בשיתוף יאנסן
לא לחינם מוגדר הדיכאון כמגפה של המאה ה-21. חלק ניכר מהאוכלוסייה סובל או יסבול מדיכאון. על פי הערכות שונות מדובר בכ-10-15 אחוזים מהאוכלוסייה שיסבלו מדיכאון בשלב כלשהו בחיים. לא רק זאת, המודעות ההולכת וגוברת למחלה חושפת עוד ועוד אנשים הסובלים ממנה.
הדיכאון משפיע על מצב הרוח, אך גם על תפקודו של המוח. למשל ירידה בזיכרון, תפיסה שלילית של עצמי, העולם והעתיד. במקרים קיצוניים, דיכאון יכול לטשטש את בוחן המציאות. בנוסף, דיכאון פוגע גם בתפקודים שונים של הגוף, כגון חולשה, פגיעה בתיאבון, הפרעות שינה, פגיעה במערכת החיסון ועוד. נתונים מצביעים גם על העובדה כי דיכאון קשור בתחלואה משמעותית, ואף לתמותה כתוצאה מאובדנות.
הטיפול בדיכאון צריך להתנהל בגישה רב ממדית: טיפול פסיכולוגי, כאשר יש מספר גישות המתאימות לחולים בדיכאון ותלויות במטפל ובמטופל. בנוסף יש חשיבות עצומה בתמיכה סוציאלית והתאמה של מערכות התמיכה לאדם המתמודד עם דיכאון. ממד נוסף הוא הטיפול בתרופות וטיפולים בגרייה או סטימולציה של אזורים שונים במוח.
הטיפולים התרופתיים
קו הטיפול התרופתי הראשון שניתן לחולי דיכאון בדרך כלל, יהיו תרופות מקבוצת ה-SSRI שקיימות משנות ה-80 של המאה הקודמת. בשלב השני, במקרים של השפעה לא מספקת, או היעדר השפעה על תסמיני הדיכאון, אפשר להחליף לתרופה אחרת למשל ממשפחת ה-SNRI, או לנסות להעצים את ההשפעה ולשלב תרופה נוספת.
התרופות הנפוצות בשימוש כיום עובדות על מנגנון זהה שמטרתו להעלות את רמת המונו-אמינים (סרוטונין, אדרנלין ודופמין) בצומת שבין תאי המוח (מרווח סינפטי). מונו-אמינים "אחראים", בין השאר, על מצב הרוח וחלק מהחולים בדיכאון מתמודדים עם רמה נמוכה שלו. תרופות אלו מסייעות לחלק ניכר מהחולים בדיכאון, והן אינן ממכרות.
יחד עם זאת, ישנם חולים שהתרופות הללו אינן מסייעות להם. הסיבה לכך היא כי רמה נמוכה יחסית של סרוטונין משקפת רק אחד המנגנונים האחראים ליצירת דיכאון. ישנם מנגנונים נוספים, שחלקם עדיין אינם ברורים לנו עד הסוף, המובילים למצב של דיכאון.
חולים בדיכאון שהתרופות אינן מסייעות להם, גם לאחר שני קווים טיפוליים שונים, יוגדרו כסובלים מדיכאון עמיד לטיפול תרופתי, או בשם מתאים יותר, דיכאון קשה לטיפול. במצב זה מחלת הדיכאון היא קשה יותר, כרונית, כרוכה בעלויות גבוהות יותר ויש צורך ביותר טיפולים תרופתיים ואחרים. כמו-כן סכנת האובדנות הופכת לממשית יותר.
הסיכוי לסייע לחולה הסובל מדיכאון עם הקו הראשון של הטיפול התרופתי הוא כשליש, קו שני יעלה את אחוזי ההצלחה לכחצי, קו שלישי יביא את אחוז המגיבים לטיפול לכשני שליש, אך מכאן תוספת של קווי טיפול נוספים לא יביאו לשיפור משמעותי באחוזי התגובה לטיפול, ואנו מגדירים חולים אלו כסובלים מדיכאון קשה לטיפול.
בניהול של חולה הסובל מדיכאון קשה לטיפול, חשוב מאוד לשלב טיפולים פסיכולוגים ותמיכה סוציאלית. כמו כן, חשוב להגיע לאבחנה מדויקת ולשקול אבחנות נוספות, וגורמים אחרים שמביאים ל"עמידות" של הדיכאון. במיוחד חשוב להכיר במצב מורכב זה, לתאם ציפיות ולהחליט על הטיפולים ביחד עם המטופל.
