איתמר, נער בן 15, סבל מילדות מנזלת ומאסתמה אלרגית קשה עם רגישות לקרדית האבק. בשל גודש אפי והתקפי אסתמה שחומרתם ותדירותם הלכה וגברה, מצבו הידרדר עד שתפקודי הריאה שלו ירדו ל-60 אחוזים מהצפוי לגילו, והוא נזקק למשאפים משולבים עם מינון סטרואידים נשאפים גבוהים על בסיס יומיומי, עם פניות חוזרת למיון וצורך בסטרואידים בסירופ או כדורים.
איתמר התמודד עם קוצר נשימה מתמיד ומגבלות פיזיות אשר מנעו ממנו להשתתף בפעילות גופנית בבית הספר או בשעות אחר הצהריים ובעקבות זאת סבל מעלייה במשקל.
כדי לאפשר לו חיים בריאים ומאוזנים, הוחלט לטפל בו בשני שלבים. בשלב הראשון הוא אוזן תרופתית ולאחר מכן, הוחלט על מתן טבליה אימונותרפית תת לשונית, בשם אקריזקס, נחשבת לחידוש טיפולי וכלולה בסל התרופות עבור מטופלים עם אסתמה ונזלת אלרגית.
הטיפול באיתמר עבר ללא תופעות לוואי, ותוך כמה חודשים הושגה שליטה בתסמינים וניתן היה בהדרגה להפחית את מינון התרופות עד הפסקת הטיפול הקבוע במשאפים. קוצר הנשימה חלף ואיתמר ירד במשקל, החל להתאמן בג'ודו ובריצה והגיע להישגים תחרותיים.
מהי אסתמה?
מדובר במחלה המתאפיינת בדלקת וחסימה בדרכי הנשימה. התסמינים כוללים שיעול, קוצר נשימה וצפצופים. הם יכולים להיות כרוניים או התקפיים ועלולים לגרום לקושי בשינה ובפעילויות יומיומיות.
ד"ר שירה בן אור: "הטיפול באסתמה מורכב מטיפול בהתקפים וטיפול מונע. בדרגת החומרה הקלה ביותר מסתפקים בטיפול במשאפים בהתקפים בלבד ובדרגות הקשות יותר יש צורך בטיפול מונע קבוע. בנוסף, מומלץ להקטין את החשיפה לאלרגנים ולגורמים נוספים שמעוררים התקפים כגון עשן סיגריות וזיהום אוויר חלקיקי"
כמחצית מהתקפי האסתמה מתלקחים בשל שאיפה של אלרגנים. אלרגנים הם חלבונים שמקורם בעולם החי והצומח, כגון אבקה (POLLEN) של עצים ודשאים, קשקשי חתולים וכלבים ויצורים מזעריים כמו קרדית אבק הבית - יצור הניזון מקשקשי העור שאנחנו משירים והיא האלרגן השכיח ביותר בארץ. לכ-80% מהמטופלים הסובלים מאסתמה אלרגית יש רגישות לקרדית האבק.
אתגרי אבחון מחלת האסתמה
אבחון מחלת האסתמה הוא מאתגר, שכן אסתמה מתבטאת באופן שונה במטופלים שונים ואף באותו מטופל בתקופות שונות בחייו. האסתמה היא בעלת אופי התקפי ובין ההתקפים המצב הנשימתי עשוי להיות תקין. האבחנה נסמכת על שילוב של גורמי סיכון, תסמינים, בדיקה גופנית, תפקודי ריאות ובדיקות מעבדה.
לעיתים מתחילים טיפול תרופתי עוד בטרם הושגה אבחנה ודאית, כיוון שהתגובה לטיפול עוזרת לבסס את האבחנה. ביצוע תבחיני עור אלרגיים מזהה מהם האלרגנים אליהם המטופל רגיש. בדיקה זו מתבססת על חשיפת העור לאלרגנים שונים והיא מתבצעת במרפאות אלרגיה.
נהוג לחלק את חומרת האסתמה לחמש דרגות: בדרגה הקלה ביותר המטופלים לרוב אינם סובלים מתסמינים יומיומיים או מפגיעה בתפקודי נשימה בין ההתקפים. בדרגה הקשה ביותר יש תסמינים יומיומיים, עמידים לטיפול ומלווים בפגיעה קשה וקבועה בתפקודי הריאות ובהתלקחויות עד כדי אי-ספיקה נשימתית, אשפוזים ובמקרים קיצוניים מוות.
החידושים בטיפול במחלה
הטיפול באסתמה מורכב מטיפול בהתקפים וטיפול מונע. בדרגת החומרה הקלה ביותר מסתפקים בטיפול במשאפים בהתקפים בלבד ובדרגות הקשות יותר יש צורך בטיפול מונע קבוע במשאפים באופן יומיומי במינונים ותדירות העולים בהתאם לחומרת המחלה ובשילוב של תרופות בבליעה או בהזרקה. בנוסף, מומלץ להקטין את החשיפה לאלרגנים ולגורמים נוספים שמעוררים התקפים כגון עשן סיגריות וזיהום אוויר חלקיקי.
