ד"ר נועה חובב, 52, היא מומחית ברפואת משפחה. לפני כחודשיים עברה לעבוד כרופאת גיל מעבר בלבד. היום היא מקבלת מטופלות במרפאות ייעודיות לגיל המעבר במחוז מרכז של שירותי בריאות כללית ובאופן פרטי. היא חברה בוועד הארצי של גיל המעבר, וביחד עם ד"ר גדעון קופרניק, הקימה באוניברסיטת תל אביב קורס התמחות ראשון מסוגו בארץ בתחום גיל המעבר.
קראו עוד:
מה הקשר בין גיל מעבר לרפואת משפחה?
"כל התופעות של גיל המעבר הן דברים שמשיקים לרפואת המשפחה: סוכרת, לחץ דם, מיגרנה, טרומבוזיס ועוד הרבה. לאיחוד של שני התחומים האלו יש יתרון עצום בכל מה שקשור לגיל המעבר. אישה סביב גיל 50 מתחילה לפתח תחלואה כרונית כמו סוכרת, השמנה, לחץ דם, כולסטרול גבוה, כבד שומני ועוד. בתור רופאה מומחית ברפואת משפחה, אני יכולה לתת מענה טוב יותר למצבה, משום שיש לי ראייה רחבה יותר בניהול מחלות כרוניות וטיפול גוף ונפש. השיח שלי איתה בנושא יהיה הרבה יותר שגרתי, כי זה מה שאני עושה ביום יום. כך למשל, הגינקולוג שלה לא ירשום לה ציפרלקס, אני כן.
"השילוב הזה חשוב מאוד, כי בתקופה הזו נשים עוברות אתגרים רגשיים לא פשוטים, וזקוקות לטיפול מקיף יותר. נכון שאני לא יכולה לבדוק את עובי רירית הרחם, אבל כאן בדיוק אני פועלת לשינוי. החזון שלי הוא שגם הגינקולוגים יתמחו בנושא וכך יוכלו לתת מענה מקיף יותר, כשיקצו להם מספיק זמן וכסף. בשמונה דקות למטופלת אי אפשר לעשות אבחון. זה מה שאנחנו מנסים להסביר למשרד הבריאות ולקופות החולים, אבל הרופאים לא מגיעים, כי עד היום רפואת גיל המעבר זה לא משתלם, הם לא מתוגמלים".
למה כל כך קשה למצוא רופאות שמתמחות בגיל המעבר?
"כי אין באמת התמחות ספציפית לגיל מעבר בלימודי הרפואה. אני נדלקתי על התחום הזה כשהייתי בת 32, במסגרת לימודי הרפואה שלי. אחרי שהפכתי לרופאה המשכתי להתעסק בזה בעקבות המטופלות שלי, כי רציתי מאוד לעזור להן. בהמשך נכנסתי גם לוועד הארצי של גיל המעבר, התחלתי להשתתף בכנסים והרצאות, ומשם זה התחיל. גיל מעבר נחשב לדיסציפלינה של גינקולוגים ואף אחד לא הבין בהתחלה מי זו רופאת המשפחה המוזרה שדורסת רגל בתחום".
ב-2019 הקימה ד"ר חובב ביחד עם ד"ר קופרניק את הקורס ללימודי רפואת גיל המעבר במסגרת בית ספר ללימודי המשך של הפקולטה לרפואה באוניברסיטת ת"א. לפני כחודש התחיל הקורס הרביעי. עד היום סיימו את הקורס כ-470 רופאים ומטפלים, ולכל מחזור מתווספים כמאה תלמידים חדשים.
למי מיועד הקורס?
"לכל מי שמטפל באישה המנופאוזלית. כ-60% מקומות שמורים מראש לרופאים, בעיקר גינקולוגים ורופאי משפחה, אבל בקורס האחרון כבר הגיעו רופאים פנימאים. השאר פתוח לכל אלו שמטפלים בנושא מכל התחומים: רפואה אלטרנטיבית, תזונה, פיזיותרפיה של רצפת האגן, פסיכולוגיה, פסיכיאטריה, אנדוקרינולוגיה, אפילו היו לנו פעם רוקח ורופאת ילדים".
