בשנים האחרונות חלה עלייה במספר הניתוחים להחלפת מפרקי הברך והירך. אלו ניתוחים מוצלחים, המביאים לשיפור דרמטי באיכות החיים, אבל כמו בכל ניתוח, גם כאן קיימים סיבוכים אפשריים המסכנים את הצלחת הניתוח, ובראשם זיהום של המשתל המלאכותי.
קראו עוד:
עידן הקורונה הביא עלייה בעניין ובמודעות לזיהומים נרכשים. שכיחות הזיהומים סביב משתלים מלאכותיים נמצא בעלייה מתמדת, ונכון להיום מדובר בסיבוך השכיח והמסוכן ביותר שמתפתח אחרי החלפת מפרק: זה קורה אצל אחוז עד שני אחוזים מהחולים אחרי ניתוח ראשוני, ואצל שלושה-ארבעה אחוזים מהמטופלים לאחר ניתוח חוזר (רביזיה). ייתכן שהמספרים האמיתיים גדולים יותר, שכן מספר לא מבוטל של אנשים סובלים מכאבים במפרק בשל זיהום ולא יודעים זאת.
אז מיהם החולים שנמצאים בסיכון? מה מרגישים? מהם הטיפולים? וכיצד ניתן להוריד את הסיכון?
2 צפייה בגלריה
מספר לא מבוטל של אנשים סובלים מכאבים במפרק בשל זיהום ולא יודעים זאת
(צילום: shutterstock)
מהם גורמי הסיכון?
לאורך השנים תוארו מספר רב של גורמי סיכון לזיהומים אחרי החלפת מפרקים, ובהם זיהום פעיל טרם הניתוח, זיהום במפרק בעבר, ניתוחים חוזרים במפרק המדובר, דיכוי חיסוני על רקע טיפול תרופתי או מחלה, מחלות כרוניות, תת-תזונה ומחלות דלקתיות. גורמי סיכון אחרים, שהמטופל יכול לשלוט בהם, הם השמנת יתר, סוכרת לא מאוזנת, עישון פעיל ושתיית אלכוהול מופרזת.
כדי להוריד את הסיכון לזיהום, יש להגיע לניתוח בצורה אופטימלית מבחינה תזונתית ומבחינות איזון מחלות הרקע תוך התערבות בטיפול התרופתי הקבוע (אם יש). לאנשים כבדי משקל מומלץ להגיע לערך BMI נמוך מ-40, ולחולי סוכרת מומלץ להתייצב לניתוח עם ערכי המוגלובין מסוכרר נמוכים מ-7.5%. בנוסף, מומלץ להימנע מעישון חודש לפני הניתוח. חזרה אחרי הניתוח הביתה, ולא למוסד שיקומי, מורידה גם היא את הסיכון לזיהום.
למה מתפתח זיהום, ומהו החיידק שגורם לו?
יש שתי דרכים עיקריות לחדירת חיידק למפרק: הראשונה, חדירה ישירה דרך הפצע הניתוחי במהלך הניתוח או אחריו; השנייה, התפשטות דרך הדם מזיהום במקום אחר בגוף. רוב הזיהומים נגרמים על ידי חיידקי סטפילוקוקוס מסוג אאוראוס, קואגולז שלילי ואפידרמידיס, שנמצאים בקביעות על העור. חיידקים שכיחים נוספים הם סטרפטוקוקוס ואנטרוקוקוס. חיידקים פחות שכיחים, שגם הם יכולים לגרום לזיהום, הם מסוג גראם שלילי, פרופיאוניבקטריום אקנס ופטריות (בעיקר קנדידה).
מהם סוגי הזיהום שמתפתחים?
זיהום חריף (אקוטי) הוא כזה שמתפתח בתוך מספר שבועות מיום הניתוח, אבל הוא יכול להתפתח גם אצל חולים שהרגישו טוב תקופה ארוכה אחרי הניתוח, ופתאום התחילו אצלם כאבים שנמשכים פחות משלושה שבועות (מטופלים אלו כנראה סובלים מזיהום במקום אחר בגוף, והזיהום מתפשט למפרק דרך הדם).
זיהום כרוני מתפתח באופן הדרגתי ובפרק זמן של יותר ממספר שבועות אחרי הניתוח, והם דורשים הוצאה של כל המשתלים המלאכותיים והחלפתם בחדשים.
מה מרגישים?