בתפקידי כמנהל היחידה לטיפולים מתקדמים בדיכאון אני פוגש חולים שמגיעים להתייעצות. במקרים רבים הם סובלים מדיכאון קשה (מאוד) לטיפול. המטופלים מגיעים אלי לפעמים אחרי עשרה קווי טיפול ושבע שנים של מאבק במחלה, ולעיתים לא רחוקות אף מדובר באנשים שעברו 20 קווי טיפול ו-30 שנה של טיפולים. במצב זה האתגר לסייע להם גדול מאוד ויש צורך בשילוב של טיפולים מתקדמים לדיכאון. אחת האפשרויות היא לפנות למערכת שונה לחלוטין, מערכת הגלוטמט. כיום הולכת ומתרחבת ההבנה שדיכאון לא יכול להיות מוסבר רק על ידי פגיעה במערכת המונואמינית (סרטונין, אדרנלין ודופמין) וכדי להבין אותו טוב יותר יש להבין את ההשפעה של מערכת הגלוטמט.
גלוטמט הוא המעביר העצבי (נוירו-טרנסמיטור) המעורר השכיח ביותר במוח. הוא אחראי, בין היתר, על הצמיחה של המוח ועל היכולת לפתח קשרים בין תאי המוח (הנוירונים). עידוד של הפרשת הגלוטמט מסייע בשיפור מצבם של חולים בדיכאון עמיד, שהתרופות השכיחות לא סייעו להם.
ד"ר יואב דומניהטיפול במשאף לדיכאון עמיד
אחד החומרים המשפיעים על הפרשת הגלוטמט היא תרופה שיש איתה ניסיון רב, בשימוש מושכל, כתרופת הרדמה וטיפול נגד כאבים. בשנים האחרונות התגלה, כי לתרופות המשפיעות על הפרשת גלוטמט יש פעילות נוגדת דיכאון מהירה, שמתרחשת לפעמים תוך שעות, גם במתן חד פעמי. על בסיס תכונה זו פותחה תרופה חדשה הניתנת במשאף. התרופה אושרה לשימוש בארה"ב, אירופה וישראל, ונכנסה לסל התרופות בישראל.
האינדיקציה לטיפול במשאף היא דיכאון עמיד לטיפול תרופתי. מדובר בטיפול בטוח לשימוש ויעיל. הטיפול ניתן בבתי חולים או במרפאות ייעודיות. מדובר בסדרה של טיפולים, בהם המטופל מגיע לטיפול, משתמש בעצמו במשאף האף ונשאר להשגחה רפואית של כשעתיים. תופעות הלוואי כוללות תחושת ניתוק, עייפות ועלייה בלחץ הדם, אולם תופעות אלו חולפות לאחר כשעה. סדרת הטיפולים מתחילה בטיפולים פעמיים בשבוע ובהמשך תדירות הטיפול פוחתת.
מחקרים מראים שיעילות הטיפול, הניתן בשילוב עם תרופות אנטי-דיכאוניות מסורתיות, יכול להביא לשיפור משמעותי בתסמיני הדיכאון, בשיעור שנע בין 50 ל-70 אחוזים. אחוזי ההצלחה שאנו נתקלים בהם בשיבא, למשל, דומים למתואר בספרות, וגם הם עומדים על בין חצי לשני שליש שמגיבים יפה לטיפול.
יתרון פוטנציאלי נוסף של השימוש בחומר המסייע בייצור גלוטמט כטיפול בחולים עם דיכאון הוא ההשפעה המהירה שלו. מחקרים בתחום, ביניהם מחקר שנערך על ידי בחדר מיון על חולי דיכאון עם נטיות אובדניות, מראים כי יש לו השפעה מידית, אך כזו שמתפוגגת לאחר זמן מה. מצאנו במחקר שמתן של תרופות המבוססות על מנגנון זה לחולים אובדניים בחדר מיון יכול לסייע בהפחתת מחשבות אובדניות ופוטנציאלית בהפחתת אשפוזים, אך הוא מחייב המשך טיפול, וכמובן מעקב אחר החולים.
