, מדובר בתרופות אימונותרפיות לסרטן ריאה מסוג תאים קטנים, בטיפול אימוני לסרטן קיבה, בטיפול לסרטן המעי הגס, בטיפול נגד סרטן נדיר במערכת העיכול בשם גיסט ובטיפולים נגד סרטן השד וסרטן הערמונית. מחירן של תרופות כאלה עלול להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש.
"כל התרופות האלה הן שאריות משנים קודמות, שלא נכנסו לסל", אומר פרופ' וולף. "חלקן לא נכנסות אליו כבר ארבע שנים. כאשר הסל מצומצם מאוד, צוברים פערים, והפער הזה רק הולך וגדל. השנה אכניס בקושי את התרופות החדשות ביותר. את אלה משנה שעברה כבר לא אצליח להכניס. הפער הולך וגדל, והרשימה הולכת ומתארכת".
"חלק מהתרופות מצילות חיים ממש"
מדובר בתרופות משמעותיות, אומר פרופ' וולף, שיש להן ערך של ממש בהארכת חיים ולעיתים בריפוי. "כבר מזמן אנחנו לא מדברים על תרופות שמוסיפות חודשיים-שלושה. חלקן מצילות חיים ממש, ואחרות מאריכות חיים באופן משמעותי. אתן דוגמה, יש תרופה שלא נכנסת לסל כבר כמה שנים למחלה קשה בשם גיסט, שבשלב מתקדם החולים מתים ממנה כי אין להם יותר שום טיפול. למעשה, אנחנו אומרים להם 'לכו הביתה למות'. התרופה הזו מאריכה את החיים שלהם מינימום בעוד שנה-שנתיים. והיא לא בסל. תרופה נהדרת, עם מעט תופעות לוואי. הכול טוב. אבל היא לא שם.
4 צפייה בגלריה
"הפער הולך וגדל, והרשימה הולכת ומתארכת". איזו תיכנס לסל התרופות?
(צילום: shutterstock)
"אפשר להגיד 'ישראל במצוקה, להאריך חיים בחצי שנה או בשנה זה לא חשוב'. בואו תגידו את זה לחולי הסרטן בפנים: חצי שנת חיים שלכם לא חשובה. לא חשוב אם תצליחי להכניס את הילד שלך לכיתה א'. תמותי קודם. זו המשמעות של הבחירות שלנו. כשמדברים על הארכת חיים בחצי שנה בזכות תרופה מסוימת, זה הממוצע. חלק מהחולים חיים משמעותית יותר. לאנשים האלה אנחנו אומרים 'מצטערים, אין'".
הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"נים) הציעו בעבר תרופות אונקולוגיות שאינן בסל, אולם בשנת 2008 הוחלט להוציא את התרופות האונקולוגיות מהשב"נים, בהנחה שיימצא להן מימון בסל. על פי חוק, אסור כיום לביטוחים המשלימים להציע תרופות כאלה. בפועל, אומר פרופ' וולף, אין מימון לתרופות רבות, ולכן הן זמינות רק למי שמחזיקים בביטוח פרטי. "מדינת ישראל החליטה לא להכניס תרופות מצילות חיים לשב"נים, במחשבה שכל התרופות האלה ייכנסו תמיד לסל. זו הייתה הנחת היסוד בבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מצד אחד לא הכניסו את התרופות לשב"נים, מצד שני הפרו את הנחת היסוד הזו, כי הסל לא מתעדכן באופן מספק".