מה מטרת הקורס?
"הקמנו את הקורס הזה במטרה לחנך מחדש דור של רופאים שלא נחשף לידע הזה לעומק, שלא באשמתו. המטרה היא שרופאי משפחה, מעבר לגינקולוגים, יבואו ללמוד את הנושא ויוכלו לטפל טוב יותר בנשים שמגיעות אליהם במסגרות הרגילות. אנחנו מעמיקים את הידע של הלומדים בקורס, כדי שיוכלו לנהל בעתיד מרפאה ייעודית לגיל מעבר, וגם כדי שיוכלו לתת מענה ביום-יום, במסגרת הצפופה של השגרה".
אבל גם אם תכשירי את האנשים, הם צריכים מקום לעבוד בו. למה יש רק חמש מרפאות על מיליון ומשהו נשים מגיל 45?
"זה באמת מעט מאוד. לקבל אישה בגיל המעבר זה לא תור של עשר דקות, זה טיפול של חצי שעה לפחות והקופות לא מאשרות לרופאים לעשות את זה. בכנס האחרון של גיל המעבר, השתתפתי בפאנל שדן בדיוק בנושא הזה. מה שנאמר שם די חוזר על עצמו בכל פעם שמדברים. לא ממהרים להקים כאן מרפאות ייעודיות לנושא, כי זה אתגר לא קטן מבחינה לוגיסטית וכלכלית".
המחקר המוטעה שגרם לנשים לחשוש מהורמונים
בואי נתחיל בצעד הראשון. מה הבדיקות הכי חשובות שנשים בגיל המעבר צריכות לעשות?
"צריך לבדוק פרופיל של ליפידים (שומנים בדם), סוכר ו-AIC. ספירת דם, מחסני ברזל, תפקודי בלוטת התריס, 12B, תפקודי כליה ותפקודי כבד, דם סמוי, קולונוסקופיה, ממוגרפיה, כירורג שד, אולטרסאונד גינקולוגי, צפיפות עצם - זה קודם כול. אחרי שאני רואה את התוצאות אפשר להתחיל בטיפול רפואי מותאם אישית לכל מטופלת".
כשאת אומרת טיפול את בטח מתכוונת להורמונים, סקר האחרון הראה שרק 9% נוטלות הורמונים ובסקרים אחרים עוד פחות מזה.
"הכל קשור במאמר של WHI שהתפרסם בכתב העת JAMA לפני 20 שנה ודיבר על הסיכונים הגבוהים של אסטרוגן ופרוגסטרון והקשר שלהם למחלת הסרטן. המאמר הזה תקע את כל תעשיית ההורמונים כבר 20 שנה. אנחנו הרופאים קוראים לו ה"9/11 של המנפאוזה בעולם". בגללו נשים בדור האימהות שלנו הפסיקו לגמרי לקחת הורמונים".
במאמר הזה אין אמת?
"'מחקרי האחיות' (סקר שעדיין ממשיך כיום, ובו אחיות עוקבות אחרי מצב בריאותן של נשים לאורך זמן - ש"פ), הציגו נתונים מזעריים של עלייה בסרטן השד. מצד שני, מחקרים נוספים שהתפרסמו הראו שלנשים שלוקחות הורמונים יש שיפור בתסמינים, ירידה משמעותית בתחלואה לבבית, ויתרון גדול בקטע של תמותה ותחלואה".
אז למה נשים עדיין חוששות לקחת הורמונים?
"הסקרים של האגודה מראים שאם עמדנו על 17% בשנות התשעים, לפני פרסום המאמר, מ-2008 ועד היום אנחנו לא מצליחים להעלות את אחוז המטופלות בהורמונים מעבר ל-9%, וזה במקרה הטוב. בעשר השנים האחרונות לא השתנה דבר. בסקר שעשתה הכללית על אלפי נשים במחוז דן, התוצאות היו אפילו נמוכות יותר - בין -3% ל-5%.
"שם המשחק של גיל המעבר הוא רפואה מותאמת אישית, ולכן אנחנו מדברים על ניסוי וטעייה. אי אפשר לדעת איזה הורמונים טובים לך לגוף לפי בדיקת דם, את צריכה לנסות בעצמך ולראות. אבל יש לנו נתונים ומגבלות שנחקרו יותר לעומק, שיכולים להחליט על כיוון נכון".
