למה חברת כלל מתנערת מתשלום למבוטחת שרכשה ביטוח מחלות קשות לפני כמה שנים והתעוורה בשל נפילה שעברה, ואף קיבלה תעודת עיוור? התובעת החלה לסבול מקשיי ראייה לפני כשלוש שנים. לאחר שנפלה ב-2022 במהלך טיול אחרי שלא הבחינה במכשול, היא פנתה לבדיקה אצל רופא עיניים, שם אובחנה כסובלת ממחלת הרטיניטיס פיגמנטוזה - מחלת עיניים ניוונית של הרשתית שגורמת לעיוורון דה פאקטו. בשל המחלה קיבלה תעודת עיוור.
כמה שנים קודם לגילוי המחלה, כשעוד הייתה בריאה, היא רכשה ביטוח למקרה של גילוי מחלות קשות אצל חברת כלל. לפי הפוליסות, היא אמורה לקבל פיצוי בסכומים שמגיעים למאות אלפי שקלים במידה שתתגלה אצלה מחלה קשה. אף שעיוורון מוגדר כמחלה קשה, כלל דחתה את תביעתה לקבלת תגמולי ביטוח בטענה כי הגדרת מקרה הביטוח אינה מתקיימת בעניינה, כי אין בתיעוד הרפואי עדות לעיוורון, וכי המחלה הניוונית שממנה היא סובלת אינה עונה להגדרת מקרה הביטוח עיוורון. על פי הפוליסה של כלל, עיוורון מוגדר כ"איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראייה בשתי העיניים, כפי שנקבע על ידי רופא מומחה".
בעקבות זאת הגישה האישה תביעה לבית המשפט השלום ברמלה על ידי עו"ד תומר לינר, המתמחה בתביעות ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית. לתביעה צורפה חוות דעת של פרופ' יוסי פיקל, מנהל מחלקת עיניים בבית חולים אסותא אשדוד, שבדק את התובעת ומצא שהיא אכן איבדה את כושר הראייה בשתי העיניים.
קראו עוד:
פרופ' פיקל ציין כי על פי ההגדרה החוקית והבינלאומית, עיוור הוא מי שסובל משדה ראייה מצומצם, כך ששדה הראייה המירבי שלו אינו עולה על 20 מעלות בעין הטובה ביותר (לאחר תיקון הראייה בעזרת משקפיים או ניתוח השתלה), לעומת שדה ראייה תקין בהיקף 180 מעלות. התובעת סובלת משדה ראייה מצומצם של 5 מעלות מרכזיות בלבד. על כן קובע המומחה כי טענתה של כלל שהתובעת לא איבדה את כושר הראייה בשתי העיניים, תמוהה ואינה נכונה.
עו"ד תומר לינרלנוכח התעקשותה של חברת הביטוח שלא לשלם לתובעת את המגיע לה ולטעון שאינה עיוורת, מינה בית המשפט מומחית מטעמו שתברר אם התובעת אכן עיוורת. המומחית, פרופ' הדס קליש, קבעה לאחרונה כי התובעת אכן איבדה את הראייה בשתי עיניה, ויש לה 100% נכות כתוצאה מאובדן כמעט מלא של הראייה. פרופ' קליש אף קבעה כי סירובה של כלל להכיר בכך שהתביעה איבדה את כושר הראייה בשתי העיניים, תמוה ואינו מוצדק. בתחילת החודש התקיים דיון מקדמי, ובו מסרו נציגי כלל שהחברה מעוניינת לקבוע דיון הוכחות. נקבע דיון מקדמי לספטמבר.
לדברי עו"ד לינר, התובעת לא העלתה על דעתה שאם חלילה תהפוך לעיוורת, תגרור אותה כלל להליכים משפטיים בניסיון להרוויח זמן על חשבונה. "כלל בחרה לקחת את המבוטחת למסע מתיש בבית המשפט, שיארך זמן רב ויסב לה עינוי דין לא הוגן", אמר. "המבוטחת לא תסכים לתכתיביה של חברת הביטוח. אנו נעמוד לצידה ונילחם על זכויותיה עד קבלת מלוא הפיצוי המגיע לה, בצירוף ריביות והוצאות".
מחברת כלל נמסר בתגובה: ״מדובר במקרה מצער, שאינו עולה בקנה אחד עם תנאי הפוליסה שנרכשה. אנו נמצאים בדיאלוג עם נציגי הלקוחה, במסגרת התיק שנדון בימים אלו בבית המשפט״.
