איך להתמודד בצורה נכונה ויעילה עם תסמיני גיל המעבר? בפרק הקודם, ד"ר נועה חובב פירטה על השימוש בהורמונים מסוגים שונים כטיפול מפחית תסמינים ומונע מחלות כרוניות בגיל המעבר. השבוע אני משוחחת עם ד"ר רותי וייזל באר (56), מומחית למיילדות וגינקולוגיה בסורוקה, מחלקת את זמנה כרופאה מומחית לגיל המעבר וכרופאה בכירה להיריון בסיכון גבוה, על תופעת גיל המעבר הכירורגי, שבה נתקלות נשים צעירות שעברו כריתת שחלות. היא מדברת על הטיפול העדיף והבטוח לכל אישה שסובלת מתסמיני גיל המעבר, ומסיימת עם המלצה חמה: נרתיק צריך לפנק.
הפרקים הקודמים של הסדרה:
ד"ר באר, מה הפרופיל של אישה שמגיעה אלייך למרפאה?
"אוכלוסיית הנשים, שאני מקבלת במרפאה של גיל המעבר בסורוקה, מגוונת מאוד. יש שם בנות שישים ושבעים שממשיכות לקבל הורמונים, ויש נשים שמגיעות עם תסמינים קשים של גיל המעבר, שמעולם לא קיבלו טיפול. יש נשים שמופנות מאנדוקרינולוג בגלל אוסטאופורוזיס וחוסר באסטרוגן, ויש נשים שאף רופא בקהילה לא נתן להן טיפול, כי הן מעשנות.
"לאחרונה יש לנו קבוצה חדשה של נשים צעירות מאוד, נשאיות של הגן לסרטן השד וסרטן השחלות (BRCA), שעברו כריתת שחלות ונכנסו לגיל המעבר, אפילו בגיל שלושים. אנחנו מדברות על קבוצת נשים צעירות, שבדרך כלל עולות על זה שהן נשאיות של הגן הזה כי מישהי במשפחה, אמא, דודה או קרובת משפחה מהמעגל הראשון, חלתה בסרטן שד או שחלות. רוב הנשים לא תבדוקנה את זה בכלל".
מה מייחד נשים שמתחילות מנופאוזה מוקדם כל כך בחיים?
"ברגע שכורתים לאישה את השחלות, הן עוברות בבת אחת למה שאנחנו קוראים ברפואה 'גיל מעבר כירורגי'. הן הופכות להיות מנופאוזליות מהיום למחר. חשוב מאוד לראות את הנשים האלו לפני הניתוח ולצייד אותן בכל ההורמונים שהולכים להיות חסרים להן, כדי שיתחילו את הטיפול כבר ביום שאחרי הניתוח. זה יכול למנוע את כל התחלואה שעלולה להגיע בעקבות הכריתה וגם לעזור להן בסימפטומים הקשים.
"חשוב להדגיש, שאסור לנשים האלו לחכות לאחרי הניתוח, וחובה שיראו רופא שמבין בגיל המעבר, שיצייד אותן במרשמים כדי שיוכלו להתחיל טיפול מיד אחרי הניתוח. פגשתי לא מעט נשים שעברו כריתת שחלות בגילים צעירים, ואחרי שנתיים הגיעו אליי כשהן שבורות, בלי אסטרוגן, עצבניות, ללא שינה, עם נרתיקים רגישים. אפשר למנוע את כל זה, אחרת הן עלולות להיכנס לסוג של שוק".
מה קורה איתן אחרי הניתוח מבחינת הטיפול?
"אחרי הניתוח הן מתחילות טיפול כמה שיותר מהר, ובגיל צעיר אנחנו נותנים לאישה גם טיפול סיסטמי (כולל) וגם טיפול מקומי (נרתיקי)".
עד מתי?
"הגישה היום היא לטפל בנשים צעירות שעברו כריתה עד גיל המנופאוזה הממוצע הכללי, שהוא גיל חמישים".
מה הצעד הראשון של כל אישה שמתלוננת על תסמינים?
