בדיקות שלא בוצעו, רישום לקוי, סימני מצוקה בולטים שלא טופלו והבנה שגויה של האירוע - אלה הם רק חלק מהתקלות שהובילו לאירוע המזעזע באוקטובר 2021, בו נפטר בנה של אישה בת 36 במהלך לידתו.
במרכז המקרה אישה בת 36 שהגיעה לבית החולים לאחר שעברה בעבר לידה קיסרית. בבית החולים, כך עולה מהדוח, החליטו לבצע ניתוח קיסרי גם בלידה זו – אך הדבר התרחש כשלעובר כבר נשקפה סכנת חיים ממשית. זמן קצר לאחר הלידה נפטר התינוק, כתוצאה מהפרעה בהעברת חמצן לעובר ברחם. לאורך זמן, מצב מסוג זה עלול להביא לנזק מוחי, לנזק באיברים אחרים ולמוות.
הדוח החמור של משרד הבריאות בדק את הפרשה הקשה, והצביע על כשלים חמורים מצד הצוות הרפואי בבית החולים לניאדו בנתניה, בו נמצאת אחת ממחלקות היולדות הפופולריות בישראל. מדובר על דוח חריג בחומרתו.
"ממצאי הוועדה ומסקנותיה קובעים כי מדובר במקרה מצער של פטירה עקב אספיקציה שנבעה משגיאה בהערכת חומרת דופק לב העובר, שהצריך יילוד תוך דקות ספורות מרגע הופעתו", כתב ד"ר בעז לב, נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואיים במשרד הבריאות.
"למרות כל זאת בוצע ניתוח קיסרי בשלב מאוחר שבו לא רק ניזוק קשות הילוד, אלא גם אובחן קרע של הרחם". עו"ד איריס אגסי מימון, שותפה ומייסדת משרד עורכי דין "דרורי אגסי מימון", שמנהלת את התיק של הזוג: "שרשרת הכשלים הארוכה והחמורה בטיפול במרשתי ובבנה התחילה משלב הקבלה במיון יולדות. התעלמו ממוניטור שזעק לשמיים". לדבריה, "קיים חוסר ודאות באשר לסיכויי מרשתי להרות מחדש".
מבית החולים לניאדו נמסר בתגובה: "לצערנו שילוב נסיבות חריג הוביל לתוצאות הטראגיות של המקרה. אנו משתתפים בצערה העמוק של המשפחה. מיד בתום האירוע, התקיימו דיונים מקיפים ומעמיקים בהשתתפות כלל הצוותים הרלוונטיים באגף, הופקו לקחים ויושמו באופן מיידי. כמו כן, צוות בי"ח שיתף פעולה באופן מלא עם ועדת הבדיקה. בית החולים קיבל את דוח הוועדה לפני כחודש, לומד אותו ומתייחס אליו בכובד ראש".