במשך שנתיים הורגל יואב להתחיל את היום במנת הריטלין הקבועה. הוא בן 12, תושב המרכז, ואובחן כלוקה בהפרעת קשב (ADHD) כשהיה בכיתה ב' לאחר שההורים הבחינו כי הוא מתקשה להתרכז בלימודים, שוכח דברים ודוחה משימות. עם תחילת הטיפול התרופתי התלונן יואב גם על מיחושים בבטן, תופעה אופיינית לתחילת נטילת הריטלין, במיוחד כשזו נעשית על בטן ריקה. הרופאה המטפלת הורתה להקפיד על ארוחת בוקר מלאה לפני נטילת הטיפול, ואכן, כאבי הבטן הוקלו מעט, אך הופיעו שוב ושוב.
הוריו של יואב שבו אל הרופאה שאיבחנה את הפרעת הקשב והריכוז לאחר כחצי שנה, ודיווחו כי לא חל שיפור משמעותי בהישגיו בלימודים ובתלונות של צוות המורים. הרופאה הגדילה את מינון הריטלין, אולם לאחר מספר חודשים שבו אליה ההורים עם דיווח זהה: כאבי הבטן ממשיכים להופיע אף שהם מקפידים על ארוחת בוקר לילד, אולם לא חל עדיין שיפור בהישגים הלימודיים. הרופאה החליטה להעביר את יואב לטיפול בתרופה חדישה יותר בשם קונצרטה, במינונים הולכים ועולים, אולם גם אז לא חל שיפור ביכולתו של יואב להתרכז.
לאחר שנתיים של ניסיונות טיפוליים החליטו ההורים לפנות למומחה אחר, שהורה על ביצוע בדיקות דם מקיפות. התשובה התקבלה תוך כמה ימים והראתה כי יואב סובל מחסר בברזל וגם ממחלת הצליאק, שתי תופעות העלולות לגרום לתסמינים רבים, ובהם עייפות, עצבנות, כאבי בטן וגם – הפרעת קשב. הרופא הורה להפסיק את הטיפול בתרופות להפרעות קשב וריכוז, להתחיל טיפול בברזל, ולהימנע ממאכלים המכילים גלוטן – חלבון המצוי בחיטה וגורם לתגובה אלרגית המתבטאת בתסמינים רבים.
בדיקות דם חוזרות שנערכו ליואב לאחר כמה חודשים הראו שרמת הברזל עלתה לסף הנורמה. ערך ההמוגלובין בדם היה תקין – מה שמעיד על תגובה טובה של הגוף למתן הברזל, וגם רמות הנוגדנים נגד גלוטן, המבטאים את רמת מחלת הצליאק הפעילה – נעלמו. ההורים גם דיווחו שיואב ערני יותר, מרוכז יותר, המורים כבר אינם מתלוננים עליו, הוא משתתף בשיעורים וגם הציונים בבחינות עלו.
יואב הוא לא היחיד: אף שאין רישום מדויק בישראל בנוגע למרבית האבחנות הרפואיות, רופאים רבים שעימם שוחחנו בחודשים האחרונים סיפרו על ילדים ומבוגרים רבים שטופלו בתרופות להפרעות קשב וריכוז, ורק לאחר שנים, כשהגיעו אליהם, התברר שמדובר במחלה אחרת, שלא אובחנה וגרמה להחרפת מצבו של המטופל, בין היתר בתסמיני ה־ADHD.
קראו עוד:
הכשרה ייחודית
לפי הערכות, לפחות עשרה אחוזים מאוכלוסיית העולם לוקה בהפרעת קשב. בצל מגפת הקורונה, המספר האמיתי ככל הנראה גבוה הרבה יותר, יש אומרים עד פי שניים או שלושה, ויש רמזים לכך שנגיף הקוביד גורם למגוון תסמינים במערכת העצבים המרכזית, המתבטאים באיבוד זיכרון, קושי בקשב ממושך, הפרעות ריכוז ואף פגיעה בקוגניציה. ההערכות האלה אינן תלושות מהמציאות: מרפאות הקשב והריכוז בישראל עמוסות, והתור למומחה קשב וריכוז כרוך לפעמים בחודשים של המתנה.
