לאחרונה נכנס למרפאת אף אוזן גרון פרטית בצפון המדינה מטופל צעיר, אברך בסוף שנות ה־20 לחייו, מלווה ברעייתו, בידיה תינוק, ואיתם שלושת ילדיהם הצעירים. הם מתגוררים באחד מיישובי הצפון, שאמנם לא פונה במלחמה אבל נמצא תחת איום קבוע של ירי מלבנון. הם הגיעו לרופא באופן פרטי משום שלאברך יש מחלה הקרויה סינוסיטיס כרונית. הוא סובל מאוד מתסמינים קשים ביומיום ואף לא מצליח לישון בלילות, לא בגלל רעשי המטוסים, קולות הפיצוצים והאזעקות, אלא בשל תחושת חנק בשינה, כאבים חזקים בפנים, קושי בנשימה, נזלת ושיעול קשה.
מדובר בסיטואציה מקוממת שעלולה אף להחמיר לאחר שפורסם כי משרד הבריאות מקדם תמחור מחדש של שורת פרוצדורות בתחומי אף אוזן גרון וקרדיולוגיה שעלול להוביל בפועל לצמצום משמעותי בזמינותן לציבור. אם יתממש המהלך הזה, עלולים החולים לחכות אפילו שנים לניתוחים או לשלם ביוקר על רפואה פרטית, כמו במקרה שלעיל.
בואו נעשה סדר. אל"ף בי"ת באנטומיה של האף
חלל האף חצוי לשניים על ידי מחיצה במרכז, כאשר בחלקו העליון, באזור בסיס הגולגולת, ממוקמים עצבי חוש הריח. בצדדיו ישנן קונכיות האף (עצם עטופה ברירית), שהן מבנים משמעותיים בתוך חלל האף, עם חשיבות גבוהה בפעילות של חימום, ליחוך וסינון האוויר הנשאף.
הסינוסים (או בשמם האחר: מערות הפנים) הם מערכת של תאי אוויר בתוך הגולגולת. הם נמצאים מסביב לעיניים ומתחת למוח. דפנותיהם מצופות ברירית, שזהה לזו שבמערכת הנשימה. למעשה, האף ומערות הפנים הם חלק מדרכי הנשימה העליונות. יש להם תפקיד חשוב מאוד בהגנת הגוף, הגנה מפני חבלה קשה לפנים ומפני נזקים לאיברים חיוניים.
בזכות הרירית שעוטפת אותם, הם משמשים קיר הגנה ראשון בפני פולשים נשאפים, כגון: חיידקים ווירוסים. בנוסף, בזכות חוש הריח, הם מגנים מפני חשיפה למאכלים מקולקלים, ומפני חשיפה לסכנות אחרות כמו דליפת גז, או עשן. הריר שנוצר במערות הפנים - מתנקז דרך פתחים זעירים אל חלל האף, וכשמזדהם או מתרבה הריר, אנו חשים "נזלת".
ישנן בעיות רפואיות רבות ושכיחות הקשורות לאף ולסינוסים, והן נחלקות לדלקות כרוניות (בשמן הכולל - סינוסיטיס כרונית), להפרעות מבנה ולגידולים. מבין כלל המחלות, השכיחות הגבוהה ביותר היא של הסינוסיטיס הכרונית (מגיעה עד ל-10% מהאוכלוסייה הכללית). סינוסיטיס כרונית פוגעת באופן משמעותי באיכות החיים ומתבטאת בתסמינים ממושכים של חסימה אפית, בנזלת מוגלתית, באובדן חוש טעם וריח ובכאבי פנים וראש, המשפיעים לרעה גם על איכות השינה, יכולת הריכוז, ואף על מצב הרוח.
הסיבות לסינוסיטיס כרונית מגוונות. בין היתר, הפרעות אנטומיות, המובילות לחסימת פתחי מערות הפנים, זיהום על ידי חיידקים עמידים לטיפול אנטיביוטי, או דלקת כתוצאה מהפרעה במערכת החיסונית (האימונולוגית), שמובילה לגיוס תאי דלקת לדרכי הנשימה העליונות. מאחר והמחלה נמשכת חודשים ואף שנים רבות, אצל רבים מהמטופלים הסובלים מסינוסיטיס כרונית, עלולים להופיע תסמיני דיכאון.
