השמנת ילדים נמצאת בעלייה כבר שנים רבות, וכעת המלצות חדשות מקדימות את הטיפול כמה שיותר מוקדם, כדי למנוע נזקים עתידיים. לפי ההמלצות החדשות של האגודה לרפואת ילדים האמריקנית, טיפול בילדים עם השמנה צריך להתחיל כבר מגיל 6 על ידי רופאי הילדים בקהילה. על פי קווי ההנחיה שפרסמה האגודה, הטיפול האופטימלי כולל הדרכה לשינוי באורחות חיים תזונתי ופעילות גופנית, כאשר על מנת להשיג תוצאות משביעות רצון דרושות כ-26 שעות של הדרכה משפחתית על ידי צוות רב מקצועי במהלך תקופה של 12-3 חודשים.
חשוב להבין, שהטיפול בילד או במתבגר השמן שונה מזה שבמבוגר, כיוון שיש לקחת בחשבון שאלה מטופלים הנמצאים בתהליך של גדילה והתבגרות, בהם הצריכה הקלורית שונה מאשר במבוגר, וטיפולים דרסטיים מדי עלולים לפגוע בתהליכי הגדילה וההתבגרות המינית.
בישראל אנו חושבים שהתערבות טיפולית מומלצת אף מגיל צעיר יותר, אולם בפועל, המשאבים שיש במסגרת קופות החולים מוגבלים יחסית על מנת לתת את המענה המתאים להדרכה לשינוי אורחות חיים וטיפול בהשמנה, בהיקף שמומלץ על ידי אגודת רופאי הילדים האמריקנית.
כיצד מוגדרת השמנה?
השמנה היא ההפרעה המטאבולית השכיחה ביותר בעולם המערבי ושכיחותה עולה בהתמדה. היא מוגדרת כעודף רקמת שומן בגוף ביחס לגיל ולמין. השמנה נגרמת כאשר מופר שווי המשקל בין כמות האנרגיה הנצרכת לכמות האנרגיה המנוצלת. רוב האנשים מסוגלים לשמור על שיווי משקל בין כמות האנרגיה שבתזונה לכמות האנרגיה אותה הם מבזבזים במנוחה ובזמן פעילות גופנית בצורה יציבה ולאורך שנים. כשיש חוסר איזון בין כמות האנרגיה הנצרכת לזו המנוצלת מתפתחת השמנה.
לעלייה הניכרת בשכיחות ההשמנה יש השלכות עצומות על בריאות הציבור וההוצאות הכלכליות הכרוכות בשמירתו. זיהוי וטיפול מוקדם בבעיה של משקל יתר עשויים למנוע סיבוכים קצרי טווח וארוכי טווח הקשורים להשמנה. משום כך, המודעות להשמנה כבעיה רפואית חשובה מאוד, והתערבות למניעת התהליך הפכה למשימה ראשונה במעלה בחשיבותה ברפואת הילדים המונעת.
שכיחות תופעת עודף משקל והשמנה
בעשורים האחרונים היארעות ההשמנה בעולם עלתה בצורה ניכרת, בייחוד בעולם המערבי. ב-1997 הגדיר ארגון הבריאות העולמי את ההשמנה כמגפה הפוגעת בכל הגילים וכאחת מבעיות בריאות הציבור העולמיות הקשות ביותר. גם בארץ ישנה עלייה ניכרת באחוז הילדים והמתבגרים הסובלים מהשמנה. שכיחות חומרת ההשמנה עלתה במידה משמעותית בחמשת העשורים האחרונים בארץ בקרב מתבגרים, בדומה לדיווחים ממדינות נוספות בעולם.
בין 10% ל-20% מהתינוקות השמנים יהפכו לילדים שמנים, כ-40% מהילדים השמנים יהפכו למתבגרים שמנים, וכ-75% מהמתבגרים השמנים יהפכו למבוגרים שמנים. לפיכך נראה כי השמנת ילדים בגיל צעיר מאוד אינה בהכרח גוזרת את דינם של ילדים אלה להיות שמנים לטווח ארוך. לעומת זאת, ככל שגיל הילד השמן עולה, כך עולה הסיכוי שלו לסבול מהשמנה בגיל מבוגר.
ויסות מאגרי האנרגיה בגוף
מאזן האנרגיה בגוף נקבע על ידי מאזן בין האנרגיה הנצרכת לאנרגיה המנוצלת לתפקוד היומיומי ובזמן פעילות גופנית. מקור האנרגיה הנצרכת היא המזון אותו אנו אוכלים. ישנם מזונות עתירי קלוריות כגון מזונות עשירים בשומנים ופחמימות, ולעומתם קיימים מזונות בעלי ערך אנרגטי נמוך יותר, כגון ירקות. שווי המשקל בין האנרגיה הנצרכת לאנרגיה ה"מנוצלת" מווסת באמצעות מערכת הורמונים ועצבים. הפרעה באחד ממרכיבי המערכת יכולה לגרום לעלייה במשקל.
