תקלה שכזו לא אמורה בכלל להתרחש, אבל היא התרחשה באוקלנד שבניו זילנד: כלי כירורגי בגודל של צלחת אוכל נמצא בבטנה של אישה שנה וחצי לאחר שעברה ניתוח קיסרי.
קראו עוד:
האישה ילדה בניתוח קיסרי ב-2020 עקב חשש משליה שכיסתה חלקית את פתח הרחם. אחריו היא סבלה במשך חודשים מכאבי בטן עזים וניגשה לבדיקות כדי לברר את מקורם. בין היתר, עברה צילומי רנטגן, אבל אלו לא העלו ממצאים חריגים. כשהכאבים התחזקו, כשנה וחצי אחרי הלידה, הופנתה לחדר מיון, וסריקת CT בטן שעברה שם איתרה את המכשיר. בעקבות זאת היא הוכנסה לחדר ניתוח לצורך הוצאתו.
המכשיר שנשאר בבטנה נקרא AWR, הוא בצורת גליל ואורכו כ-17 ס"מ. מודבק עליו סרט שקוף המשמש למשיכה לאחור של קצות הפצע במהלך הניתוח.
נציבת הבריאות של ניו זילנד, מורג מקדואל, פרסמה השבוע דוח על המקרה וציינה שמדובר בהפרה של חוק זכויות החולה. היא הוסיפה שוועדת בדיקה מצאה כי האחות שטיפלה באישה במהלך הניתוח לא פעלה במיומנות ובזהירות סבירות. "הטיפול לא עמד בסטנדרט המתאים באופן משמעותי, וגרם למצוקה ממושכת למטופלת", אמרה מקדואל. "מערכות בקרה היו חייבות למנוע את המקרה".
מקדואל המליצה למועצת הבריאות של אוקלנד להתנצל בכתב בפני האישה ולשנות את המדיניות שלה כך ש-AWR ייכלל בספירת כלי הניתוח, דבר שלא קורה.
ועדת בדיקה מצאה כי האחות שטיפלה באישה במהלך הניתוח לא פעלה במיומנות ובזהירות סבירות. "הטיפול נפל משמעותית מהסטנדרט המתאים וגרם למצוקה ממושכת למטופלת", מסרה נציבת הבריאות של ניו זילנד
מנהל המרכז הרפואי שבו אירעה התקלה אמר: "אנחנו מצטערים מאוד על מה שקרה למטופלת. מקרים כאלה הם נדירים ביותר. נמשיך להקפיד על איכות הטיפול שלנו".
במדינות רבות, ובהן ישראל, יש נוהל של ספירת תחבושות, פריטים חדים ומכשירים בחדרי ניתוח. הספירה מתבצעת על ידי האחות הסטרילית, המגישה את כלי הניתוח למנתח, ומתועדת על ידי אחות אחרת הנמצאת בצידי החדר ואחראית על הרישומים. האחריות לביצוע הספירה היא עליהן.
כעשר דקות לפני תום הניתוח מתבצעת ספירה חוזרת כדי לוודא שכל הכלים הוצאו לפני שהחולה נתפר. במקרה של אי-התאמה בין שתי הספירות אמורה האחות להודיע על כך למנתח, ואז מבצעים ספירה נוספת וצילום רנטגן שאמור לאתר כלים בגוף המנותח.
פרופ' טל בירון, מנהלת המערך לגינקולוגיה ולמיילדות במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא, אמרה בעקבות המקרה בניו זילנד: "בכל ניתוח אצלנו מתנהלת ספירה קפדנית של כל המכשירים, בכמה שלבים, במהלך הניתוח וכמובן גם בסופו. השארה של מכשיר או פד בבטן מוגדרת כאירוע חמור ביותר, ונעשים כל המאמצים למנוע זאת".