"אנחנו עדיין לא מבינים עד הסוף את הקשר בין הווירוס לבין הפרעת הקשב והריכוז", מסבירה פרופ' איריס מנור, מומחית לפסיכיאטריה של הילד ויו"ר החברה הישראלית להפרעות קשב וריכוז, "אבל אין ספק שמאז תחילת המגפה אנחנו רואים יותר ויותר ילדים עם תסמינים של ההפרעה. אנחנו משערים שיש לכך מספר סיבות: הקשו מאוד על חלק מהילדים הסובלים מהפרעת קשב וגרמו להתבטאות יתר שלה ולפתיחת פערים משמעותיים. הורים רבים שהו בבית וראו את קשיי הילד, שהיו בולטים פחות בזמן הלימודים בבית הספר. אבל לא מן הנמנע שלפחות בחלק מהמקרים אנחנו רואים גם את ביטויי ה'לונג קוביד' ולא תמיד ערים לכך".
אלא שלצד ההבנה שאכן קיימת עלייה משמעותית במקרים, רק חלקם מתאימים לאבחנה של הפרעת קשב כפי שקובע עולם הרפואה. על פי הנחיות ספר הפסיכיאטריה העולמי DSM5, אבחון של הפרעת הקשב והריכוז (ששמה שונה לאחרונה ל"הפרעת קשב ופעלתנות יתר") דורש עמידה בשישה קריטריונים מתוך 18 (חמישה אצל מבוגרים) בתחומי הקשב, ההיפראקטיביות והאימפולסיביות, הנמשכים לפחות חצי שנה, ושלילת בעיה רפואית אחרת שעשויה להתבטא בתסמינים דומים. על אף שגם משרד הבריאות מחייב את שלילתן של הבעיות הרפואיות האחרות ש"מתחפשות" להפרעת קשב, מטופלים רבים כלל אינם עוברים בירור רפואי, ורופאים מתחילים טיפול בתרופות כמו ריטלין, קונצרטה, אטנט, וויואנס ואחרות מבלי להשלים את הבדיקות הנדרשות.
על פי הערכות, לפחות עשרה אחוזים מאוכלוסיית העולם לוקה בהפרעת קשב. בצל מגפת הקורונה, המספר האמיתי ככל הנראה גבוה הרבה יותר, יש אומרים עד פי שניים או שלושה
לא כל רופא רשאי לאבחן הפרעת קשב: רק פסיכיאטרים, נוירולוגים או רופאים מומחים שעברו הכשרה ייחודית של משרד הבריאות מורשים לתת את האבחנה והטיפול. האבחון כולל מילוי שאלונים מקדימים שממלאים ההורה והמחנך, ראיון אישי נרחב, בדיקה גופנית, לפעמים גם מבדק ממוחשב ("מוקסו" או "טובה"), ובמקרים מסוימים גם בדיקות דם. בנוסף, כאמור, יש צורך בעמידה בקריטריונים הנדרשים בתחומי הקשב, ההיפראקטיביות והאימפולסיביות בשני מתארים לפחות – בית, לימודים, עבודה – ושלילת בעיה רפואית אחרת.
"הפרעת קשב היא ליקוי נוירו־התפתחותי שמתבטא במגוון רב של תסמינים, לא רק בלימודים, אלא גם בתפקוד בבית, עם החברים, בזוגיות, ובעבודה", מסבירה פרופ' מנור, "בנוסף לתסמינים האופייניים להפרעה, ידוע שיש לה גם תחלואה נלווית, המכונה 'קו־מורבידיות', והכוללת מגוון רחב מאוד של בעיות רפואיות כמו אלרגיות, בעיות ויסות תחושתי, השמנת יתר, נטייה לזיהומים, פגיעות ראש בתאונות או בפעילות ספורט ועוד. אולם יש מקרים שבהם קיימת בעיית קשב וריכוז שמקורה לא בפעילות הנוירו־התפתחותית במוח, אלא בבעיות רפואיות אחרות שגורמות לליקויים דומים בפעילות המוחית. מהסיבה הזו קבענו שכדי לאבחן הפרעת קשב חייבים קודם לשלול את אותן מחלות והפרעות רפואיות שמתבטאות בין היתר גם בהפרעת קשב. אחד הההבדלים המרכזיים הוא שמצבים רפואיים כאלה עוברים תנודות במהלך החיים, לעיתים הם נסוגים בעוצמתם או נעלמים כליל ולעיתים מחמירים. מנגד, הפרעת קשב נותרת יציבה וקבועה".