נוכחות השמנה בהורים מהווה גורם סיכון חשוב להשמנה בקרב ילדיהם, הן בהשפעת גורמים תורשתיים והן בהשפעת גורמים סביבתיים משותפים להורה ולילד. משום כך, כל המאמצים המושקעים בהשגת הורדה במשקל אצל ילד חייבים להיות מופנים אל התא המשפחתי כולו
איך לאבחן השמנה?
בהיעדר מדדים ישירים למדידת כמות השומן בגוף, ניתן להיעזר לצורך הערכת השמנה באחוזוני גובה ומשקל והערכת המשקל הרצוי ביחס לגובה לפי הגיל והמין, וחישוב אחוז המשקל העודף על ידי השוואת המשקל המצוי לזה הרצוי.
הערכת מדד מסת גוף Body Mass Index (BMI) היא הנפוצה ביותר בהערכת וסקר אוכלוסיות, ומדד זה נמצא בקורלציה לכמות השומן התת עורי והכלל גופי. זוהי השיטה הקלה ביותר והמקובלת ביותר להערכת עודף משקל והשמנה ונוחה לשימוש במסגרת המרפאה. ה-BMI מחושב כמשקל (ק"ג) מחולק לגובה ² (במטר), והשוואת הערך המתקבל לעקומות הנורמה.
במבוגרים, ערכי BMI בדרגה של 30-25 מוגדרים כעודף משקל, ערכים מעל 30 כהשמנה וערכים מעל 40 כהשמנה חולנית קשה. בילדים ומתבגרים, עודף משקל מוגדר כ- BMI מעל אחוזון 85 והשמנה כ-BMI מעל אחוזון 95 מותאם לגיל ולמין (כאשר ישנם אחוזונים המתאימים לכל מין וגיל).
ניתן גם לחשב יחס בין היקף חגורת המותניים להיקף חגורת הירכיים או מדידת היקף המותניים. לבדיקה זו יש יכולת ניבוי סיכון להפרעות מטאבוליות עתידיות הקשורות להשמנה. כמו כן, ישנם מכשירים המאפשרים מדידת אחוזי שומן בגוף.
מהם הגורמים להשמנה?
הגורמים להשמנה הם שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים, המשפיעים על כמות השומן בגוף, מנגנוני צריכת המזון וניצול האנרגיה. לגבי התרומה הגנטית להשמנה אנו למדים ממחקרים על השמנה בתאומים זהים שגודלו בסביבות שונות ומחקרים שהשוו בין הורים ביולוגיים וילדיהם להורים מאמצים וילדיהם, ונמצא כי ההשפעה של התורשה חזקה מההשפעה של הסביבה.
מרבית מקרי ההשמנה בילדים נובעים מהשמנה ראשונית, הקרויה גם השמנה סביבתית. זהו למעשה סוג ההשמנה השכיח ביותר בכלל האוכלוסייה בכל קבוצות הגילים, והינה תוצאה של השפעה תורשתית וסביבתית. ההשמנה הראשונית מאופיינת בגדילה תקינה או מואצת, התבגרות מינית תקינה או מוקדמת, וסיפור משפחתי של השמנה.
העלייה המהירה בהיארעות ההשמנה בעולם המערבי, מצביעה על חשיבות השפעת גורמים סביבתיים, כגון רקע סוציו-אקונומי ואורח חיי המשפחה. ההשמנה אינה מוגבלת למוצא אתני, גיל מסוים או קבוצה סוציואקונומית כלשהי, למרות שגורמים תרבותיים, סביבתיים ותורשתיים משחקים תפקיד בהופעת ההשמנה.
נוכחות השמנה בהורים מהווה גורם סיכון חשוב להשמנה בקרב ילדיהם, הן בהשפעת גורמים תורשתיים והן בהשפעת גורמים סביבתיים משותפים להורה ולילד (אורח חיים, הרגלי אכילה, פעילות גופנית וכו'). משום כך, כל המאמצים המושקעים בהשגת הורדה במשקל אצל ילד חייבים להיות מופנים אל התא המשפחתי כולו.