כל אישה והטיפול שלה
את יכולה לתת לי דוגמאות?
"למשל, אישה שיש לה נטייה ליתר לחץ דם תקבל פרוגסטרון מסוג מסוים שאנחנו יודעים שהוא עובד על מנגנון שעוזר להורדת לחץ דם. אישה שהתלונה העיקרית שלה היא ירידה במיניות, נרצה לבחון אצלה טיפול בכדור שמכיל בתוכו טסטוסטרון. עבור אישה שיש לה צפיפות מוגברת של השד או שהיא בקבוצת סיכון לסרטן שד בגלל סיפור משפחתי, נבחר את הפרוגסטינים היותר ידידותיים לשד, וכנ"ל לגבי נשים אחרי כריתת שחלות או נשאיות גן BRCA".
"כשאת לוקחת רק אסטרוגן, את אמנם מוגנת מסרטן השד, אבל בלי פרוגסטרון את חשופה לסרטן הרחם. עם זאת, החובה לקחת פרוגסטרון היא אך ורק אם את מקבלת אסטרוגן סיסטמי לדם (סיסטמי: טיפול הורמונלי כולל, לא מקומי). ברגע שמתחילה המנפאוזה והשחלה מפסיקה לייצר אסטרוגן, יש האצה בהזדקנות הטבעית וגם מתחילה ירידה בצפיפות העצם.
"בגלל זה ההמלצה היא לקחת טיפול הורמונלי, לפחות למשך כמה שנים. טיפול כזה מאזן את האלמנט ההורמונלי בגוף שלך, נותן לך עוד 'פוש' ושומר לך על העצם שמתחילה להידלדל. לראיה, מגיעות אלי נשים אחרי שלוש שנים של מנופאוזה עם ירידה משמעותית בצפיפות העצם, וכמה חבל שבזבזנו את הזמן הזה והמצב הידרדר".
אישה שלא לקחה הורמונים שבע שנים מהפסקת הווסת, יכולה להתחיל עכשיו?
"רצוי ומומלץ לקבל טיפול הורמונלי עשר שנים מתום הווסת, או אם האישה מתחת לגיל 60. זה לא שאי אפשר לקחת גם אחרי כן, אבל זה יותר מורכב וקשה להתאמה".
מה עדיף, הורמונים דרך הפה או דרך העור במדבקה או ג'ל?
"הכול מותאם ספציפית לאישה. בטוח שמתוך איקס תרופות, אפשר לעלות על התרופה שתתאים לשיקולים ולציפיות שלה. אפשר מדבקה, אפשר כדורים, הכול מותאם".
5 צפייה בגלריה
"רצוי ומומלץ לקבל טיפול הורמונלי עשר שנים מתום הווסת, או אם האישה מתחת לגיל 60"
(צילום: Shutterstock)
מרכזים מיוחדים לגיל המעבר
"ההתייחסות הזו לגיל מעבר זה לא דבר שקיים רק בארץ, זה משהו עולמי", אומרת חובב . "החברה המערבית מקדשת את הנעורים והפריון, והעיסוק בגיל המבוגר יותר הוא יחסית חדש ולא מוכר, ולכן פחות בפוקוס. עד לפני מאה שנה, נשים היו מתות הרבה קודם, אבל תוחלת החיים שלנו זינקה לפחות בשלושים שנה.
"התור ארוך, ונשים מחכות לי לפעמים חצי שנה. זה לא הגיוני שנשים שסובלות מגלי חום והזעות אימה יחכו כל כך הרבה. חייב להיות פתרון מכבד ומהיר יותר"
"אני יכולה רק לצטט את מה שאמרה ד"ר נגה פורת, יו"ר איגוד הגינקולוגים בקהילה. היא אמרה שכולם מסכימים שחייבים לפתוח מרכזים כאלו וחייבים להכשיר את הרופאים כדי שיוכלו לתת טיפול טוב יותר במסגרות שלהם, וגם להפנות למרכזים מקרים מורכבים יותר. חשוב להקים מרכזי גיל מעבר בארץ, בדיוק כמו שיש מרכזים לפריון - איפה שאת לא מסתכלת. לא כל אישה צריכה פריון, אבל כל אישה תגיע לגיל המעבר".
