נדמה שמאז שנת 1977 לא התחולל בארץ מהפך כה מרשים ומדובר, כפי שמציגה בימים אלו הזמרת וזוכת האירוויזיון נטע ברזילי. היא השילה אחוז ניכר ממשקלה, ומככבת ב"רוקדים עם כוכבים". באחד משלל הראיונות, סיפרה שהתשוקה לחולל סוף סוף מטמורפוזה בגופה נולדה מתוך ההבנה שעודף המשקל הביא אצלה לחולי, אך לטענתה מדובר במקרה פרטי בלבד ו"יש המון נשים שמנות שהן בריאות".
זה בדיוק המקום להרהר לכמה רגעים באמירתה המעניינת של ברזילי. האם באמת יש דבר כזה "שמן בריא", או שמדובר בסוג של אוקסימורון? האם אכן חיים בקרבנו גברים ונשים שסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר, שאינם משלמים וגם לא ישלמו על כך בעתיד מחיר בריאותי כלשהו? השאלות הללו מטרידות את חוקרי ורופאי ההשמנה כבר שנים רבות, וננסה לענות עליהן אחת ולתמיד.
4 צפייה בגלריה
השמנה היא מצב רפואי שנובע ממכלול ליקויים וגורמת לסיבוכים רפואיים ולקיצור תוחלת החיים
(צילום: shutterstock)
בשנת 2013 נפל דבר בארצות הברית, כאשר איגוד הרפואה האמריקאי (AMA) החליט להגדיר באופן רשמי את ההשמנה (obesity) כמחלה (disease). מדובר בצעד אסטרטגי מורכב למדי, שקדמו לו שנים ארוכות של דיונים והתנצחויות בין שלל גורמים בריאותיים, חברתיים, פוליטיים וכלכליים. בסופו של דבר, מצבור הראיות הקליניות שהלך ונאסף במהלך השנים הכריע את הכף: השמנה היא מצב רפואי שנובע ממכלול ליקויים הורמונליים, ביולוגיים, גנטיים ו/או סביבתיים (ולא מכשל התנהגותי או מהיעדר מוטיבציה, כפי שהניחו רבים עד אז), והיא גורמת לסיבוכים רפואיים רבים ולקיצור תוחלת החיים. בשל כך, השמנה ראויה וצריכה להיחשב כמחלה לכל דבר, ויש לטפל בה בהתאם.
מהם אותם סיבוכים, המצדיקים את הגדרת ההשמנה כמחלה? העוסקים ברפואת ההשמנה אוהבים לסווגם לפי השיטה המיליטריסטית משהו המכונה "שלושת המ"מים": מטבולי, מכני ומנטלי.
הסיבוכים המטבוליים של ההשמנה
אלו הסיבוכים שקשורים לחילוף החומרים בגופנו, הכוללים מצבים רפואיים שונים שניתן לאבחן בקלות יחסית על ידי תשאול נכון של המטופל, בדיקה גופנית קצרה ו/או בדיקת דם פשוטה. בין הסיבוכים הללו ניתן למנות יתר לחץ דם, טרום סוכרת ו/או סוכרת מסוג 2, הפרעות במשק השומנים בדם (בעיקר רמה גבוהה של טריגליצרידים ורמה נמוכה של HDL, "הכולסטרול הטוב") והחשוב מכולם - טרשת עורקים ומחלת לב כלילית.
עוד בעיות מטבוליות נפוצות בקרב אנשים שסובלים מהשמנת-יתר הן כבד שומני, תסמונת השחלות הפוליציסטיות (הסיבה השכיחה ביותר לאי-פריון בנשים), מחלת גאוט (הנובעת מרמה גבוהה של חומצה אורית בדם) ובל נשכח גם סוגים שונים של מחלת הסרטן (בעיקר ממאירויות במערכת העיכול ובמערכת הרבייה הנשית).
