לפני כחצי שנה גילתה מורן שבתה בת הארבע עברה התעללות בגן. "את השינויים בהתנהגות שלה הרגשתי עוד לפני כן", היא מספרת. "היא השתנתה. התחילה לרדת באופן משמעותי במשקל, ועד היום היא לא מצליחה לישון בלילות. היא מתמודדת עם רגרסיה התנהגותית, עם פחדים קשים, מתנהגת באלימות ומקללת".
"לפני כמה חודשים, כשהבנתי שהיא חוותה אלימות והשפלות בגן, פניתי לקופת החולים לתאם עבורה תור לפסיכולוג שיעזור לה להתמודד עם הטראומה שחוותה ולחזור לתלם", מורן ממשיכה, "אבל התור הקרוב ביותר היה לעוד חצי שנה. ניסיתי לזרז את זה, התחננתי, הסברתי להם שאני צריכה תור דחוף, שהיא משתנה לי לנגד העיניים, שהיא בסך הכל בת ארבע שמתמודדת עם קשיים יומיומיים וחייבת אנשי מקצוע לצידה, אבל הם אמרו לי שזו לא סיבה מספיק טובה להקדים את התור".
המקרה של מורן אינו חריג, אלא עדות נוספת לקריסה המתמשכת של מערך בריאות הנפש בישראל. עם המענה שהיא קיבלה נאלצים להתמודד כל מי שמבקשים סיוע וליווי של פסיכולוג במגזר הציבורי. רבים מהם נדרשים להמתין חודשים ארוכים לקבלת טיפול, לפעמים מדובר על למעלה משנה, ובאזורים מסוימים בפריפריה הגיאוגרפית והחברתית של ישראל זמני ההמתנה יכולים להגיע גם לשנתיים ושלוש שנים. המשמעות: לטיפול פסיכולוגי זמין ונגיש יזכו רק אלו שיוכלו לממן אותו לעצמם במגזר הפרטי, זאת למרות שחוק בריאות ממלכתי קובע שמדובר בשירות שאמור להיות בסל הבריאות.
קראו עוד:
"בכל תחומי הפסיכולוגיה הציבורית, זמני ההמתנה לטיפול, אבחון או התערבות פסיכולוגית כיום עומדים על פרק זמן שבין חודשים ארוכים לשנה", מבהיר ד"ר יובל הירש, יו"ר חטיבת הפסיכולוגים בהסתדרות המח"ר ומראשי פורום הארגונים למען פסיכולוגיה ציבורית. "המשמעות היא שילדים, בני נוער ומבוגרים המצויים במצוקה חריפה או בנסיגה התפתחותית אינם מקבלים את המענה שהם זקוקים לו בזמן המתאים. מצוקה נפשית שאינה מטופלת או מאובחנת בזמן הולכת ומחמירה ככל שעובר הזמן, ועשויה להגיע עד למצבי קצה כמו אובדנות או צורך באשפוז".
לדבריו, ילדים צעירים שאינם מקבלים מענה התפתחותי מתאים בזמן, מפספסים זמן יקר שבו ניתן לקדם אותם, לשפר את מצבם ולהקל על הסבל והמצוקה שנגרמים להם. "המשותף לכל המצבים הללו הוא שכאשר יגיעו לטיפול לאחר המתנה ממושכת, המצב יהיה חמור יותר ולכן ידרוש משאבי טיפול רבים יותר", מדגיש הירש. "מעבר לסבל ולכאב שאינם מקבלים מענה, למצב הזה יש גם השלכות כלכליות נרחבות: במקום השתלבות במעגלי התפקוד, העבודה והחיים בקהילה, המדינה מוציאה כספים על אשפוזים, קצבאות ועוד. הנטל הכלכלי כתוצאה מאי־טיפול בבריאות הנפש עומד על 60-50 מיליארד שקל בשנה".