את בת 52. את חווה כבר תסמינים של גיל המעבר?
"בעשר השנים האחרונות אני חווה PMS מזעזע ונוראי. תופעות המחזור שלי מתארכות, קשה לי יותר לספוג דברים כמו פעם. לא פעם אני על הקצה, עצבים מתוחים ולצד זה גם עצבות גדולה. פיזית התחילו לי הזעות לילה לאחרונה".
את לוקחת הורמונים?
"עד לפני חצי שנה השתמשתי באסטרוג'ל במריחה, וזה מאוד עזר לי. אני אתחיל לקחת הורמונים לכמה שנים, כשייפסק לי המחזור".
הורמונים זהים ביולוגית
לפני חמש שנים, כשגיל המעבר התחיל להכות בי חזק, רשם לי רופא הורמונים בכדורים. זה היה השבוע הזוועתי ביותר בחיי. תופעות הלוואי היו לא אנושיות, אף אישה לא צריכה לחיות ככה. הפסקתי אותם מיד. אז שמעתי בפעם הראשונה את המושג "הורמונים זהים ביולוגית". מישהי סיפרה לי על רופא אחד או שניים שמנפקים מרשמים להורמונים האלו. זה היה יקר מאוד ומסובך מאוד (בית מרקחת מיוחד בתל-אביב רוקח אותם עבורך) אבל בתחילה זה היה מופלא. הייתה תחושה שהם מתמזגים נפלא עם הגוף שלי. הסימפטומים שקטו, הרגשתי שהחיים חוזרים אליי שוב. ואז, בוקר אחד התעוררתי עם גוש בגודל של כדור טניס בצוואר. הפסקתי אותם, ירד הגוש, חזרו הסימפטומים.
על פי הנתונים האחרונים, כ-40% מההורמונים שנרשמים לנשים בארה"ב כיום, הם הורמונים זהים ביולוגית. זה המון. ההורמונים הללו נגישים בארה"ב הרבה יותר מאשר כאן, ולמרות שלא נבדקו במחקרים ואין להם אישור של ה-FDA, מדובר בשוק שמגלגל כמיליארד דולר בשנה. עכשיו תשאלו, למה לא חוקרים לעומק את ההורמונים הזהים ביולוגית שידועים כידידותיים יותר לנשים? או, שאלה טובה.
נשים שלוקחות הורמונים מורכבים מספרות על גן עדן לעומת ההורמונים הרגילים.
"הורמונים זהים ביולוגית, או כפי שהם מכונים גם 'הורמונים מורכבים', הם הורמונים שמרכיבים אותם ברוקחות, וההורמון הגולמי שמשמש לייצור שלהם מגיע מאותם המקורות של ההורמונים בתעשיית התרופות.
"הבעיה היא שמשחות שעשויות מהורמונים זהים ביולוגית, עשויות להכיל אסטרוגן בכמות קטנה מדי, שלא מספיקה בשביל לטפל בתופעות של גלי החום או למנוע דלדול עצם, כפי שכבר הוכח במחקרים, שתרופות רגילות לגיל המעבר כן מטפלות. פרוגסטרון במריחה חיצונית שמרכיבים במסגרת רוקחות מומלץ לעיתים קרובות, אבל לא נספג כראוי במשחה ולכן לא בטוח לשימוש חיצוני. במילים אחרות, הוא לא עושה את העבודה כפי שעושה פרוגסטרון דרך הפה או במקרה של תרופה ספציפית – דרך הנרתיק".
למה זה נושא שלא נחקר? הרי מדובר על משהו שיקל על כל כך הרבה נשים.