התחושה השכיחה ביותר שנגרמת מזיהום (90%) היא כאב במפרק המלאכותי. הכאב מופיע בעיקר כשמניעים את המפרק אבל לפעמים גם במנוחה ובלילה. מטופלים רבים יתלוננו על כאב בלבד. אחרים מתלוננים על חום, נפיחות או רגישות פתאומיות, הפרשה מהפצע או מהצלקת והגבלה בתנועה.
איך מאבחנים?
האבחנה מבוססת על ממצאים של בדיקה גופנית, בדיקות דם, בדיקות הנוזל המפרקי, תרביות ולעיתים גם בדיקות הדמיה. יש מקרים שבהם האבחנה של הזיהום היא ברורה ופשוטה, אבל לעיתים קיים קושי להגיע לאבחנה חד-משמעית. ב-2018 התכנסו 900 נציגים מכל העולם כדי לדון בקריטריונים הדרושים לאבחנה ובבדיקות המומלצות לביצוע, ומאז הרופאים פועלים בהתאם לכך.
2 צפייה בגלריה
אם עולה חשד לזיהום, יש להגיע למרכז רפואי המתמקצע באבחון ובטיפול בנושא
(צילום: shutterstock)
איך מטפלים?
צורת הטיפול תלויה במספר גורמים, בהם מחלות רקע של המטופל, הזמן שעבר מאז הניתוח וסוג החיידק המזהם. בכל מקרה, אם עולה חשד לזיהום, יש להגיע למרכז רפואי המתמקצע באבחון ובטיפול בנושא. אלו צורות הטיפול המקובלות:
1. הטריה, שטיפה, שמירת המשתל וטיפול אנטיביוטי ממושך. בין הטיפולים הניתוחיים, זהו הטיפול הכי פחות פולשני. המנותחים שהטיפול מתאים להם סובלים מזיהום חריף שהתפתח סמוך לניתוח, או מסימפטומים חריפים שמתחילים זמן רב אחריו ונמשכים זמן קצר. טיפול זה כולל הטריה של המפרק והוצאת רקמות חשודות, שטיפות מרובות של המפרק, החלפה של מרכיב הפלסטיק הנמצא בין שני צדי המפרק המלאכותי, וטיפול אנטיביוטי תוך-ורידי ממושך למשך מספר שבועות. בניתוח זה נשמרים המשתלים שמקובעים בתוך העצם. שיעור ההצלחה: 70-30%.
2. רביזיה מלאה בשלב אחד. גישה טיפולית זו שכיחה יותר באירופה ופחות בארצות הברית. היא מיועדת לאנשים שנמצאים במצב בריאותי טוב וסובלים מזיהום כרוני, ללא כשל של העור, כשהמזהם הוא בעל וירולנטיות נמוכה יחסית ורגיש לטיפול אנטיביוטי. הניתוח כולל הוצאה של כל המשתלים המלאכותיים, הטריה ושטיפות מרובות של המפרק והכנסה של משתלים חדשים.
3. רביזיה מלאה בשני שלבים. זוהי הגישה המקובלת יותר. הטיפול מורכב משני שלבים, שביניהם יש תקופת המתנה. השלב הראשון כולל הוצאה של כל המשתלים המלאכותיים, הטריה יסודית ושטיפות מרובות של המפרק ולבסוף הכנסה של משתל אנטיביוטי זמני או דמוי משתל עשוי אנטיביוטיקה שאליה החיידק רגיש. המטופל יישאר עם המשתל הזמני למשך מספר שבועות, שבמהלכם יטופל באנטיביוטיקה תוך-ורידית. כשבועיים לאחר מכן יילקחו בדיקות דם חוזרות, וייתכן שייעשו גם ניקור מפרק ושליחת תרביות. אם לא יתגלו יותר סימני זיהום, יבוצע השלב השני, שכולל הוצאה של המשתל הזמני, הטריה נוספת והכנסת משתלים אמיתיים חדשים.
4. טיפול לא ניתוחי. מטופלים שאינם כשירים מבחינה רפואית לעבור ניתוח נוסף, יכולים לעבור טיפול אנטיביוטי ללא ניתוח. מטרתו היא להביא לשיפור בתסמינים המפריעים למטופל, כשהזיהום נשאר בגוף.
5. טיפולי קיצון. במקרים קיצוניים במיוחד – למשל, אם המטופל עבר מספר ניתוחים לטיפול בזיהום, ללא הצלחה, או אם הוא לא כשיר לעבור ניתוחים נוספים – מתבצעים קיבוע של המפרק (ארטרודזיס) או קטיעת הגפה.
הכותב הוא רופא בכיר בבית חולים אסף הרופא ביחידה להחלפות מפרקים