הגורמים הסביבתיים שתורמים להתפתחות השמנה בשלב מוקדם בחיים כוללים אורח חיים הממעט בפעילות גופנית(צפייה בטלוויזיה, עבודה מול מחשב) וצריכת מזון מהיר עתיר קלוריות. בשנים האחרונות גם לטיפול ממושך בתרופות מסוימות, כגון סטרואידים ותרופות נוגדות דיכאון, יש תפקיד בהגברת התיאבון ובגרימת השמנה.
במהלך החיים תוארו מספר תקופות קריטיות בעלות השלכה על התפתחות ההשמנה:
א. התקופה התוך רחמית. נמצא קשר ישיר בין משקל לידה גבוה או נמוך ביחס לגיל ההריון לבין השמנה בהמשך החיים. לתינוקות שנולדו במשקל לידה נמוך ביחס לגיל ההריון יש בנוסף לסיכון להשמנה סיכון מוגבר גם לפתח בשלב מאוחר יותר בחייהם סוכרת מסוג 2 ומחלות לב.
ב. גיל 6-4 שנים. באופן תקין לאחר תקופת הינקות, ישנה ירידה במסת שומן הגוף, כאשר לאחר מכן לקראת גיל ההתבגרות המינית (8-6) ישנה עלייה במסת השומן בגוף. ככל שהגיל בו יש עלייה במסת השומן בגוף מוקדם יותר, הסיכוי להשמנה עתידית גבוה יותר.
ג. תקופת גיל ההתבגרות המינית. השמנה בגיל זה מנבאת באחוזים גבוהים השמנה לטווח הארוך, ומגבירה את הסיכון לתחלואה ותמותה כמבוגרים. השמנה יכולה להיות גם חלק מתסמונות או הפרעות אנדוקריניות וקרויה אז השמנה משנית.
סיבוכי השמנה
הופעה מוקדמת של השמנה היא גורם סיכון לעלייה בתחלואה ובתמותה, וככל שחומרת ההשמנה קשה יותר, כך עולה הסיכון לסיבוכים המשניים לה. למשקל יתר והשמנה בילדים השפעה רב תחומית על בריאות הילדים בתחומים פיזיים-רפואיים, סוציאליים ונפשיים וכן על התפתחות תחלואה וסיבוכי השמנה בגיל המבוגר.
יש להתייחס להשמנה כמחלה כרונית הדורשת טיפול כרוני. השמנה קשורה בקיצור תוחלת החיים, וככל שמתחילה בגיל צעיר יותר, תוחלת החיים יורדת.
השמנה במתבגרים קשורה בהכפלת גורמי הסיכון למחלות לב בגיל צעיר, יתר לחץ דם ועלייה בשומני הדם, עלייה בעמידות לאינסולין והופעת סוכרת מסוג 2, הפרעה בתפקודי כבד על רקע הצטברות שומן בכבד, נחירות לילה עם דום נשימה בשינה עם עייפות מוגברת, והפרעות במחזור במתבגרות, אך עיקר סיבוכי ההשמנה בצעירים הם בתחום הפסיכוסוציאלי.
טיפולים בהשמנה
הטיפול בהשמנה צריך להתחיל כבר בגיל הצעיר, כיון שככל שעולה גילו של הילד או המתבגר השמן הסיכוי שיהפוך למבוגר שמן עם כל התחלואה הקשורה לכך עולה. עקרונות הטיפול מבוססים על הפחתת כמות הקלוריות שמקורן במזון והוצאה מוגברת של קלוריות בפעילות גופנית. קצב ההפחתה במשקל צריך להיות הדרגתי.
יש לזהות את הילדים שנמצאים בסיכון יתר להשמנה או סיבוכיה, ולטפל בהם מוקדם ככל האפשר במטרה להגיע למשקל הרצוי ולשמור עליו, תוך שמירה על תזונה מתאימה שתאפשר המשך גדילה והתבגרות תקינים.
הטיפול בהשמנה בגיל צעיר עשוי להיות יעיל יותר מטיפול בבוגר, עקב מספר סיבות: קל יותר לשנות הרגלי חיים בגיל צעיר יותר ושינויים אלה נשמרים לאורך זמן, ילדים ומתבגרים נמצאים בתהליך של גדילה ובניית מסת הגוף החופשית משומן, הכוללת את רקמת העצם והשרירים, ולכן כל עוד נמשך תהליך זה ניתן להוריד את שיעור השומן בגוף, ללא ירידה במשקל.