המטופלים מתקשים לתפקד ביומיום, בעבודה, מתקשים לקיים חיי משפחה וזוגיות, וסובלים מעייפות קשה וממכאובים. בשאלון מקובל ברפואה לבחינת פגיעה באיכות החיים, כתוצאה ממחלות (שאלון SF-36), ידוע, כי אנשים עם סינוסיטיס כרונית, חשים יותר פגיעה באיכות חייהם, מאשר חולי לב וריאה וממגוון מחלות אחרות.
"במקרים של שינוי התמחור, תורים לניתוחים במערכת הציבורית, יתארכו ויהיו עוד פחות נסבלים. יהיו מטופלים רבים, שייאלצו לפנות לשירותי רפואה פרטיים, או יחפשו חלופות ניתוחיות בחו"ל ובמקביל, צריכת התרופות בארץ בתחום הרינולוגי תצמח מאוד. במקביל, נחזה בשנים הקרובות בצמצום במספר הרופאים, שיבחרו להתמחות במקצוע, שייפגע וקרנו צפוי לרדת"
האם יש לרפואה תשובות?
למזלנו, אנו חיים במאה ה־21, שבה רפואת האף והסינוסים, הנקראת רינולוגיה, מתפתחת באופן מרגש. מדובר בתת-התמחות בתחום רפואת אף אוזן וגרון. לאחר תקופת התמחות במחלקת א.א.ג, עוברים המומחים, הכשרה רפואית נוספת, שנמשכת בין שנה לשנתיים בממוצע, לרוב במרכזים רפואיים מובילים בעולם, בתחום ניתוחים אנדוסקופיים של האף הסינוסים ובסיס הגולגולת. כיום יש בישראל כארבעים מומחים ברינולוגיה.
המקצוע הוא צעיר יחסית, רק כבן 30 שנה. תחילתו, בסוף שנות ה-80, עם המצאת האנדוסקופ (סיב אופטי) הקשיח. בעזרתו אפשר לבצע ניתוחים מורכבים בחלל האף ומערות הפנים, ואף בבסיס הגולגולת, באמצעות החדרת מצלמה דרך הנחיריים. הניתוחים האנדוסקופיים נקראים FESS, והם תחליף לניתוחים המסורתיים מהעבר, שבהם נאלצו הרופאים לעשות חתכים בפנים ובגולגולת, כדי לטפל באף ובסינוסים.
ניתוחי ה-FESS מאפשרים לנו המנתחים, להגיע במיומנות גבוהה לכל מקום בחללי הפנים, ומעבר להם - אל חללי המוח והעיניים (כולל בקרבת כלי דם גדולים ועצבים), מבלי לבצע חתך אחד בפנים החיצוניות. הניתוחים הללו מיועדים למגוון מחלות, החל מדלקות סינוסים חריפות וכרוניות, אשר לא הגיבו לטיפול שמרני, המשך בתיקון הפרעות אנטומיות (יישור מחיצת האף והקטנת קונכיות תחתונות), וכלה בניתוחים לכריתת גידולים שפירים וממאירים של הסינוסים ובסיס הגולגולת.
בעקבות התפתחות ניתוחי ה-FESS התפתחו והשתכללו טכנולוגיות מדעיות וציוד רפואי איכותי נלווה, כמו: מערכות צילום ברזולוציה גבוהה ומערכות ניווט, שמאפשרות למנתח להתמצא בכל רגע נתון במרחב הגולגולת, ולאתר מיקומי גידולים ורקמות חולות (בלי לפגוע באיברים חיוניים סמוכים, כמו: העיניים, בסיס הגולגולת, עצבים וכלי דם חיוניים).
הניתוחים האנדוסקופיים אף הולידו שיתופי פעולה בין-מקצועיים מלהיבים כמו למשל, עם מנתחים נוירו-כירורגיים, לצורך סגירת דלף נוזל מוחי לאף, הוצאת גידולים בגישה אנדוסקופית דרך האף מבלוטת היפופיזה, וגידולים אחרים של בסיס הגולגולת והמוח כגון מנינגיומות, כורדמות ועוד. ניתוחים, שחייבו בעבר פתיחה רחבה של עצמות הגולגולת.
כמו כן, נוצרו שיתופי פעולה עם רופאי עיניים, לצורך ניתוחים אנדוסקופיים דרך האף לדרכי הדמעות וארובות העיניים. שיתופי הפעולה התרחבו גם לתחום רפואת הפה והחניכיים ולסיבוכיה באזור הסינוסים. כלומר, אלו הפכו לניתוחים משני חיים - עבור קבוצה גדלה של מצבים רפואיים ובעיות שכיחות. ניתוחי ה- FESS נמשכים בין שעתיים במקרים קלים מאוד, לבין 12 שעות במקרים מורכבים.