"כשאישה נכנסת אלי למרפאת גיל המעבר, אני נותנת לה שאלון קבוע, שמדרג סימפטומים של גיל המעבר מאפס לארבע. בשאלון אני נותנת ארבע אפשריות של קושי, החל מאפס (היעדר קושי) ועד ארבע (חמור מאוד), כאשר באמצע יש לנו דרגות של קושי קל (אחד), בינוני (שתיים) וחמור (שלוש).
מה את שואלת?
"לגבי גלי חום, האישה נשאלת לגבי חום והזעות, כולל פרקי זמן של הזעות. אני רוצה לדעת מתי ואיפה זה קורה לה. יש שאלה בנושא אי-נוחות לבבית – לדוגמא, ערנות לא רגילה לדופק הלב, דופק לא רציף, דופק מהיר וכו'. היא נשאלת כמובן על בעיות שינה, משהו שנשים מאוד סובלות ממנו בגיל הזה. האם יש קושי להירדם, האם השינה רצופה, האם את מוצאת את עצמך מתעוררת בארבע לפנות בוקר כל פעם ולא מצליחה להירדם? דיכאון הוא פקטור רציני אצל נשים בתקופה הזו. אני רוצה לדעת האם מצב הרוח שלה דיכאוני, האם היא עצובה, על סף דמעות, חסרת אנרגיה או יוזמה, האם מצבי הרוח שלה משתנים? לפעמים כל התשובות נכונות.
"אני סבלתי מאוד מגלי חום, ולא הצלחתי לישון. זה היה הדבר הכי מרכזי בסבל שלי, הפרעות השינה. קשה לתפקד בעבודה, את לא בפוקוס, זה ממש מחרב את החיים ולהורמונים יש חלק מאוד גדול בזה. למזלי עליתי על זה די מהר, ומאז שאני לוקחת טיפול, הכל הסתדר"
"בתקופה הזו האישה עלולה לחוות הרבה עצבנות וחוסר שקט, רגזנות, מתח פנימי ואפילו אגרסיביות. המשפחה שלה אולי אומרת שהיא כל הזמן עם 'פתיל קצר', גם את זה בודקים. היא יכולה לספר על תשישות פיזית ומנטאלית, על ירידה כללית ביכולות שלה, פגיעה בזיכרון, ירידה בריכוז, שכחנות.
"גם הנושא המיני מתושאל. כתוצאה מהמצב הפיזי והמנטלי, יש לפעמים בעיות ביחסי המין. שינויים בחשק, בפעילות ובסיפוק. לא פעם יש בעיות במערכת השתן: קושי במתן שתן, דחיפות, בריחת שתן במאמץ ושלא במאמץ. בעיה נפוצה מאוד היא תחושה של יובש או שריפה בנרתיק וכתוצאה מזה כאבים ביחסי מין. יש כאבי פרקים, תלונות ראומטיות, ודלקות שתן חוזרות".
מה השלב הבא?
"אני אוספת את כל הנתונים, ואם צריך, אני מפנה למומחים, עוברת על בדיקות הדם שלה, שולחת לממוגרפיה, קולונוסקופיה, פאפס, דם סמוי בצואה ובדיקות נוספות. חלק מהנשים אשלח לצפיפות עצם. אחרי כן אנחנו מחליטות ביחד אם להתחיל טיפול, איזה טיפול, ובאיזה מינון".
מניסיונך, יש נשים שלוקחות הורמונים מטעמים אחרים? להישאר צעירות, מיניות?
"במרפאה שלי אני לא פוגשת אותן. אני פוגשת את אלו שמגיעות אלי מדוכאות כי הן בוכות כל היום, או כי הן לא ישנות. זו מצוקה גדולה. חשוב לציין שטיפול הורמונלי לא ניתן לכל אחת, רק למי שסובלת מתסמינים קשים שפוגעים לה קשות באיכות החיים"
"אולי זה יפתיע חלק מהנשים, אבל גלי חום והזעות הם תופעות שנמצאות במקומות היותר נמוכים על הסקאלה. בכל מה שקשור לתסמינים שפוגעים באיכות החיים, יש דברים הרבה יותר אקוטיים שדורשים טיפול, כמו למשל מצב נפשי"
המחקרים מראים שרק 9% מהנשים בארץ לוקחות הורמונים. מה הטיפול שתציעי לאוכלוסייה די גדולה של נשים שחוששות לקבל טיפול הורמונלי?