ד"ר ירדן מנדלסון: "עבדתי במחלקה פסיכיאטרית והגיעה מישהי שלא רצתה לקחת תרופות, אז אמרו שאין מה לתת לה. יש שם פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, מרפאים בעיסוק - אבל שיחררו אותה"
לעשירים בלבד: השירות הציבורי משותק
לא מדובר בבעיה חדשה. למרות שבשנים האחרונות דובר רבות על העומסים הכבדים על הפסיכולוגיה הציבורית, משרד הבריאות טרם פירסם תוכנית חדשה להצלת המערך, ותמונת המצב בשטח צריכה להטריד כל אדם שמסתמך על שירותי בריאות הציבור. על פי נתונים חדשים של התנועה לחופש המידע שנאספו על ידי ירדן חורי, מהקליניקה לחופש המידע במכללה למינהל, כמות הפסיכולוגים הציבוריים בהתמחויות השונות בקופות החולים זעומה, וישנם אזורים שלמים המופקרים ללא מענה. מהנתונים עולה כי בקופת חולים כללית, הקופה הגדולה ביותר בארץ, ישנם בסך הכל 422 פסיכולוגים ציבוריים בסניפים ובמרפאות ברחבי הארץ, מתוכם 286 פסיכולוגים קליניים, 20 פסיכולוגים שיקומיים, 105 פסיכולוגים התפתחותיים, 9 פסיכולוגים רפואיים ושני פסיכולוגים חינוכיים, ובנוסף 370 פסיכולוגים ציבוריים בבתי החולים. בבחינת הפריסה הארצית ניכרים אזורים שלמים ללא מענה – כך למשל אין פסיכולוג רפואי, שיקומי או חינוכי בכל מחוז חיפה והגליל המערבי, וגם לא בתל־אביב. באילת ישנם בסך הכל שלושה פסיכולוגים – קליני, התפתחותי ושיקומי.
רבים מהפסיכולוגים הציבוריים לא עובדים במשרה מלאה, וחלק גדול מהם עדיין בשלבי התמחות. נתוני קופת חולים מאוחדת, שם עובדים 151 פסיכולוגים בהתמחויות שונות, מלמדים על הפער: במרפאות ובסניפי הקופה יש 55 פסיכולוגים קליניים, אולם בפועל מדובר רק על 28 משרות מלאות ו־1,112 שעות שבועיות לפי היקף משרה. דוגמה נוספת היא 25 פסיכולוגים התפתחותיים שעובדים בקופה, כשבפועל מדובר על 15 משרות מלאות ורק 592 שעות שבועיות לפי היקף משרה.
בקופת חולים מכבי נרשמה עלייה של 80 אחוז בכמות הפסיכולוגים השכירים בהתמחויות השונות מאז הרפורמה בבריאות הנפש ב־2015, אבל עדיין מדובר על 180 פסיכולוגים בלבד. 24 מהם במחוז דרום, 31 בשרון, 45 במחוז ירושלים והשפלה, 42 במחוז מרכז ו־38 בצפון.
הנתונים מתייחסים לפסיכולוגים השכירים בקופות החולים, שעובדות גם עם פסיכולוגים עצמאיים שניתן לתאם אליהם תור בהשתתפות עצמית של 150 שקלים למפגש.
"הפסיכולוגיה הציבורית בישראל סובלת מהזנחה ארוכת שנים, אולם השנתיים האחרונות החמירו את מצבה עוד יותר", אומר הירש. "המגפה הנפשית שהביאה איתה הקורונה, לצד המתיחות הביטחונית המתמשכת במדינה, הביאו לעלייה משמעותית במצוקה הנפשית של האזרחים. המצוקה הזו פגשה שירות פסיכולוגי ציבורי מדולדל ומצומצם, והעומסים הבלתי נסבלים הגבירו את השחיקה וחיזקו מגמות עזיבה של פסיכולוגים את השירות הציבורי. תנאי השכר העלובים של השירות הציבורי הוסיפו סיבה נוספת ליציאה של פסיכולוגים למגזר הפרטי, והציבור נותר ללא מענה".