הבעיה: המהפכה הרינולוגית עלולה להיעצר
עם ההתקדמות במיומנויות המקצועיות-כרורגיות ובאפשרויות הרפואיות, צמח מאוד בבתי החולים בארץ הביקוש לניתוחי FESS. לפי הערכה, בשנה מבוצעים בכלל בתי החולים בישראל כ-4,000 ניתוחי FESS.
אולם זה לא מספיק. בתי החולים מתקשים לעמוד בביקוש הגבוה, והתורים לניתוחים הללו במערכת הציבורית עלולים להגיע לחודשים ארוכים, ועד לשנתיים ימים ואף יותר. המשמעויות הרפואיות קשות. מעבר לסבל בל-יתואר של המטופלים, יש מקרים שבהם יש דחיפות לנתח, כמו למשל בעת הצורך להסיר גידולים (לרוב, שפירים), ממערות הפנים (הסינוסים). כל דחייה עלולה להביא להתפשטות הגידולים לארובת העין ולבסיס הגולגולת.
תמחור ניתוחי ה- FESS תאם במשך תקופה ממושכת את עלויות הציוד הרפואי והטכנולוגיות המתקדמות, את עלויות כוח האדם ואת הוצאות חדרי הניתוח. עם זאת, בחלוף הזמן, לא עודכו התמחורים, בהלימה להתפתחות הטכנולוגית של הציוד הרפואי, והתחלנו כרופאים בבתי החולים, לחוש במגמת רגרסיה וכרסום איטי בתקציבי ההצטיידות והרכש.
המלחמה בשנה האחרונה מביאה לכך שבימים אלו, מתחת לרדאר ובחשאי, מקדמים משרדי הבריאות והאוצר מהפכה שלילית וקודרת: הפחתת תמחורי ניתוחי ה-FESS בהיקפים של עשרות אחוזים, כדי לחסוך (על גב המטופלים), עשרות מיליוני שקלים בשנה.
מאבק על תמחורים ריאליים לניתוחים הללו
אף אחד לא נאיבי כדי להניח שמשרדי הממשלה אינם מודעים ל'אפקט הדומינו' השלילי הצפוי, עקב הפחתות התמחורים. מרגע שבתי החולים לא יצליחו להצטייד בציוד יקר ובטכנולוגיות מתקדמות, מרגע שניתוחי ה- FESS ייחשבו להפסדיים, לא תהיה ברירה להנהלות בתי החולים, אלא לצמצם את היקף הניתוחים.
ומה יהיה על המטופלים (דוגמת האברך הצעיר שמוכן בלית ברירה, לקחת הלוואה חוץ בנקאית, כדי לממן מכיסו את הניתוח)? התורים לניתוחים במערכת הציבורית, שכבר היום מגיעים במקומות מסוימים עד לשנתיים ימים, יתארכו, ויהיו עוד פחות נסבלים. יהיו מטופלים רבים, שייאלצו לפנות לשירותי רפואה פרטיים, או יחפשו חלופות ניתוחיות בחו"ל (תיירות מרפא בעולם), ובמקביל, צריכת התרופות בארץ בתחום הרינולוגי תצמח מאוד (למרות התועלת המועטה). במקביל, נחזה בשנים הקרובות בצמצום במספר הרופאים, שיבחרו להתמחות במקצוע, שייפגע וקרנו צפוי לרדת.
איגוד רופאי אף אוזן גרון ומנתחי ראש צוואר בישראל יוצא למאבק על תמחורים ריאליים לניתוחי FESS ולניתוחים אחרים במקצועות המקבילים. הצלחת המאבק תמנע פגיעה בשירותי הרפואה הציבורית בארץ, שדווקא בתקופה הנוכחית, חשוב מתמיד להיאבק על איכותה ועל עתידה.
ד"ר טל מרשק הוא מנהל יחידת הרינולוגיה במרכז הרפואי לגליל, יו"ר החברה לרינולוגיה, שפועלת תחת איגוד אף-אוזן-גרון וכירורגיית ראש-צוואר מטעם הר"י
פרופ' איתן סודרי הוא מנהל היחידה לאף וסינוסים במרכז הרפואי בילינסון ומזכיר החברה לרינולוגיה
