"היום יום גדול בשבילנו, אנחנו מאושרים", אמר ב-16 בינואר 2006 בנו של אריאל שרון, לאחר, שלדברי משפחתו, הוא פקח עיניים לראשונה מאז ששקע בתרדמת, בעקבות שבץ מוחי חמור, 12 יום קודם לכן. הבן גלעד השמיע לאביו קלטת עם קולו של נכדו, והבחין כי אביו מעפעף בעיניו. אלא שהאופטימיות הייתה מוקדמת, ובמצבו הנוירולוגי של שרון לא חל כל שינוי. במהלך השנים בהן אושפז במערך השיקומי בבית החולים שיבא, אבחנתו נקבעה כ"רמת הכרה נמוכה": הוא הגיב לגירויי קול וראייה, והיה מסוגל להשיב באופן לא עקבי באמצעות תנועת העיניים ותנועת אצבע. שבע שנים לאחר מכן, ב-26 בינואר 2013, שוב התעוררה לרגע התקווה, כשבבדיקת ה-fMRI, המתעדת פעילות מוחית בזמן התרחשותה, דווח על "פעילות מוחית משמעותית".
את הבדיקה לשרון ערך צוות חוקרים ומומחים מתחום מדעי המוח מאוניברסיטת בן-גוריון שבנגב ובמכון הדימות שבמרכז הרפואי סורוקה, יחד עם פרופ' מרטין מונטי מהמחלקות לפסיכולוגיה ונוירוכירורגיה באוניברסיטת UCLA שבארה"ב, שגם פיתח את שיטות ההדמיה ביחד עם שותפיו למחקר. פרופ' (אז ד"ר) גליה אבידן מהמחלקה לפסיכולוגיה והמחלקה למדעי הקוגניציה והמוח באוניברסיטת בן-גוריון ומרכז זלוטובסקי לחקר המוח, צוטטה אז באתר האוניברסיטה כי "סוג זה של מחקר פותח צוהר להבנת שאלות בסיסיות הנוגעות להבנה עמוקה יותר של הבסיס המוחי למודעות אנושית". שנה מאוחר יותר, ב-11 בינואר 2014, שרון נפטר.
כמעט עשור חלף מאז, ובכל מה שקשור לספקטרום הרחב של מצבי פגיעה בהכרה, עדיין רב הנסתר על הגלוי. למרות, כפי שמוכיח המקרה של ראש המשלה המנוח שרון, שניתן לטפל שנים בחולים עם מצב הכרתי ירוד, אנחנו יודעים היום רק מעט מאוד על המתרחש מתחת לפני השטח.
קראו עוד:
הנה מה שאנחנו כן יודעים: תרדמת יכולה להיגרם מפגיעת ראש טראומטית, שבץ, אירוע לבבי, גידול מוחי וסיבוכים ממחלות אחרות. תרדמת עלולה להיגרם גם בשל תרופות מסוימות, חשיפה לרעלים, רמות סוכר נמוכות (היפוגליקמיה), סוכרת שיצאה מכלל שליטה, מחלות קשות של כבד או כליות, הפסקת זרימת החמצן למוח למשך שלוש דקות ומעלה, אפילפסיה, אי ספיקת לב וקריסת מערך המלחים בגוף. גם שכרות או שימוש בסמים עלולים להכניס אדם לתרדמת.
הרפואה מאפשרת היום לשמור חולים בתרדמת במשך שנים ארוכות והשאלות שנשאלות בכל פעם מחדש הן האם יש תקווה של "חזרה לחיים"? האם ניתן להניח שבמצב של התרדמת הכרונית יש עדיין פעילות מוחית כלשהי? האם האדם שנמצא במצב הזה יכול להרגיש, לשמוע לקבל מסרים מהיקרים לו? האם תקשורת כזו, אם בכלל אפשרית, יכולה לסייע בשיקום שלו?
