שיעור התלונות נגד קופת החולים כללית זינק בשנה שעברה לעומת לאומית שרושמת את שיעור התלונות הנמוך ביותר שהוגשו למשרד הבריאות. מכבי במגמת שיפור, ואילו במאוחדת עלה מספר הקבילות. כך עולה מנתוני דוח הקבילות החדש של משרד הבריאות לשנת 2023, שנתוניו התפרסמו הבוקר (יום ג').
- לעיון בדוח המלא של משרד הבריאות - לחצו כאן
הדוח סוקר את כמות התלונות נגד ארבע קופות החולים ומסווג אותן לתלונות שלבסוף נמצאו מוצדקות לעומת אחרות שנמצאו לא מוצדקות. תלונות המבוטחים נוגעות למגוון השירותים הניתנים על ידי הקופה ומהן עולה גם כי לאחר שנים של שיעור תלונות גבוה יחסית נגד מכבי, היא רשמה מגמת שיפור. שיעור התלונות נגדה זהה לממוצע הארצי. מנגד, מאוחדת רושמת דווקא מגמה הפוכה. הביקורת החריפה ביותר בדוח מופנית לכללית, קופת החולים הגדולה ביותר שכ-52 אחוזים מאזרחי ישראל מבוטחים בה. יש לציין כי כמות התלונות מחושבת בדוח לפי גודל הקופה.
על פי הדוח, "אחוז הקבילות בקופת החולים כללית היה במגמת ירידה ולטובה יחסית לממוצע. בשנת 2022 חלה עלייה חדה באחוז הקבילות. עלייה זו המשיכה בשנת 2023 והקופה התרחקה עוד יותר מאחוז הקבילות הארצי הממוצע. בשנים אלו הקופה חריגה לרעה באחוז הקבילות המוגשות נגדה. כן עולה כי בשנים 2020-2015 אחוז הקבילות המוצדקות בקופת חולים כללית היה בולט לטובה יחסית לממוצע. החל משנת 2021 ישנה עלייה חדה באחוז הקבילות המוצדקות והקופה חריגה לרעה ביחס לממוצע הארצי".
באשר למכבי מצוין בדו"ח כי "אחוז הקבילות בקופת חולים מכבי היה חריג לרעה בשנת 2022, לאחר שבשנים 2021-2019 היה מתחת לממוצע הקבילות הארצי. בשנת 2023 נראית ירידה בכמות הקבילות לנפש כך שבשנה זו אחוז הקבילות של הקופה דומה לממוצע הארצי. הנתונים דומים גם במדידת אחוז הקבילות המוצדקות בשנים 2020-2019. אחוז הקבילות המוצדקות בקופת חולים מכבי הוא באזור הממוצע, למעט עלייה חד-פעמית שהייתה בשנת 2020, שבה הקופה הייתה באופן משמעותי מעל לממוצע. בשנת 2023, אחוז הקבילות המוצדקות בקופה זו חזר להיות באזור הממוצע הארצי".
מאוחדת, לעומת זאת, זוכה לשיעור תלונות גבוה מהממוצע. בשנים 2022-2020 קופת חולים מאוחדת הייתה במגמה חיובית של שיפור. ב-2020 הקופה דורגה באופן משמעותי מעל לממוצע. "בשנת 2023 ישנה עלייה בכמות הקבילות לנפש כך שבשנה זו אחוז הקבילות בקופה דומה לממוצע הארצי. המגמה החיובית של שיפור מתמשך באחוז הקבילות המוצדקות, משנת 2020 ועד 2022 נעצרה. בשנת 2023 ישנה עלייה בכמות הקבילות המוצדקות לנפש, כך שבשנה זו אחוז הקבילות המוצדקות בקופה דומה לממוצע הארצי".
