זה קורה לרובנו בתדירות של לפחות פעם בשנה. אנחנו מקבלים אבחנה מרופא הקופה ורוצים חוות דעת נוספת. זה כל כך רווח, שכבר לפני קרוב לעשור נתן המחוקק את דעתו לסוגיה ואישר לכל מבוטח באחד מהביטוחים המשלימים (שב"ן) שמציעות קופות החולים מספר התייעצויות כאלה בשנה – בהשתתפות עצמית סמלית. וכך, המבוטח חש בר מזל על "מתנת" הקופה וממהר לקבוע תור לאחד מאותם מומחים, שהם בעצם רופאים פרטיים.
קראו עוד:
אבל יש גם "אותיות קטנות". ראשית, מה שלא תמיד ידוע למבוטחים זה שאותו מומחה חייב להיכלל ברשימת הרופאים שהקופה אישרה כדי שתוכלו להינות מהתעריף הנמוך. אם הוא לא כלול, אתם עלולים להתאכזב כשתבקשו החזר. חמור מכך, חוות הדעת שלו, המלצות הטיפול וגם ההפניות שהוא מספק אינן מחייבות את הקופה או את רופאיה.
למה זה קורה? צריך להבין שביטוח הבריאות המשלים שמציעות הקופות הוא ביטוח לכל דבר ועניין. הוא אינו שונה במהותו מכל פוליסה שמציעות חברות הביטוח הפרטיות. הבונוס המרכזי שהקופות נותנות למבוטחיהן הוא הזכות להתייעץ עם מומחים תמורת עלות נמוכה. ובהחלט עלול להיווצר מצב שבו הרופא שהגעתם אליו לחוות דעת שנייה מועסק בחברת הביטוח של הקופה, אך הוא אינו רופא ששייך לקופת החולים עצמה – וההבדל הוא מהותי.
בתסריט הגרוע, אותו רופא ימליץ על הדמיות וטיפולים שלא נכללים בהכרח בסל הבריאות. את כל זה אתם לא יודעים עדיין, כי בדיוק יצאתם מהמרפאה שלו מרוצים מאוד מהיחס החם ומההסברים המקצועיים. עם המכתב המסכם שלו אתם ממהרים לרופא המשפחה, והופ, אכזבה. אין אישור לכל או לחלק מהמלצות המומחה שביקרתם באמצעות הביטוח. בחלק מהמקרים תישלחו למומחה באותו תחום שעובד בקופה, ותבזבזו זמן נוסף רק כדי לאשר את ההמלצות שכבר קיבלתם. במקרה הרע תקבלו חלופות טיפול כי את מה שהוא המליץ הקופה לא נותנת.
אז מה לעשות?
ראשית, להשתמש כמובן בזכות ולהמשיך להתייעץ עם מומחים במימון הביטוח של הקופה כי תמיד טוב לשמוע דעה נוספת. אם הוא גם שייך לקופה שלכם, מה טוב: יכול להיות שזה יקצר הליכים. אבל בכל מקרה אל תצאו מהחדר בלי לברר עם הרופא אילו מהמלצותיו נכללות בסל הבריאות.
מקופת חולים כללית נמסר: "כללית מושלם מאפשרת למבוטחיה ייעוץ פרטי עם רופא מומחה שנכלל ברשימת היועצים. רופא השב"ן ימליץ למטופל על פי שיקול דעתו ורופא המשפחה יכול לקבל או לדחות המלצה זו".
ממכבי נמסר: "החלטה באשר לקבלת המלצות טיפוליות היא בהתאם לשיקול הדעת של הרופא המטפל, בכפוף לסל הבריאות ולמדיניות מכבי".
ממאוחדת: "לא ידוע לנו על מקרים שבהם רופא הקופה או המשפחה לא קיבלו את המלצות רופאי השב"ן".
מלאומית לא התקבלה תגובה.