בין הכרה מלאה לבין חוסר הכרה מוחלט יש טווח רחב
הטיפול במי שמגיע עם מצבים של פגיעות ראש קשות עובר קודם כל במחלקות הטיפול הנמרץ. "אנחנו יודעים היום איך להתנהל בצורה טובה יותר שתביא לתוצאות טובות יותר. להגיד לך שיש מתכון שיוביל בן אדם ממצב של פגיעה מוחית קשה עם רמת ההכרה נמוכה למצב תפקודי מאוד טוב? לא. אבל פגיעה מוחית טראומטית היא נושא שהוא בליבו של המחקר הכירורגי", אומר ד"ר יצחק בזזינסקי סיני, מומחה בהרדמה ממערך הרדמה, כאב וטיפול נמרץ באיכילוב.
"יש מאמרים ומחקרים רבים בנושאים הללו - על פעולות וניתוחים שכן או לא כדאי לעשות וגם תרופות שכן או לא צריך לתת. יש דברים שאנחנו יודעים שיכולים להזיק יותר מלעזור ויש דברים שיכולים לשפר את סיכויי ההצלחה של הטיפול, אבל אין ספק שרב הנסתר על הגלוי.
"יש דברים שאנחנו משתדלים מאוד להימנע מהם, כי אנחנו יודעים שהם יחמירו את הפגיעה המוחית: למשל ירידה משמעותית בלחץ הדם. עדיף לשמור על לחץ הדם, לשמור על הלחץ התוך גולגולתי בחלק מהפגיעות האלה נמוך, לדאוג לרמות גלוקוז תקינות, לרמות טמפרטורה תקינות. העלאת חום יכולה לפגוע גם היא במוח. יש בעצם סט של הנחיות שמתעדכן מעת לעת ונותן הנחייה קלינית יותר טובה לאיזה מטופל זה יכול לעזור ולמי אין טעם לתת את הטיפול".
מצב וגטטיבי (מה שמכונה "צמח") איננו תרדמת. במצב של תרדמת אין מחזור של ערות ושינה, ובמצב וגטטיבי יש. בתרדמת, העיניים סגורות בעוד שבמצב וגטטיבי העיניים פקוחות. עם זאת, אין ספק שמצב וגטטיבי נחשב לחמור יותר מאשר תרדמת: ככל שאדם שרוי זמן ממושך יותר במצב של חוסר הכרה, כך הסיבוכים מחריפים והסיכוי שהחולה יתעורר הולך ופוחת
ד"ר בזזינסקי סיני מעדכן כי בשנים האחרונות יצאו כמה מחקרים גדולים שקשורים לכדאיות ההתערבות הכירורגית שנועדה להפחית את יתר הלחץ התוך גולגולתי, מה שלרוב נדרש במצבי הכרה ירודים. "אלה דברים שכל הזמן הולכים ומתפתחים, כשיש שוני גדול בין קשיש שלוקח תרופות לדילול דם ונופל בבית מכיסא ומדמם למוח, לבין מטופל צעיר שאוטובוס פגע בו בזמן שהוא רכב על קורקינט - סוגי דימום ואזורי דימום שונים. כל דבר מן הסתם משפיע על הניהול של זה אחר כך ויכול לגרום לזה שיהיה ניהול יותר אגרסיבי או מקרים שבהם יעדיפו לחכות ולראות מה קורה.
כאן המקום לציין שמצב וגטטיבי (מה שמכונה "צמח") איננו תרדמת. במצב של תרדמת אין מחזור של ערות ושינה, ובמצב וגטטיבי יש. בתרדמת, העיניים סגורות בעוד שבמצב וגטטיבי העיניים פקוחות. עם זאת, אין ספק שמצב וגטטיבי נחשב לחמור יותר מאשר תרדמת: ככל שאדם שרוי זמן ממושך יותר במצב של חוסר הכרה, כך הסיבוכים מחריפים והסיכוי שהחולה יתעורר הולך ופוחת.
"בין הכרה מלאה לבין חוסר הכרה מוחלט יש טווח מאוד מאוד רחב. אפשר לראות לדוגמה אנשים בקומה שלא נזקקים להנשמה מכנית, זאת אומרת שהם יכולים לנשום אבל הם לא איתנו. לרוב אין לי יכולת לגמול אותם מהנשמה לא בגלל שהם לא נושמים, אלא כי הם לא מגנים טוב על דרכי האוויר שלהם".