אז רגע לפני שהרופא שלכם מאבחן הפרעת קשב לילדכם או לכם, הנה חלק מהמחלות וההפרעות שעשויות להתבטא כהפרעת קשב – ולהטעות:
חוסר ברזל
אנמיה היא משפחה נרחבת של מצבים שכוללת תתי־סוגים רבים. השכיח שבהם הוא אנמיה בשל חסר בברזל. אנמיה מוגדרת כרמת המוגלובין הנמוכה מ־12 מיליגרם לדציליטר בבנות ונמוכה מ־14 מיליגרם לדציליטר בבנים. הפגיעה בתפקוד הגוף מתרחשת רק ברמות נמוכות מאוד של ברזל. בעולם המערבי מאבחנים חסר ברזל לראשונה בגיל תשעה חודשים, עם ביצוע בדיקת הדם הראשונה, אולם אין הנחיות לבדיקות שגרתיות נוספות בהמשך החיים. רמז ראשון לאנמיה מתגלה בבדיקת דם מסוג "ספירת דם" בה נראית רמה נמוכה של המוגלובין. במקרה כזה נהוג לבצע בדיקת דם נוספת הקרויה "אנמיוגרם", שכוללת רמות של מאגר הברזל בגוף, "פריטין", ומרכיב נוסף בשם טרנספרין, האחראי על שינוע הברזל לרקמות הגוף.
צליאק
היא מכונה "מחלת אלף הפנים" בשל מגוון התסמינים הרחב שעלול להתלוות אליה, מתסמינים שונים במערכת העיכול, דרך בעיות נשימה, הפרעות התפתחות וליקויים הורמונליים, ועד הפרעות נוירולוגיות ובעיות קשב וריכוז. בישראל יש כ־20 אלף חולי צליאק מאובחנים, אבל על פי ההערכות יש עוד עשרות אלפים שלוקים במחלה ואינם מודעים לכך.
הגורם הראשוני להתפרצות הצליאק הוא החלבון גלוטן, שמצוי במרכיבי חיטה ודגנים. מקורו של השם הוא ביוונית, ופירושו דבק – ואכן, לחלבון הזה יש תכונות אלסטיות ודביקות, שבזכותן הפך הגלוטן למרכיב חשוב באפייה. אצל חולי צליאק קיימת אי־סבילות גנטית לגלוטן: חשיפה למרכיב הרעיל שלו, ששמו גליאדין, יוצרת חיבור עם אנזים בשם גלוטאמינז רקמתי. החיבור הזה יוצר תגובה דלקתית בגוף ומעורר את מערכת החיסון לפעולה נגד המעי הדק. מכאן מגיעים הסימפטומים.
פשוט מאוד לאבחן צליאק: האבחון כולל בדיקת דם סרולוגית, שבה מאותרת בדם נוכחות של ארבעה נוגדנים נגד המרכיב גליאדין. אבחון מוחלט דורש גם בדיקה פתולוגית של חלק מהמעי תחת מיקרוסקופ, שמוכיחה שהשינויים ברירית המעי תואמים את הצליאק.
בעיות ראייה ושמיעה
יכולת מיקוד קשב וריכוז דורשת אינטגרציה תקינה של החושים, ובעיקר השמיעה והראייה. קוצר או רוחק ראייה, או פגיעה בשמיעה, עלולים לפגוע גם בריכוז, ואצל ילדים הם אף עלולים לגרום לתזזיתיות יתר, כלומר – היפראקטיביות. מסיבה זו ההנחיות דורשות לוודא גם שמיקוד הראייה והשמיעה תקינים.