"הסל הוא למסכנים, לאומללים"
לדברי פרופ' וולף, "אם היו מכניסים תרופות אונקולוגיות לשב"נים, היו מגיעים לכיסוי של 90-80 אחוז מהציבור שמחזיקים בביטוחים המשלימים בקופות. אבל כיום רק ל-45-40, גג 50 אחוז יש ביטוחים פרטיים שמכסים תרופות כאלו. חזקים זה לאו דווקא עשירים. כל ארגוני העובדים והבכירים מסודרים. כל האוכלוסיות החזקות. אם יש לך ביטוח פרטי - החיים שלך קסומים. זו לא בעיה שלך. הכול זמין, הכול קיים, לך תקנה. במצב הנוכחי, סל הבריאות מיועד לאלה שאין להם ביטוח פרטי. הסל הוא למסכנים, לאומללים. הוא לא לכל החברה, אלא לאנשים החלשים בה. הם אלה שנפגעים".
4 צפייה בגלריה
"תמיד היינו הראשונים שמכניסים תרופות חדשות". חברות התרופות מדרדרות כעת את ישראל לסוף הרשימה
(צילום: shutterstock)
בעיה נוספת שנוצרה כתוצאה מהמצב שבו חלק גדול מהתרופות החדשות נותרות מחוץ לסל, היא הפגיעה במחקר ובחדשנות, וכתוצאה מזה בתדמית של הרפואה בישראל בעולם. "ישראל היא שוק פצפון, ולחלוטין לא חשוב במונחים גלובליים", אומר פרופ' וולף. "אנחנו כ-9.5 מיליון תושבים, רובם ילדים. שוק הסרטן שלנו קטנטן. למרות זאת, עד היום קיבלנו ראשונים את כל התרופות מכל העולם, כי הצענו משהו ייחודי: חדשנות, ראשוניות וקדמה. תמיד היינו הראשונים שמכניסים תרופות חדשות. זה המיתוג שפיצה על הגודל שלנו. חברה שהתרופה שלה לא נכנסת היום לסל משדרת להנהלה שלה ולשאר העולם שאנחנו לא בעדיפות ראשונה. קודם ימכרו לארגנטינה וצ'כיה, ורק בסוף לישראל.
"תמיד היינו הראשונים שמכניסים תרופות חדשות. זה המיתוג שפיצה על הגודל שלנו. חברה שהתרופה שלה לא נכנסת היום לסל משדרת להנהלה שלה ולשאר העולם שאנחנו לא בעדיפות ראשונה. קודם ימכרו לארגנטינה וצ'כיה, ורק בסוף לישראל"
"דבר נוסף, כאשר יש מחקר חדשני וייחודי בתרופה מסוימת, הוא מתבסס על זה שהחולה קיבל את הטיפול שנחשב לסטנדרט בארה"ב ובאירופה. אם אנחנו לא נותנים את הטיפול הזה, המחקרים בדור הבא של התרופות לא יגיעו אלינו, כי הם מגייסים רק חולים שקיבלו טיפול כזה. קחי לדוגמה מחלה שנקראת סרטן ריאה מסוג תאים קטנים. בכל העולם נותנים נגדה כבר ארבע שנים אימונותרפיה יחד עם כימו. בישראל זה לא נעשה, כי התרופה לא בסל כבר ארבע שנים, כי התועלת שלה פחותה מדברים אחרים שהיו חייבים להיכנס לסל. נניח שיהיה מחקר חדש, שמסתמך על זה שכל החולים בו קיבלו טיפול כימו-אימוני. ברגע שיבינו שאצלנו רק 40 אחוז קיבלו טיפול כזה, ישר ילכו למדינה אחרת".
"עזיבה משמעותית של אנשים מובילים"
הפגיעה התדמיתית, אומר פרופ' וולף, תתבטא מיידית בפגיעה בחולים. "אם אני לא נכנס למחקרים, גם לא אקבל תרופות ראשון. הרופאים שלנו יורקים דם, נוסעים בכל העולם ונפגשים עם כל מי שאפשר כדי שנהיה כל הזמן בחזית הטיפולים. אני מכריח את האנשים שלי לנסוע לכנסים, ואז אומרים לנו 'אבל אין אצלכם טיפולים מתקדמים'. איך אנחנו נראים? זה לא קשור למצוקת המלחמה או לתקציב המלחמה. זו מגמה של שחיקה הדרגתית של הסל, שקיימת כבר מספר שנים. והשחיקה הזו הולכת ומתגברת. משנה לשנה דברים שלא נכנסים מצטברים בתחתית הרשימה".