שיפור בצעדים קטנים
כאמור, אנחנו עדיין רחוקים מהבנה שלמה של התהליכים הפיזיולוגיים במוח. "לכן יש חשיבות גדולה לשיקום רב מקצועי כולל גם שיקום נשימתי למטופלים עם סימני הכרה, אפילו מינימליים", אומר ד"ר לירן שטטלנדר, רופא במחלקת טיפול נמרץ של קמפוס רבין ובי"ח בילינסון ויועץ למחלקת ההנשמה של המרכז הרפואי שיקומי אינטגרטיבי מדיקל קר בבת ים.
"השיקום הנשימתי מתחיל לאחר שהחולה מאובחן כמונשם כרוני. מצב שבו מסיבה רפואית כלשהי לא ניתן לגמול את החולה בצורה בטוחה ממכונת ההנשמה. החשיבות של תהליך השיקום רבה מאוד. במהלך הטיפול במחלקת טיפול נמרץ, הציפייה היא לתגובה חיובית מהירה של המטופל לטיפול שניתן לו. בשיקום, יש לצוות המטפל את הזמן כדי לנסות ולעשות צעדים קטנים בטיפול שאולי בסופו של דבר יובילו לשיפור ושינוי לטובה".
למחלקת טיפול נמרץ לשיקום הכרה בבית לוינשטיין מגיעים מטופלים מעל גיל 18 עם פגיעת מוח קשה כתוצאה מטראומה כמו תאונת דרכים, אירוע מוחי או זיהומים למיניהם, שיש להם פוטנציאל שיקומי. זו למעשה המחלקה היחידה בארץ, אם לא בעולם כולו, שמטפלת רק בחולים במצב הכרתי ירוד.
כ-80 אחוז חוזרים להכרה מלאה
למחלקה מתקבלים מטופלים עד חצי שנה מאז האירוע. "כי לפי המחקרים ככל שעובר זמן רב יותר כך יורדים הסיכויים שהמטופל יחזור להכרה מלאה", מסבירה ד"ר אנה אוקסימיטני, רופאה מומחית במחלקה. "אנחנו לא רק עוזרים להם לחזור להכרה אלא גם עוסקים במניעת סיבוכים". כ-80 אחוז מהמטופלים עם מצב הכרה מינימלי חוזרים להכרה מלאה במהלך השיקום, שנמשך כשלושה חודשים. "אם אנחנו רואים שאין דינמיות ואין לנו מה לתרום אחרי שניסינו את כל הטיפולים – אז אנחנו מחליטים שסיימנו את הניסיון השיקומי".
המטופלים שומעים, מבינים ומרגישים?
"כל מטופל שנמצא במצב הכרה ירוד אנחנו מתייחסים אליו כאל מי ששומע, מרגיש ומבין אותנו, כי אנחנו לא יכולים באמת לדעת. הצוות שלנו מתודרך להסביר לו על כל פעולה שאנחנו עושים ואנחנו מאוד מקפידים על זה. מדריכים גם את המשפחה מה מותר ומה אסור. מבקשים מהם לספר למטופל מה קורה במשפחה, להראות תמונות, במטרה לתת למטופל כמה שיותר גירויים בשביל, כמו שאומרים, להוציא אותו מהעולם הפנימי שלו".
החזרה להכרה היא תמיד אירוע מרגש, גם במחלקה שמתורגלת בזה. "בן אדם שלא תקשר עם הסביבה כלל ופתאום מתחיל לתקשר עם המשפחה והסביבה ומיום ליום את רואה יותר ויותר תקשורת. היו לנו מקרים שבהם בפרק זמן קצר מאוד המטופל חזר להכרה והתחיל לדבר. או חולה שלא היה מסוגל להגיב בכלל ויום אחד פתאום אומר לך מילה – זה מרגש מאוד, עד דמעות. בגלל זה אנחנו כאן. העבודה פה לא פשוטה. אנחנו נכנסים לאמצע טרגדיה של כל המשפחה, שהופכת לחלק חשוב בצוות שלנו".