עם המציאות הזו מתמודדת ענבל (19) בימים אלה ממש. "פניתי כדי לקבוע תור לפסיכולוג לפני שנה כי הייתי ממש אובדנית", היא מתארת. "פתחתי את מערכת זימון התורים, והבנתי שהתור הכי קרוב הוא עוד ארבעה חודשים במרחק של שעה נסיעה מהבית. כשהגעתי למרפאה ארבעה חודשים לאחר מכן גיליתי שהתור בוטל. אני עדיין ממתינה, והתור הבא שתואם לי הוא שנה מאז פנייתי הראשונה, וגם הוא במרחק של למעלה משעה נסיעה מהבית שלי. אני בשנת שירות, אין לי דרך אחרת חוץ מלפנות לשירות הציבורי. להגיע למצב שאת מבקשת עזרה זה סופר קשה, אז אני גם כבר באיחור, והמצב שלי כבר רע. התחושה היא שאין לי אופק".
תרופת הפלא: כדורים במקום שיחות
במקביל לכמויות הזעומות של פסיכולוגים בקופות החולים ולאזורים השלמים בארץ שהופקרו, נתוני התנועה לחופש המידע מצביעים על עלייה בכמות המרשמים לתרופות נוגדות דיכאון וחרדה מאז הרפורמה בבריאות הנפש ב־2015. לדוגמה, ב־2015 מספר מבוטחי מכבי שקבלו מרשמים לתרופות נוגדות דיכאון וחרדה עמד על 1,761,353, וב־2019 הוא עלה ב-13% ל-1,879,213. בנוסף, ב־2015 70% מהמטופלים קיבלו את המרשם מפסיכיאטר ורק 3% מרופא המשפחה. ב־2020 המספרים התהפכו: 70% מהמרשמים ניתנו על ידי רופאי משפחה, ורק 5% על ידי פסיכיאטרים.
לדברי ד"ר רפאל יונתן לאוס, פסיכולוג קליני מומחה־מדריך, חוקר פסיכותרפיה ומרצה בכיר בתוכנית הקלינית של המכללה למנהל, המצב כיום מוטה לכיוון של הערכה פסיכיאטרית, ותרופות ניתנות כקו ראשון גם כאשר אין לזה הצדקה קלינית. "בסוף אנשים שצריכים תרופות יקבלו אותן מפסיכיאטר או מרופא המשפחה", הוא אומר, "אבל אנשים שצריכים טיפול פסיכולוגי יחכו המון זמן ולא יקבלו אותו".
4 צפייה בגלריה
ד"ר רפאל יונתן לאוס. "בסוף אנשים שצריכים תרופות יקבלו אותן מפסיכיאטר או מרופא המשפחה"
"עבדתי במחלקה פסיכיאטרית והגיעה מישהי עם טראומה מורכבת שלא רצתה לקחת תרופות, אז שיחררו אותה ואמרו שאין מה לתת לה", מספרת ד''ר ירדן מנדלסון, פסיכולוגית קלינית מומחית, לשעבר יו"ר חטיבת הפסיכולוגים בהסתדרות ומובילת המאבק למען הפסיכולוגיה הציבורית. "זו אמירה מקוממת ונוראית. יש במחלקה פסיכיאטרית עובדים סוציאליים, פסיכולוגים, מרפאים בעיסוק, מטפלים בתנועה – אבל שיחררו אותה כי היא לא הסכימה לקחת תרופות. זה אומר שהמערכת עובדת עקום".
לדבריה, כיום 95% ממנהלי מרפאות בריאות הנפש הם פסיכיאטרים. "ברמה הניהולית במטה של משרד הבריאות יש 2.5 תקנים שמיועדים לפסיכולוגים ובאגף בריאות הנפש עצמו עובד פסיכולוג אחד. הרוב המוחלט של המערכת הוא פסיכיאטרי, זה אומר שהמערכת חושבת פסיכיאטריה, וזה פוגע במטופלים".
"אכן קיימת מגמה של מדיקליזציה", אומר בכיר במערכת בריאות הנפש הציבורית. "להתייחס למצוקה נפשית כבעיה גופנית שפתרון תרופתי יעזור לה. זו הפחתת הערך של טיפול נפשי פסיכולוגי כקו ראשון לסיוע בבעיות מסוימות. 'קודם כל ניתן לו תרופה, ואחר כך שידבר עם מישהו אם הוא רוצה'".