"כשיש תרופות שמיוצרות בתעשיית התרופות הרגילה, אז אנחנו יודעים בדיוק כמה הורמונים יש בכל מנה, כמה מתוך המינון הזה נספג, איך הוא נספג, איך הוא מתנהג בתוך הגוף, מתי הוא מגיע לשיא שלו בדם, מה תופעות הלוואי שלו ומה ההשפעה שלו על רירית הרחם. כשאנחנו מדברים על הורמונים זהים ביולוגית (מורכבים), אין לנו שום מושג על הנתונים האלו משום שאין עליהם מחקרים. אין לנו מושג כי לא רק שלא נעשו עליהם מחקרים והם לא עברו אישור של ה-FDA, גם לא נעשה עליהם מעקב אחרי הטיפול. אולי בגלל זה יש להם 'וייב' כל כך נהדר, כי אף אישה לא מדווחת על תופעות הלוואי שלהם.
5 צפייה בגלריה
סוזן סאמרס, בשעתו הכוהנת הגדולה של ההורמונים הזהים ביולוגית, חלתה בסרטן רירית הרחם
(צילום: GettyImages)
"קחי למשל את המקרה של השחקנית סוזן סאמרס ('שלושה בדירה אחת') שהייתה הכוהנת הגדולה של ההורמונים האלו בארה"ב. היא קיבלה מהרופאה שלה משחות ובסופו של דבר אובחנה עם סרטן רירית הרחם, כי הפרוגסטרון שהיא לקחה לא היה מספיק. בסוף תבעו את הרופאה שלה ואפילו שללו לה זמנית את הרישיון. יש כאן ממש בעייתיות. אין אף איגוד בעולם של גיל המעבר, שתומך בתרופות האלו, ולהיפך, יש כאלו שמתריעים מפניהם".
נשים בוכות בקליניקה
את רואה קשר בין גיל המעבר לשינויים קיצוניים בתעסוקה אצל נשים בתקופה הזו?
"זה ידוע ולא חדש, שלכל התופעות הללו שקורות לנשים, יש קשר חזק לנושא הזה בחיים שלהן. הרבה פעמים את רואה שאישה בגיל מעבר חווה משבר בתעסוקה. בתקופה הזו הפוקוס שלה כבר עובר מהילדים, שפחות זקוקים לה כמו פעם, והעניין של העבודה תופס נפח גדול הרבה יותר".
"בעשר השנים האחרונות אני חווה PMS מזעזע ונוראי. תופעות המחזור שלי מתארכות, קשה לי יותר לספוג דברים כמו פעם. לא פעם אני על הקצה, עצבים מתוחים ולצד זה גם עצבות גדולה. פיזית התחילו לי הזעות לילה לאחרונה"
"אישה בגיל המעבר היא אישה באמצע החיים, וכשאת ניגשת אליה את צריכה להיות רופאה פנימאית וגם רופאה הוליסטית. חובה להתייחס לתופעות הגופניות אבל חובה גם להתייחס לנפש. מבחינתי, לעבוד עם נשים בגיל המעבר נותן לי הכי הרבה סיפוק. כשאישה באה אלי בפעם הראשונה, כולה סבל, ובביקור השני היא כבר אומרת שהחיים שלה השתנו - אין סיפוק גדול מזה. נשים בוכות בקליניקה, קמות ומחבקות אותי.
"התור ארוך, ונשים מחכות לי לפעמים חצי שנה. זה לא הגיוני שנשים שסובלות מגלי חום והזעות אימה יחכו כל כך הרבה. חייב להיות פתרון מכבד ומהיר יותר".
מה צריך לקרות כדי שזה ישתנה?
"משרד הבריאות, קופות החולים וכל הגורמים החזקים במדינה, שיכולים לעשות את השינוי, חייבים להבין שחובה עליהם לפתוח מרפאות ייעודיות לנושא הזה וגם לתגמל את הרופאים כראוי, שירצו להשתלב ולעבוד שם. רפואת גיל המעבר היא תחום שמשלב את כל המקצועות גם יחד: גינקולוגיה, ראומטולוגיה, אנדוקרינולוגיה, רפואה פנימית, אורתופדיה, פסיכולוגיה – אין כמעט תחום ברפואה שלא קשור לזה. אם חושבים על זה, מדובר על תחום מרתק ומדהים בשביל כל הרופאים".
בכתבה הבאה בסדרה: ד"ר רותי וייזל באר מסבירה למה צריך לטפח את הנרתיק כמו שמטפחים גינה