כל הגברים והנשים הסובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר, ללא יוצא מן הכלל, נמצאים בסיכון גבוה להתפתחות של הסיבוכים המטבוליים שפורטו, ובמיוחד אם יש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שכבר חלה באחד או יותר מהם. מאידך, בפועל, לא כל השמנים סובלים או יסבלו בהכרח מסיבוכים אלו, בדיוק כפי שלא כל המעשנים יחלו בסופו של דבר במחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), ולא כל חובבי השיזוף בחוף הים יחלו בסרטן העור. במילים אחרות, ייתכן בהחלט מצב שבו בריאותו המטבולית של אדם עם השמנת-יתר תהיה על פניו תקינה, אך כמובן שבחלוף השנים ועם העלייה בגיל, הסיכון שלו ללקות באחד או יותר מסיבוכים הללו רק ילך ויתעצם עוד יותר.
הסיבוכים המכניים של ההשמנה
סיבוכים הקשורים לעומס ולכובד הנגזרים מהמשקל העודף, כוללים מצבים רפואיים שכיחים כמו דום נשימה בשינה, צרבת כרונית עקב מחלת החזר קיבתי-ושטי, מחלות שונות של השלד (למשל דלקת מפרקים ניוונית הפוגעת בעיקר בברכיים ובירכיים, דורבן ופלטפוס) וגם מחלות לב, ריאות וכליות. מעבר לכך, הסיבוכים הללו כוללים גם בעיות בתפקוד הפיזי היומיומי, כמו קושי בשינויי תנוחות ("קשה לי להתכופף"), בביצוע פעילות גופנית, כמו גם כאבים כרוניים בגב ובברכיים (גם ללא פתולוגיה ברורה בבדיקות דימות) וגם בקיום יחסי מין.
בניגוד לסיבוכים המטבוליים, הסיבוכים המכניים מתרחשים בעצימות כזו או אחרת בכל אחד ואחת מקרב בני האדם המתמודדים עם השמנה, ונדיר ביותר לפגוש מטופל שלא סובל לפחות מאחד מהם. מבחינה זו, אם כן, ניתן אולי לחלוק על ברזילי ולקבוע כי אין באמת "שמן בריא".
הסיבוכים המנטליים וה-מ' הקטלנית
ההשפעות הקשורות לבעיות בתחום הנפש, כוללות הפרעות מצב רוח (בעיקר חרדה ודיכאון), הפרעות אכילה (בעיקר בולימיה נרבוזה והפרעת אכילת יתר), הפרעות בדימוי הגוף ובהערכה העצמית, הפרעות קשב וריכוז ואף הפרעות שימוש בחומרים. לפי הספרות המקצועית, למעלה ממחצית מאלו המתמודדים עם עודף משקל ו/או השמנה סובלים גם מסיבוכים מנטליים, וזו ככל הנראה הערכת חסר.
4 צפייה בגלריה
זריקת ההרזיה אוזמפיק מאושרת לשימוש בחולי סוכרת בסל הבריאות. ומה לגבי מי שסובלים מהשמנה?
(צילום: shutterstock)
הסיבוך האחרון והחשוב מכולם של ההשמנה, שניתן גם לזכות אותו בכינוי "ה-מ' הרביעית", הוא לא אחר מאשר המילה המצערת "מוות", או בתחפושתה הרפואית המעודנת – תמותה. לפי ארגון הבריאות העולמי (WHO), מדי שנה מתים ברחבי העולם קרוב ל-3 מיליון איש עקב סיבוכי השמנה. כיום כבר ידוע בוודאות כי ככל שה-BMI הולך ועולה, כך גם מתקצרת תוחלת החיים. אחד המחקרים המפורסמים שבדק את הקשר בין השמנה לתמותה והתפרסם בכתב העת הרפואי היוקרתי לנסט ב-2009 הוכיח זאת באופן גרפי ומוחשי ביותר: אם לגבר צעיר עם BMI נורמלי (בין 19 ל-25) יש סיכוי של בערך 80% להגיע לגיל 70, הרי שב-BMI של יותר מ-35, הסיכוי להגיע לגיל זה יורד ל-60%, וב-BMI מעל 40, הסיכוי להגיע לגיל 70 כבר מגיע ל-50% בלבד.