ד"ר אנה אוקסימיטני, רופאה מומחית במחלקת טיפול נמרץ לשיקום הכרה בבית לוינשטיין: "היו לנו מקרים שבהם בפרק זמן קצר מאוד המטופל חזר להכרה והתחיל לדבר. או חולה שלא היה מסוגל להגיב בכלל ויום אחד פתאום אומר לך מילה – זה מרגש מאוד, עד דמעות"
במחלה משלבים גם טיפול בבעלי חיים וטיפול במוסיקה, "וכשאפשר גם מאפשרים לצאת לשבת בגינה, לשנות אווירה - ולצאת מארבע הקירות אחרי שהם שהו כל כך הרבה זמן בבית חולים. זה עושה את שלו. מטופלים מתחילים פתאום יותר לחייך או להיפך – לבכות, להגיב יותר למשפחה. יש לנו טיפול בכלבים, בסוסים, במוזיקה.
"כלבים נכנסים אלינו למחלקה וזה עושה דברים נפלאים. פתאום בן אדם שהוא נגיד במצב הכרה מינימלי ומאוד ירוד, אפשר לראות אותו מנסה ללטף את הכלב. החלק הרגשי חשוב לנו מאוד. אדם בדיכאון יישאר בתוך העולם שלו ולא ישתף פעולה עם הצוות".
במחלקה עוסקים גם במחקר ומשתפים פעולה עם חוקרים מהעולם. אחד המחקרים, שנערך בשיתוף מכון וייצמן, בודק את התגובה לריח של מטופלים במצב הכרתי ירוד. השלב הראשון פורסם בכתב העת Nature לפני כשנתיים. המחקר מצא שחולים מגיבים באופן שונה לריחות, כשהשוני קשור למצב ההכרה שבו הם נמצאים. כך, נמצא שחולים במצב הכרה מינימלי מגיבים יותר לריח רע לעומת חולים במצב הכרה וגטטיבי. "זה חשוב, כי זה עוד כלי אבחוני", מסבירה ד"ר אוקסימיטני.
"כל סימן קטן מעורר בך תקווה"
האם גם מטופלים שנמצאים במצב של תרדמת מתמשכת ואינם נושמים בעצמם יכולים להרגיש? למדע אין עדיין תשובה לשאלה, אבל מהניסיון שהצטבר עולה כי הקשר עם המשפחה והטיפול המיטבי במהלך השיקום יכול להועיל לפחות לתחושתו של המטופל אם לא לתהליך הריפוי שלו. "אתה יושב ליד אדם אהוב וכל תנועה הכי זעירה שלו, כל סימן קטן מעורר בך תקווה שאולי משהו משתנה לטובה", מעיד בנו של אחד המאושפזים במרכז הרפואי מדיקל קר.
5 צפייה בגלריה
הקשר עם המשפחה והטיפול המיטבי במהלך השיקום יכול להועיל לפחות לתחושתו של המטופל אם לא לתהליך הריפוי שלו. המרכז הרפואי מדיקל קר
(צילום: מדיקל קר)
במחקר שנערך ב-2019 ופורסם בכתב העת לרפואה ניו אינגלנד גילו החוקרים מאוניברסיטת קולומביה, כי אנשים המצויים בתרדמת עמוקה, למעשה עשויים להיות מודעים הרבה יותר מכפי שנהוג לחשוב. כאשר הם חקרו את תוצאות סריקות ה-EEG (בדיקת פעילות חשמלית במוח), של 104 מטופלים שלא הגיבו קלינית, הם גילו ש-15% מהם הראו פעילות מוחית כשהתבקשו לבצע משימות ספציפיות, כמו "להניע את בהונות הרגליים", למרות שלא גילו סימנים חיצוניים לתגובה. חולים אלו היו גם בעלי הסיכוי הגבוה יותר להחלים, לעומת אלה שאצלם לא נרשמה תגובה דומה.