מנגד, לאומית רושמת מגמה חיובית. "בקופת חולים לאומית קיימת ירידה מתמשכת ורציפה באחוז הקבילות החל משנת 2020 ירידה הנמשכת גם בשנת 2023". שיעור התלונות בשנים 2022-2021 בקופת חולים לאומית דומה לממוצע הארצי בשנתיים האחרונות, "בשנת 2023, בעקבות הירידה הנוספת באחוז הקבילות, הקופה נמצאת מתחת לממוצע הקבילות הארצי. הקופה מדגימה שיפור מתמשך באחוז הקבילות המוצדקות, ובפרט בשנתיים האחרונות. אחוז הקבילות המוצדקות בולט לטובה יחסית לממוצע הארצי", צוין בדוח.
בין התלונות: אי-מתן הנחה בטיפולי שיניים לקשישים
בדיון שנערך על ממצאי הדוח בוועדת הבריאות של הכנסת אמרה עו"ד נילי חיון-דיקמן, שמרכזת את התלונות נגד הקופות במשרד הבריאות, כי מניתוח הנתונים ביחס לכלל הקבילות שטופלו בשנת הפעילות 2023 עולה כי לאחר כמה שנים של עלייה במספרי הקבילות המוצדקות, בשנת 2023 ממשיכה ירידה במספר הקבילות המוצדקות, שהחלה בשנה הקודמת – והן עומדות כיום על 34% מכלל התלונות. לדבריה, "רוב התלונות עסקו בנושאי סל השירותים בקופת החולים כמו תרופות, אשפוזים, אביזרים רפואיים, תשלומים ודמי השתתפות, בחירת נותן שירותים, רפואת חירום, שב"ן וטיפול מנהלי".
בין נושאי הקבילות שטופלו בשנה האחרונה: תקרת גיל זכאות לטיפולי שימור פוריות, זכאות להמשך טיפול שיקומי במסגרת אשפוז, התפתחות הילד, תור לבדיקת MRI, זכאות לניתוח נוירוכירורגי בגב בבית חולים שיבא, זכאות לצנתור מפרצת מוחית, מתן החזר עבור טיפולי שיניים לילדים שסופקו בבית חולים, זכאות לסל טיפולי שיניים משקמים לבני 72 ומעלה ואי מתן הנחה בטיפולי שיניים למטופל מעל גיל 72.
התגובות
מכללית נמסר בתגובה: "בשנה החולפת כללית הובילה מהלכים לאומיים להסדרתם של נושאים מרכזיים אל מול משרד הבריאות, נושאים שגם משתקפים בדוח זה. לאור הסכמות אלה אנו צופים כי בשנה הקרובה תהיה ירידה בקבילות בנושאים אלה. נמשיך להוסיף ולאפשר למטופלינו דרכים דיגיטליות ואחרות לפנות אלינו ולקבל מענה מהיר ומקצועי בהתאם לחוק".
ממאוחדת נמסר בתגובה: "בשנה האחרונה חלה עלייה קלה באחוז הקבילות. מאוחדת ממשיכה להיות מתחת לממוצע הארצי גם במספר הקבילות וגם באחוז הקבילות המוצדקות, ונמשיך לשים בראש סדר העדיפויות את איכות השירות הרפואי ללקוחות הקופה".
טל מנדל, ראש חטיבת הלקוחות בלאומית, אמרה בתגובה: "הנתונים שלנו הם תוצאה של עבודת עומק בכל הנוגע לשיפור מתמיד של השירותים שלנו שנלמד בין היתר מתלונות הלקוחות. כל נושא נבדק, מטופל ויש נציג שבודק אותו. אנחנו עובדים על שיפור השירות בלאומית באופן קבוע ושוטף וזהו הדבר החשוב ביותר שאנחנו עושים. אנחנו לוקחים את הדוח הזה ברצינות וקובעים שינויים בנהלים ובשירות שלנו כדי לשפר את חוויית המטופל. אפשר לראות שנה אחר שנה את השיפור שאנחנו עושים, והוא מתמיד. לאומית עושה עבודה רצינית מאוד בנושא השירות בשנים האחרונות ואנחנו רואים את שביעות הרצון של המטופלים. גם כמות התלונות נגדנו היא נמוכה יותר. מבין אלו שהתלוננו, כמות התלונות המוצדקות היא הנמוכה ביותר".