יש לציין כי הטיפול בבעיית ההשמנה הוא טיפול כרוני מתמשך הדורש מיומנויות מגוונות ולכן בדומה לצורת הטיפול שנוסתה בהצלחה בסוכרת רצוי להקים צוות רב מקצועי הכולל רופא/ה, תזונאי/ת, עובד/ת סוציאלי/ת ופסיכולוג/ית. כמו כן, חשוב לפתח כישורים לשמירה על משקל תקין לאורך זמן: שליטה על דחפים, חינוך להרגלי תזונה נכונה, פעילות גופנית, עלייה בהוצאת האנרגיה. הגברת שעות הפעילות הגופנית, הפחתת זמן צפייה בטלוויזיה ומשחקי מחשב. מרכיב חשוב בהצלחת הליך הירידה במשקל הוא גיוס הילד או המתבגר באמצעות החדרת מוטיבציה להשגת המטרה.
טיפול תרופתי וזריקות
בנוכחות סיבוכי השמנה והשמנה שאינה מגיבה לטיפול בשינוי באורחות חיים, יש לשקול טיפול תרופתי (יירשם ע"י אנדוקרינולוג). הטיפול התרופתי בהשמנה חייב להיות טיפול ממושך כמו בכל מחלה כרונית. בשנים האחרונות הותרו לשימוש במתבגרים מעל גיל 12 תרופות מסוג אנלוגיים להורמון GLP-1, הניתנות בהזרקה וגורמות להפחתה של תחושת הרעב.
ניתוחים - מתי הם יעילים?
ניתוחים אינם מומלצים בילדים, אלא במקרים קיצוניים בהם נשקפת סכנת חיים בטווח הקצר כתוצאה מהשמנת היתר. הניתוחים הבריאטריים מאושרים במתבגרים שסיימו את תהליך ההתבגרות המינית ולקראת סיום הגדילה, עם BMI> 40 או BMI מעל 35 בנוכחות סיבוכי השמנה קשים, השמנה קשה עם סיבוכי השמנה שלא הגיבה לטיפול קונבנציונלי של דיאטה, פעילות גופנית או טיפול תרופתי, ולאחר שבוצעה הערכה פסיכולוגית למתבגר ומשפחתו על מוכנות המתבגר ומשפחתו לתוכנית שינוי אורחות חיים גם לאחר הניתוח.
מניעת ההשמנה
כיון שלמשקל יתר והשמנה בילדים השפעה רב תחומית ומאחר שסיבוכי השמנה מופיעים כבר בגיל צעיר, יש להתייחס להשמנה כמחלה כרונית הדורשת מעקב. תוכניות למניעת ההשמנה צריכות להתחיל בשלב מוקדם מאד בחיים ואולי אף לפני החיים החוץ-רחמיים. יש להמליץ על תזונה נכונה עם דרגה מסוימת של פעילות גופנית באישה ההרה עם ניטור טוב של ממדי העובר.
לאחר הלידה יש למנוע עלייה ניכרת ומהירה במשקל על ידי הרגלי הזנה נכונים של התינוק. רצוי להמליץ על הנקה, כיון שעבודות שונות הדגימו שתינוקות שניזונו על הנקה הם בעלי נטייה מופחתת להשמנה בהשוואה לתינוקות שקיבלו הזנת פורמולה מבקבוק.
כבר מגיל רך ההורים צריכים לעודד את ילדיהם לאכול מזון בריא, שצריך להיות זמין לילד, ולהגיש את מזון הבריאות בצורה מושכת לילד. כמו כן על ההורים והמחנכים לעודד פעילות גופנית.
פרופ' שלומית שליטיןצילום: דוברות שניידרהטיפול המונע בילדים הגדולים יותר ובמתבגרים צריך להתרכז במספר מישורים: רופא הילדים הראשוני, תוכניות התערבות משפחתיות ומעורבות של המערכת החינוכית. במידה וקיימת השמנה מומלץ לבצע בירור ראשוני לחשיפת תחלואה משנית להשמנה, כולל בדיקת לחץ דם, בדיקת רמת סוכר בדם, פרופיל שומני דם, ובירור נוסף על פי הצורך.
על פי רוב, אם ישנם כבר סיבוכי השמנה או השמנה קשה, כדאי להפנות את הילד או המתבגר למרכז העוסק בהשמנה, הכולל רופא, דיאטנית ופסיכולוג, כמו מרפאה "לשינוי אורחות חיים", שנפתחה במרכז שניידר, במסגרת המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת. המרפאה כוללת מערך רב תחומי ייעודי המורכב מרופאים אנדוקרינולוגים, אנדוגנטיקה, סיעוד, תזונאיות, צוות פסיכוסוציאלי. הדגש במרפאה הינו על אורח חיים בריא, תוך ליווי צמוד לטווח הארוך.
פרופ' שלומית שליטין, סגנית מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז שניידר לרפואת ילדים, ומומחית בנושא השמנה בילדים