ומה בישראל? במאי 2018, חמש שנים לאחר ההצהרה הדרמטית ההיא של ה-AMA, יצאו ההסתדרות הרפואית בישראל והחברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר בקביעה כי מעתה, גם בישראל הקטנה כמו בארה"ב, השמנה תיחשב למחלה. עם זאת, וחרף המשך מגמת ההתפשטות המדאיגה של מגפת ההשמנה בקרב כל שכבות הגיל בארץ, משרד הבריאות טרם אימץ את ההכרה החשובה הזו הלכה למעשה. דוגמה טובה לכך היא אי-הכללתן, התמוהה עד כדי מייאשת, של התרופות החדשות והיעילות לטיפול בהשמנה בסל הבריאות. מי יודע, אולי גם שר הבריאות אוריאל בוסו פשוט עסוק עד מעל לצווארו בצפייה בעוד ספיישל צ'ה-צ'ה של "רוקדים עם כוכבים".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה לדברים: "בשנים האחרונות יש עלייה בשכיחות ההשמנה בישראל, בעוד עודף משקל לא נחשב למחלה, השמנה נחשבת למחלה והגדרת רמות ההשמנה (כמו בכל מחלה) נעשית לצורך אבחון וטיפול. ככל שאדם נמצא בקטגוריית משקל גבוהה יותר כך הוא בסיכון גבוה יותר לסיבוכי תחלואה (כמו למשל כבד שומני, סוכרת, מחלות לב וכלי דם, סוגי סרטן שונים ובעיות אורתופדיות). השמנת יתר היא תוצאה של שילוב גורמים גנטיים, סביבתיים והתנהגותיים ויש צורך במגוון אסטרטגיות למניעה וטיפול.
"בדומה לתרופות, שירותים וטכנולוגיות אחרות, תרופות לטיפול בהשמנת יתר עולות לדיון בוועדת הסל ונבחנות על-ידי חברי הוועדה בהתאם לתקציב הסל ולשיקולים נוספים העומדים בפני הוועדה, בהם שיקולים קליניים, מקצועיים, כלכליים ואתיים. מטבע הדברים, התרופות נדונות בועדת סל הבריאות במקביל לדיונים על תרופות וטיפולים אחרים ובכללם, תרופות אונקולוגיות, תרופות יתום ותרופות מצילות חיים אחרות. חשוב לציין כי התרופות הללו הוגשו גם השנה על מנת שייכללו בסל הבריאות ויידונו במסגרת דיוני הוועדה.
"הטיפול בתופעת ההשמנה רחב ויסודי הרבה יותר מטיפול תרופתי. בהתאם לכך - משרד הבריאות פועל בדרכים רבות ושונות על מנת להפחית את אחוז האנשים שחיים עם השמנה והשמנת יתר בישראל ולטפל באלו החיים עם השמנה. כחלק מכך, המשרד הוציא, זו השנה השלישית, מבחן תמיכה לטיפול בהשמנה הכולל תמיכה בהכשרה, טיפול והקמת מרפאות רב מקצועיות לטיפול בהשמנה.
"המשרד מקדם פעולות מניעה בהן קידום אורח חיים בריא באמצעות שינוי סביבת המזון והנגשת מזון בריא, תוכניות לאומיות לקידום אורח חיים בריא כגון "אפשריבריא" ברשויות המקומיות ובמערכת החינוך, חינוך לתזונה בריאה, שילוב תזונאים באשכולות האזוריים, קידום מדיניות תזונתית ורגולציה ושיתופי פעולה בין-משרדיים. בנוסף, קיים טיפול מקיף על ידי תזונאים, מעקב רפואי, תמיכה פסיכולוגית ופעילות גופנית מותאמת, ובמקרים מסוימים גם שימוש בתרופות או ניתוחים בריאטריים".
ד"ר ליאור נוימן הוא מומחה ברפואת המשפחה ורופא השמנה וסוכרת