עקב אירועי השנתיים האחרונות עשרות רופאים בכירים כבר עזבו את הארץ לחו"ל או נמצאים בדרך. מה זה יעשה לנו?
"יש עזיבה משמעותית של אנשים מובילים. אני לא יכול לומר כרגע אם מדובר בכמה עשרות או מאות. מספר העוזבים לעומת מספר הרופאים בישראל הוא זניח. מה זה עשרות או מאות עוזבים לעומת עשרות אלפי רופאים בישראל? הבעיה היא לא בהיקף אלא באיכות האנשים שעוזבים, מי שכבר השלימו כאן ובחו"ל התמחות ותת-התמחות, וכל אחד מהם נמצא בטופ של התחום שלו. בחלק מהמקרים, הרופאים שעוזבים הם בין החמישה או העשרה הבודדים שבאמת מומחים בתחומם בישראל. כשאחד מתוך 30 אלף עוזב זה נשמע לא הרבה, אבל כשאתה מאבד עשירית מהמומחים בתחום זה כבר נשמע אחרת".
"זו לא עזיבה פוליטית. צריך להבין את זה. האנשים שיוצאים להפגנות הם אלה שעוד אכפת להם. חפשו את אלה שכבר לא יוצאים להפגנות, שלא מדברים, שלא נמצאים ברשתות. הם אלה שעוזבים בשקט. פשוט נעלמים, וזהו"
היקפי הרופאים שמתכננים לעזוב אינם ידועים עדיין. "מי שעוזב או מתכנן את העזיבה עושה את זה בשקט גמור", הוא אומר. "זו לא עזיבה פוליטית. צריך להבין את זה. האנשים שיוצאים להפגנות הם אלה שעוד אכפת להם. חפשו את אלה שכבר לא יוצאים להפגנות, שלא מדברים, שלא נמצאים ברשתות. הם אלה שעוזבים בשקט בשקט. פשוט נעלמים, וזהו".
אין להם תחליף?
"תמיד יימצא מי שיתפוס את מקומם של העוזבים, הכיסאות לא נשארים ריקים. אבל הפגיעה האדירה היא באיכות. כי כשאתה מאבד אדם כזה אחרי 15 שנות השתלמות בתחום מאוד ספציפי ואתה שם במקומו מישהו שהמומחיות שלו יותר כללית, זו בעיה. אין לו תחליף. אני כבר יודע על שמות כאלה, ואני חושב שבתוך מספר חודשים כל הארץ תדע עליהם. יש לנו בעיה משמעותית שאיננה בכמויות. היא באיכות ובעתודה. החשש שלנו הוא שהעתודה הניהולית-אקדמית שעליה אנחנו בונים לא תהיה פה. ממה שאני רואה בתחומים שלי אני מזועזע, ובתחומים אחרים אנחנו בכלל בבעיה".
השבר, הוא אומר, יתגלה במלוא חומרתו בקיץ הבא. "התמחות-על בחו"ל נמשכת בדרך כלל שנתיים, מקיץ עד קיץ. מי שנסע בקיץ שעבר, לפני המלחמה, לא אמור עדיין לחזור בקיץ הזה, הוא אמור לחזור בקיץ הבא. אם מי שנסע לחו"ל לפני 7 באוקטובר, יתחיל לתכנן איך הוא נשאר שם, אנחנו בבעיה. המדינה צריכה לשים לעצמה למטרה לעשות מאמץ מרוכז להחזיר לארץ את כל מי שנמצא בחו"ל. על הקבוצה הזו צריך לשים את הדגש הכי חזק, אחרת הקיץ הבא יהיה מאוד-מאוד קשה".