קריסת הסטנדרטים: כל אחד יכול לטפל
מסמכים וגורמי מקצוע במשרד הבריאות מאירים עוד מגמה מטרידה במערך בריאות הנפש: טשטוש גבולות בין שירותים פסיכולוגיים קליניים לשירותים אחרים, כפי שנראה בחוזר משרד הבריאות שפורסם בתחילת הרפורמה ב־2015. כך גם במסמך עיקרי מדיניות הממשלה ה־36, שבו מתייחס משרד הבריאות לפסיכיאטרים ולפסיכותרפיה, אך לא לשירותים הפסיכולוגיים. אם בעבר טיפול פסיכולוגי נעשה על ידי פסיכולוגים בלבד, כיום המערכת משתמשת במושג פסיכותרפיה, ואת הטיפולים נותנים גם עובדים סוציאליים, מטפלים באומנות, קרימינולוגים ועוד.
ד"ר רפאל יונתן לאוס: "המצב כיום מוטה לכיוון של הערכה פסיכיאטרית. בסוף אנשים שצריכים תרופות יקבלו אותן מפסיכיאטר או מרופא המשפחה, אבל מי שצריך טיפול פסיכולוגי לא יקבל אותו"
"המגמה בשנים האחרונות זה לשנות בכל החוזרים, הנהלים, מסמכים של בריאות הנפש מאמירות על טיפול פסיכולוגי לפסיכותרפיה", מסבירה ד"ר מנדלסון. "ברגע שזה נעשה, הם אומרים לכאורה שהם מוותרים על היכולת לפקח על מי נותן את השירות. אין סטנדרט ברור, אין ועדת אתיקה ואין ועדת תלונות שיכולה להתלות רישיונות. היום מדריכי הורים, מלווי תהליכי חיים או מטפלים באנרגיות יכולים להיחשב כפסיכותרפיסטים. הם יכולים להיות טובים בעבודתם ומוכשרים ומלומדים, אבל הם יכולים גם להיות גם שרלטנים".
לדברי בכיר במערכת בריאות הנפש הציבורית ישנם גורמים מטעם המערכת הפסיכיאטרית, גם מחוץ למשרד וגם בתוכו, שמעוניינים שהטיפול הנפשי יינתן על ידי גורמים פחות מקצועיים עם פחות הכשרה ופחות דרישות. "העניין של טיפול פסיכולוגי מקצועי הוא כאב ראש מבחינתם", הוא אומר. "מה שרואים בפועל בכל מיני צורות זה שמנסים להוריד סטנדרטים של מי ייתן את הטיפול הנפשי, בין היתר על ידי הכנסת בעלי מקצוע שעיקר הלימודים שלהם זה לא מתן טיפול נפשי".
"לפעמים פסיכולוג יכול להעריך שיש צורך בטיפול של שנה, אבל יש איזושהי משאלה אצל האחראים שהטיפולים יהיו קצרי מועד ומתוחמים בזמן", הוא מוסיף. "אצל חלק מראשי המערכת הפסיכיאטרית יש חוסר הבנה של מה זה פסיכותרפיה, מבחינתם זה רק מישהו שמדבר עם מישהו, אז מה זה כבר משנה מי זה? אין הגדרה רשמית של מה ההכשרה הנדרשת כדי לתת את השירות הזה"
בהקשר זה ניתן לבחון גם את הטיפול הנפשי שמקצה משרד הבריאות לנפגעי עבירות מין, כפי שהוצג בחוזר המשרד שפורסם בימים אלה. "מערכת הבריאות בישראל לא רואה נפגעות ונפגעי אלימות מינית כאחריות שלה אלא כבעיה של מערכת הרווחה", מבהירה יעל שרר, מנהלת הלובי למלחמה באלימות מינית. "התפיסה הזאת מייצרת אפליה שיטתית, שבמסגרתה מערכת הבריאות ממהרת להעביר כל דבר שקשור לפגיעה מינית לידי עובדות ועובדים סוציאליים, כולל את הטיפול הפסיכולוגי והפסיכיאטרי. למרות הצורך החריף בפסיכולוגים בחר משרד הבריאות במכרז שהוציא זה עתה לתעדף שוב באופן חסר פרופורציה הכשרת עובדים סוציאליים. מדובר בהחלטה שנגועה באינטרסים זרים ובסכסוכים פנים משרדיים על חשבון המטופלים והמטופלות".