בנו של מאושפז במרכז הרפואי שיקומי מדיקל קר: "אתה יושב ליד אדם אהוב וכל תנועה הכי זעירה שלו, כל סימן קטן מעורר בך תקווה שאולי משהו משתנה לטובה"
מדען המוח הבריטי אדריאן אוון ועמיתיו היו חלוצים בשימוש בהדמיית תהודה מגנטית תפקודית (fMRI) בחולים במצב וגטטיבי מתמשך הנושמים בעצמם. הם חיברו את המטופלים למכשיר fMRI, וביקשו מהם לחשוב על משחק טניס אם הם רוצים לענות בחיוב או לדמיין שהם הולכים בתוך בתיהם אם הם רוצים לענות בשלילה, ואז שאלו אותם שאלות דיכוטומיות ומבוססות בחירה כאשר ה-fMRI מתעד את דפוסי זרימת דם במוחם. לאחר מכן השוו את הדפוסים שהתקבלו לאלה של נבדקים בריאים והוכיחו באופן משכנע כי לחלק מהאנשים שנמצאים במצב תרדמת ממושכת יש מוחות שמתפקדים באופן משמעותי - אפילו שאינם מסוגלים להגיב או להתנהג כמי שמבינים.
5 צפייה בגלריה
fMRI. נמצא שלחלק מהאנשים שנמצאים במצב תרדמת ממושכת יש מוחות שמתפקדים באופן משמעותי
(צילום: shutterstock)
גם ד"ר חגי שרון וד"ר יותם פסטרנק מהמרכז למוח תפקודי באוניברסיטת תל אביב והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר והמרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי הראו כבר לפני עשור כי מוחותיהם של מטופלים במצב וגטטיבי מגיבים רגשית לצילומים של אנשים שהם מכירים באופן אישי, כאילו הם מזהים אותם. "הראינו שמטופלים במצב וגטטיבי יכולים להגיב באופן שונה לגירויים שונים בסביבה בהתאם לערך הרגשי שלהם", אמר ד"ר שרון. הממצאים, שפורסמו בכתב העת PLOS ONE, מעמיקים את הבנתנו לגבי מצבם של מטופלים אלו ועשויים להציע תקווה לטיפול טוב יותר ולפיתוח טיפולים חדשניים.
מדען המוח הבריטי אדריאן אוון ועמיתיו הוכיחו כי לחלק מהאנשים שנמצאים במצב תרדמת ממושכת יש מוחות שמתפקדים באופן משמעותי - אפילו שאינם מסוגלים להגיב או להתנהג כמי שמבינים
בהתבסס על המומנטום של מחקרים אלו ואחרים, הושק ב-2019 קמפיין ה-Curing Coma, שיתוף פעולה בינלאומי בהובלת ה-Neurocritical Care Society להפניית משאבים רפואיים ותשומת לב ציבורית לנושא, במטרה לקדם את המחקר ולפתח טיפולים חדשים, מתוך גישה שמבקשת לראות בתרדמת, כמו כל המחלות, כמשהו שניתן לטיפול. הארגון גם הכריז על ה-22 במרץ כעל יום התרדמת העולמי, שיצוין השנה בפעם השלישית.
סטראט-אפ לתקשורת טובה יותר
מעבר לסביבה תומכת ומיטבית למונשם, גם במדיקל קר פועלים כאילו ההוכחה כבר כאן ומאפשרים לחולה המונשם שנמצא בתרדמת ולבני המשפחה ליהנות מהספק ולקבל את הטיפול הטוב ביותר שניתן, כאילו הוא כבר בהכרה מלאה ועם יכולת תגובה. במרכז הרפואי מציעים למשפחות המלוות להשתתף בסדנאות חוסן והפחתת לחץ וחרדה שיאפשרו להן להתנהל בתוך המצב הקשה אליו הם נקלעו עם יותר איזון ושלווה, שישפיעו לטובה גם על בן המשפחה המונשם.
לאחרונה שולבה במרכז מערכת ייחודית שפותחה על ידי חברת הסטארט-אפ Eye Control ושמאפשרת תקשורת עם החולה המונשם דרך סט אוזניות ייחודי. המטופל יכול לקבל באמצעות המערכת הודעות אוריינטציה שתפקידן לעזור לו למקם את עצמו בזמן ובמקום, כמו גם הודעות אחרות בקולם של היקרים לו וקטעי מוסיקה מרגיעה. המערכת מחוברת לתחנת הניטור של צוות המחלקה כך שהוא נמצא תחת מעקב וטיפול מתמיד.