בעשור האחרון הושגה מהפכה בטיפול שהביאה לשיפור באיכות החיים לצד ירידה בפניות למיון, אשפוזים ומקרי מוות מהמחלה. החידושים בטיפול באסתמה כוללים את העקרונות הבאים:
1. שימוש במשאפים במקום באינהלציות. אותן תרופות ניתנות לשאיפה באינהלציה ובמשאף. בעבר ילדים צעירים התקשו להשתמש במשאף בשל קשיים בסינכרון בין השאיפה לבין שחרור התרופה מהמשאף ונאלצו ליטול את התרופה בעזרת מכשיר אינהלציה, תהליך שאורך יותר זמן וכרוך בסרבול ובחוסר יעילות, כאשר מעל 50% מהתרופה הנשאפת מתפזרת בחלל החדר ולא בריאות המטופל.
קושי זה נפתר באמצעות משאפים המסנכרנים אוטומטית בין השאיפה לשחרור התרופה או באמצעות מתאם אירוצ'מבר המתאם בין המשאף למטופל. לאחרונה, ובפרט מאז מגיפת הקורונה מטופלים רבים עברו לשימוש במשאפים במקום באינהלציות וכך משפרים את יעילות הטיפול ומקטינים הפצה של וירוסים בסביבת המטופל.
2. שימוש במשאפים המכילים שילוב של מרחיבי סימפונות וסטרואידים במקום במרחיבי סימפונות בלבד. שימוש במשאפים המכילים מרחיבי סימפונות בלבד (ונטולין לדוגמה) מאפשר הקלה מיידית בתסמינים, אך אינו מקטין את התהליך הדלקתי ולכן השפעתו אינה מספקת. לאחרונה התגלה כי שימוש תדיר במרחיבי סימפונות ללא סטרואידים מגדיל את הסיכון ל"התמכרות" למשאפים אלו תוך הזדקקות למינונים הולכים ועולים וסיכון לתמותה בעת התקף קשה. כיום מומלץ למטופלים מגיל שש ומעלה להשתמש במשאפים משולבים של מרחיבי סימפונות וסטרואידים.
"לאחרונה התגלה כי שימוש תדיר במרחיבי סימפונות ללא סטרואידים מגדיל את הסיכון ל'התמכרות' למשאפים אלו תוך הזדקקות למינונים הולכים ועולים וסיכון לתמותה בעת התקף קשה. כיום מומלץ למטופלים מגיל שש ומעלה להשתמש במשאפים משולבים של מרחיבי סימפונות וסטרואידים"
3. הפחתת השימוש בסטרואידים בבליעה על ידי שימוש בתרופות ביולוגיות. בחולי אסתמה קשים יש צורך לטפל בסטרואידים בבליעה או בהזרקה. טיפולים אלה יעילים אך מלווים בתופעות לוואי רבות החל בהשמנה, עליית לחץ דם, פגיעה בראייה, במערכת השלד, במערכת החיסון ובמערכות רבות נוספות.
בעשור האחרון נכנסו לסל הבריאות טיפולים ביולוגיים שונים שיכולים לפגוע באופן ממוקד במנגנון הדלקתי המניע את האסתמה באותו מטופל, מבלי לגרום לתופעות הלוואי של הסטרואידים. טיפולים אלו יעילים ובטוחים אך מחירם מגיע לאלפי שקלים בחודש, מה שמאפשר טיפול רק בקבוצת המטופלים הקשים ביותר.
ד"ר שירה בן אור4. אימונותרפיה תת-לשונית. החידוש בתחום האימונותרפיה הוא צורת החיסון התת-לשונית לקרדית אבק הבית בעזרת טבליה תת לשונית, הנקראת אקריזקס, החושפת את המטופל למינון יומי קבוע ומבוקר של האלרגן ובכך מחסנת אותו, תוך מינימום סיכון. הטיפול כלול בסל התרופות עבור מטופלים עם אסתמה ונזלת אלרגית.
רוב התרופות המטפלות באסתמה אלרגית הן תרופות לטיפול מתמשך, כלומר כל עוד הטיפול ניתן יש שליטה בתסמינים אך בהפסקת הטיפול התסמינים חוזרים. אימונותרפיה - "חינוך מחדש של מערכת החיסון" הוא טיפול שיכול לשנות את מהלך המחלה לטובה לאורך זמן. הטיפול מבוסס על חשיפת הגוף למינונים נמוכים של אלרגן תוך עלייה הדרגתית במינון עד להגעה למינון אחזקה אליו המטופל נחשף במשך כשלוש שנים.
בעבר ניתן היה לקבל טיפול זה רק בהזרקה תת עורית של האלרגן, תהליך הכרוך בסיכון ואי נוחות שהגבילו את הטיפול למספר מטופלים קטן. קיים חלון הזדמנויות צר בו הטיפול אפשרי. מצד אחד לא נציע אותו למטופלים קלים שהאסתמה אינה מפריעה להם, ומצד שני הטיפול אינו מתאים למטופלים בדרגות החומרה הקשות ביותר שכן הם בסיכון לתופעות לוואי נשימתיות מעצם הטיפול.
5. פעילות גופנית סדירה מאז ומתמיד הייתה מרכיב חשוב בטיפול באסתמה. היא מסייעת בחיזוק מערכת הנשימה והפחתת התסמינים. יש לבחור בפעילויות גופניות המתאימות ליכולתו של המטופל ולהקפיד על הדרכה מקצועית. בנוסף חשוב להקפיד על תזונה מאוזנת, שכן השמנה מעמיסה על מערכת הנשימה ויש לטפל בה תוך הבטחת אכילה מאוזנת שתאפשר תחושת שובע, בניית שריר והמשך צמיחה לגובה.
הכותבת היא מומחית ברפואת ילדים, אלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב על שם סוראסקי, איכילוב, תל אביב