"בין אם את בת 45 או 86, ההמלצה שלי תהיה זהה: לפנק נרתיק. אם את רוצה גינה פורחת, תשקי את העציצים. מה שמחייה את הנרתיק שלנו זה האסטרוגן, כי בלעדיו תאי הנרתיק חשופים יותר לחיידקי מעיים ואז יש לנו יובש ואי נוחות ביחסי מין, כאבים ודלקות שתן. אנחנו מעוניינות להעלות את הלקטובצילים, החיידקים הטובים, לכן צריך לפנק את הנרתיק. זה ממש שיקום שגם מפחית דלקות באופן משמעותי, וגם אפשר לעשות אותו כל החיים".
את מדברת עכשיו על טיפול מקומי באסטרוגן, גם כאן הנתונים נמוכים, לפי הסקר האחרון עד 13% מהנשים מתחילות והרבה מפסיקות בדרך.
"אסטרוגן נרתיקי מאוד מומלץ לכל הנשים, והטיפול המקומי יכול להימשך עד 120. יש מגוון רחב של תכשירים, יש תשובות, ויש טיפול מקל חיים. הכל ברפואה מותאמת אישית, לא להתייאש.
"נשים שואלות אותי גם על סימידונה, תרופה צמחית שמבוססת על צמח הקוהוש השחור שבאמת עוזרת נגד גלי חום והזעות, אבל לא נותנת מענה לפגיעה בעצמות או לתחלואה לבבית וכלי דם, שמתחילה בגיל המעבר. אולי זה יפתיע חלק מהנשים, אבל גלי חום והזעות נמצאים במקומות היותר נמוכים על הסקאלה. בכל מה שקשור לתסמינים שפוגעים באיכות החיים, יש דברים הרבה יותר אקוטיים שדורשים טיפול, כמו למשל מצב נפשי".
למה אי אפשר לקחת רק אסטרוגן בטיפול סיסטמי (כולל) בלי פרוגסטרון שעושה את רוב הבעיות?
"אם אישה לוקחת אסטרוגן בלבד, זה עושה פלאים בכל הגוף, אבל בלי פרוגסטרון, יש חשש לגירוי יתר של רירית הרחם, ושימוש קבוע במשך שנים עלול לפתח סרטן רירית הרחם. גם איגוד הרופאים הישראלי וגם איגוד הרופאים הבריטי ממליצים חד משמעית לנשים עם רחם לקחת פרוגסטרון, אפילו שהוא באמת יותר קשה להתאמה".
לא מעט נשים מחפשות היום דווקא רופאות. מניסיונך, האם משהו משתנה בהגמוניה הגברית בתחום רפואת נשים וגיל המעבר בפרט?
"דווקא עכשיו מתחיל להיווצר דור חדש של נשים שמתמחות ספציפית בנושא, וביניהן יש לא מעט רופאות משפחה, שזה נחמד. בכנסים ובהשתלמויות הגוורדיה השולטת היא אכן עדיין גברית ברורה, אבל הקהל שיושב באולם מורכב ברובו מרופאות גינקולוגיות. יש גם כניסה של נשים לתוך הוועד, גם שם יש שינוי. אם תסתכלי בבית ספר לרפואה, יש היום 60 אחוז נשים, ואני יכולה להגיד לך שנכון לשנים האחרונות, אנחנו מקבלים הרבה יותר מתמחות מאשר מתמחים.