ראש בחול: הקופות לא אוספות נתונים
בין הנתונים והמגמות הקשות עולה נקודה מטרידה הנוגעת דווקא לדברים שאנחנו לא יודעים: בפנייה של התנועה לחופש המידע, קופות החולים התבקשו למסור נתונים על זמני ההמתנה ועל התקציב שמשקיעה הקופה במערך הפסיכולוגי. שלוש קופות החולים טענו שנתונים אלו אינם קיימים. "כידוע, תקצוב קופות החולים הוא כללי ואינו צבוע לטובת תחומי בריאות ספציפיים או מקצועות בריאות ספציפיים", נמסר מאחת הקופות.
"כאשר מבצעים רפורמה כמו זו שבוצעה בתחום בריאות הנפש, המדינה חייבת להבטיח שיהיו בידיה די נתונים על מנת לבחון את השפעתה", מבהיר עו"ד אור סדן מהתנועה לחופש המידע ומנחה הקליניקה לחופש המידע במכללה למינהל. "כל רפורמה עשויה להשפיע על פלחי אוכלוסייה רבים, ותחום הבריאות בכלל ותחום בריאות הנפש בפרט מחייבים התייחסות רגישה במיוחד.
4 צפייה בגלריה
עו"ד אור סדן. "הנתונים צריכים להיות זמינים למקבלי ההחלטות בבואם לבחון את השפעת הרפורמה על החברה"
(צילום: עידן גרוס)
תשובות קופות החולים מעידות על כך שלא כל המידע קיים, ובין היתר חסר המידע הנוגע לסכום המושקע בשכרם של פסיכולוגים ופסיכולוגיות בשירות הציבורי. עם זאת, הנתונים שכן הגיעו מלמדים שישנן תמורות משמעותיות במציאות הזו בישראל. נתונים מעין אלה חייבים להיות בסיס לשיח ציבורי בנושא ומוכרחים להיות זמינים למקבלי ההחלטות בבואם לבחון את השפעת הרפורמה על החברה".
"אין מדדי איכות", מאשר את הדברים בכיר במערכת בריאות הנפש הציבורית. "הסיבה שאנחנו לא יודעים מה הם זמני ההמתנה היא כי לא באמת מודדים אותם, כי לא רוצים לדעת".
עו"ד אור סדן, התנועה לחופש המידע: "לכל רפורמה יש השלכות, ותחום הבריאות בכלל ובריאות הנפש בפרט מחייבים התייחסות רגישה במיוחד. תשובות קופות החולים מעידות שלא כל המידע קיים"
משרד הבריאות: "בראש סדר העדיפויות"
ממשרד הבריאות נמסר: "מערך בריאות הנפש נמצא בראש סדר העדיפויות של משרד הבריאות. לפני מספר חודשים הקצה המשרד כ־90 מיליון שקלים במסגרת מבחן תמיכה במטרה לשפר את השירותים, לקצר את התורים ולהרחיב את המענים. לשם כך, פועלות קופות החולים כדי לגייס פסיכותרפיסטים, כמו גם פסיכולוגים מומחים ומתמחים. בנוסף, בשנת 2022 הגדיל המשרד את היקף המלגות להתמחות פסיכולוגים ביותר מ־30%.
קופות החולים מודדות את זמני ההמתנה ומעבירות מידע זה למשרד הבריאות. במקביל לסקרי תורי המתנה שמבצע המשרד, פועל המשרד לפיתוח מדדים סדורים לבחינת זמני ההמתנה לטיפול שיאפשרו ניטור שוטף אחריהם.
המשרד מודע לעלייה במתן מרשמים לתרופות, אולם אין זה אומר שהטיפול הוא תרופתי בלבד, היות וטיפול נפשי יעיל צריך לכלול גם טיפול שיחתי. הטיפול הפסיכותרפי מושתת על מגוון גורמי מקצוע המעניקים טיפול מקצועי ואיכותי, ביניהם פסיכולוגים, עובדים סוציאלים, פסיכאטרים ועוד. משכך, אין כאן פגיעה בסטנדרט הטיפולי אלא שילוב של עולמות ידע שונים עם הכשרה פסיכותרפית מעמיקה שמאפשרת להתאים את המענה לכל מטופל ומטופלת".