הפרעות שינה
אנחנו מבלים, או לפחות צריכים לבלות, כשליש מחיינו בשינה, הנחוצה לא רק לשם הערנות, אלא גם למגוון פעילויות המתרחשות בשינה ובהן פעילות מערכת העצבים, המערכת ההורמונלית, הלב וכלי הדם. אצל אלה הסובלים מהפרעות קשב וריכוז קיים לעיתים ליקוי בהפרשה מאוחרת של ההורמון מלטונין, הידוע כאחראי לשעון הביולוגי, תזמון שעות הערות והשינה. לכן, חלק מאלה שלוקים ב־ADHD מתקשים להירדם בשל אותה הפרשה מאוחרת של מלטונין.
אולם הפרעות שינה עשויות להופיע גם אצל מי שאינם סובלים מהפרעות קשב וריכוז. בין ההפרעות האלה ניתן למנות קשיי הירדמות עקב בעיות רגשיות, יקיצות במהלך הלילה, תסמונת הרגל העצבנית, הגורמת לתנועות מרובות של הרגל גם בשינה, או הפסקות נשימה בשינה המונעות כניסה לשלבי השינה התקינים. כל הפרעה למהלך התקין של השינה ולאורך שלה יתבטאו בעייפות במהלך היום, עצבנות ובעיות קשב. מסיבה זו מתבקשים מי שפונים לאבחון של הפרעת קשב להתייחס גם לנושא השינה ולדווח על הפרעות כאלה לרופא המאבחן.
הפרעות בבלוטת התריס
בלוטת התריס (תירואיד), הממוקמת במרכז הצוואר, אחראית על חילוף החומרים בגופנו. תת־פעילות של הבלוטה (היפותירואידיזם) או פעילות יתר (היפרתירואידיזם) עלולים להתבטא גם בהפרעות קשב וריכוז. אין אמנם הנחיות מפורשות לביצוע בדיקות דם לפני אבחון הפרעת קשב, אולם יש רופאים הממליצים למטופלים לבצע בדיקת דם ראשונית הכוללת גם תפקודי תריס.
השפעות סביבתיות ופסיכו־סוציאליות
גורמים סביבתיים עלולים לעורר אימפולסיביות, חוסר ריכוז או היפראקטיביות: מתחים בבית או בעבודה, קושי בהצבת גבולות בבית או בבית הספר, ושימוש יתר במדיה דיגיטלית וחשיפה למסכים. גורמים פסיכו־סוציאליים שעלולים לגרום להורים לדווח על בעיות ריכוז, חוסר ריכוז או היפראקטיביות אצל ילדיהם כוללים לחץ מצד ההורים או בעיות נפשיות כמו דיכאון.
הפרעות נפשיות
הפרעות התנהגות או בעיות נפשיות עלולות "לחקות" הפרעות קשב וריכוז. מדובר בין היתר בהפרעות חרדה, הפרעות במזג הרוח, הפרעת התנהגות (ODD), הפרעות אובססיביות קומפולסיביות, פוסט־טראומה וגם שימוש בסמים ובאלכוהול. רופא קשב מיומן או פסיכיאטר אמורים לזהות מצבים כאלה בעת הראיון הראשוני או המעקב, ולהפנות לטיפול המתאים.
בעיות נוירולוגיות ופסיכיאטריות אחרות
יש טווח נרחב של הפרעות התפתחותיות, נפשיות או נוירולוגיות שעשויות להתבטא גם בתסמיני הפרעת קשב או אימפולסיביות. בהן נמנים הספקטרום האוטיסטי, הפרעות גנטיות מולדות, אפילפסיה, הפרעות מטבוליות (של חילוף החומרים), או בעיות מוטוריות. אף שמדובר בהפרעות שנותנות לרוב סימנים ראשונים כבר מגיל ינקות, הרבה לפני גיל בית הספר שבו ניגשים בדרך כלל לאיבחון, לפני מתן האבחנה רופא מיומן אמור לזהות סימנים לבעיות כאלה, ולהפנות את המטופל לבירור.
הכותב הוא מומחה ברפואת ילדים, רופא ספורט ותעופה והכתב הרפואי של ynet