"בין אם את בת 45 או 86, ההמלצה שלי תהיה זהה: לפנק נרתיק. אם את רוצה גינה פורחת, תשקי את העציצים. מה שמחייה את הנרתיק שלנו זה האסטרוגן. בלעדיו תאי הנרתיק חשופים יותר לחיידקי מעיים ואז יש לנו יובש ואי נוחות ביחסי מין, כאבים, ודלקות שתן. אנחנו מעוניינות להעלות את הלקטובצילים, החיידקים הטובים"
"להגיד שרופא גבר לא יכול להיות מומחה לגיל המעבר, זה כמו להגיד שרופא לא יכול ליילד כי אין לו רחם. עם זאת, הדור החדש של הגברים מאוד מחובר לנשים בתוך הטיפול".
אם אפשר לשאול, איך התמודדת באופן אישי עם תופעות גיל המעבר שלך?
"אני סבלתי מאוד מגלי חום, ולא הצלחתי לישון. זה היה הדבר הכי מרכזי בסבל שלי, הפרעות השינה. זה מפרק את החיים. קשה לתפקד בעבודה, את לא בפוקוס, זה ממש מחרב את החיים ולהורמונים יש חלק מאוד גדול בזה. למזלי עליתי על זה די מהר, ומאז שאני לוקחת טיפול, הכל הסתדר".
מה הטיפול שעזר לך?
"אני מטופלת הורמונלית מגיל ארבעים ושמונה. אני לוקחת אסטרוגן דרך העור, בצורת מדבקה, ופרוגסטרון בעזרת מירנה (התקן תוך רחמי) ששומרת על הרחם".
עד מתי אפשר לקחת הורמונים?
"על-פי ההנחיות היבשות, טיפול הורמונלי ניתן עד עשר שנים מתום הווסת ולא אחרי גיל 60, אבל אנחנו חורגים לא פעם ונותנים הורמונים גם לנשים מעבר לגיל 60. מי שהפסיק לה המחזור רק בגיל 58 ומגיעה אלינו בגיל 60 כשהיא כבר נואשת, היא בסך הכל שנתיים ללא מחזור. כשאנחנו מדברות על טיפול בגיל המעבר, מדובר ברפואה מותאמת אישית, וכל מקרה לגופו. כשאני לוקחת מטופלת בתחילת הדרך, אני אומרת לה שאנחנו מתחילות מסע שייקח בין שנה לשנה וחצי, עד שנגיע לאיזון הנכון".
"בהעדר אסטרוגן, נשים שלא מטופלות חשופות יותר לתחלואה לבבית. נשים שלא לוקחות הורמונים עלולות לסבול מאוסטאופורוזיס, ויש לזה השלכות מסוכנות. אסטרוגן סיסטמי הוא טיפול מעולה נגד זה. בלי אסטרוגן, הסיכון לאירוע מוחי, תחלואה לבבית או טרומבוזה (פקקת) - רק עולים"
מה הסיכונים לנשים שלא לוקחות הורמונים בכלל?
"בהעדר אסטרוגן, נשים שלא מטופלות חשופות יותר לתחלואה לבבית. במקרי קיצון בלבד, אסטרוגן יכול ליצור קרישיות יתר, לכן המינונים והמעקב חשובים מאוד. בנוסף, נשים שלא לוקחות הורמונים עלולות לסבול מאוסטאופורוזיס, ויש לזה השלכות מסוכנות. אסטרוגן סיסטמי הוא טיפול מעולה נגד זה. בלי אסטרוגן, הסיכון לאירוע מוחי, תחלואה לבבית או טרומבוזה (פקקת) - רק עולים".
בקיצור, אני צריכה לבחור בין מה שעלול להיות מסוכן לי מצד אחד, ובין מה שמסוכן לי מצד שני.
"מי שצריך להחליט בסוף זו כבר שאלה פילוסופית. אנחנו כבר לא הרופאים של הדורות הקודמים שאמרו משהו וזה היה קדוש, זה ממש לא שם. היום אנחנו באים עם הידע שלנו ושמים אותו מול המטופלת, כולל הסיכונים. ההחלטה הסופית היא אך ורק שלה".