מטיפול בחשמל ועד קוצב למוח
קיימים טיפולים יעילים נוספים המיועדים לחולים עם דיכאון עמיד לטיפול. אחד מהם הוא השימוש בנזעי חשמל, הנחשב לטיפול היעיל ביותר לדיכאון קשה לטיפול. זהו טיפול שנעשה בהרדמה מלאה, כאשר בזמן ההרדמה נעזרים בחשמל להפעלה מסונכרנת של כל המוח. הפעלה זו מייצרת תהליך שמשפר את תפקוד המוח, ומשפיע לטובה על חולי דיכאון. זהו טיפול יעיל ביותר עם יעילות שנעה בין 70-90 אחוזים. תופעת הלוואי העיקרית שלו היא פגיעה זמנית וחולפת בזיכרון. למרות היעילות הרבה שלו, חולים רבים נרתעים מטיפול זה בשל תופעות הלוואי, יחסי הציבור הרעים שלו, והסטיגמה הנלוות אליו.
טיפול נוסף שנכנס לאחרונה לשימוש הוא קוצב וגאלי (VNS). מדובר בטיפול הכרוך בהשתלת קוצב בבית החזה. הקוצב מייצר גירויים עדינים המועברים באופן רציף, ומתחבר לעצב הוואגוס, המוליך את הגירוי אל תוך אזורים במוח המעורבים בדיכאון. טיפול זה, המקובל כטיפול לאפילפסיה, התגלה כבעל השפעה חיובית על הסובלים מדיכאון מאוד עמיד לטיפול, בדרך כלל לאחר טיפול בנזעי חשמל.
"שימוש בנזעי חשמל נחשב לטיפול היעיל ביותר לדיכאון קשה לטיפול. הטיפול נעשה בהרדמה מלאה, כאשר בזמן ההרדמה נעזרים בחשמל להפעלה מסונכרנת של כל המוח. יעילות הטיפול נעה בין 70-90 אחוזים. תופעת הלוואי העיקרית שלו היא פגיעה זמנית וחולפת בזיכרון. למרות היעילות הרבה שלו, חולים רבים נרתעים מטיפול זה בשל תופעות הלוואי, יחסי הציבור הרעים שלו, והסטיגמה הנלוות אליו"
בהתייחס לאוכלוסייה קשה זו, טיפול זה התגלה כיעיל: מחקרים הראו שיעור הצלחה של 40% בקרב חולים שכבר כמעט ולא הייתה להם תקווה. החיסרון בטיפול זה הוא מחירו הגבוה יחסית עבור המדינה, והעובדה שהוא כרוך בניתוח. בארץ נערכו כ-15 ניתוחים כאלו, והתוצאות מאוד מעודדות, עם הפחתה ניכרת בתסמיני הדיכאון. חשוב לציין שבמקרה זה האפקט הוא מאוחר (מאוד), והתוצאות המיטביות מגיעות רק לאחר שנה עד שנה וחצי מהפעלת הקוצב. השילוב של התרופה החדשה והקוצב הווגאלי יחד עם טיפול תרופתי מיטבי, טיפול פסיכולוגי ותמיכה סוציאלית, מדגים גישה רב-ממדית להתמודדות עם דיכאון קשה לטיפול. יש לצין כי הטיפול בקוצב הווגאלי אושר לאחרונה כפיילוט במימון ובפיקוח משרד הבריאות.
טיפולי העתיד: פטריות וחומרים פסיכדליים
ומה הלאה? לאן הולך תחום הטיפול בדיכאון עמיד ובדיכאון בכלל? תחום מרתק המתפתח כל הזמן. אחד הכיוונים המעניינים הוא הגרייה חשמלית של אזורים מסוימים במוח. בתחום זה נעשים ניסויים הכוללים השתלת אלקטרודות (גירוי מוחי עמוק), וכן גירוי חשמלי באמצעות שדות מגנטים TMS. נושא זה, שבימינו מדגים יעילות חלקית בלבד, נמצא במגמת צמיחה. חידושים נוספים, כמו למשל גירוי מגנטי המכוון באמצעות MRI, מקבלים תהודה בספרות המדעית.
כיוון נוסף, הוא תחום החומרים הפסיכדליים. מחקרים ראשונים בחומרים פסיכודליים ובפרט ב- MDMA (החומר הפעיל בסם המסיבות אקסטזי) הראו תוצאות מבטיחות בטיפול בחולים עם פוסט טראומה (מחקר שנערך גם בשיבא). השימוש בפטריות הזיה נבחן על חולים עם דיכאון קשה לטיפול ומראה כיוונים מעוררי אופטימיות. מעניין להמשיך לעקוב אחר התפתחות התחום, ולראות כיצד המדע והרפואה מעיזים ללכת בנתיבים חדשניים ופורצי דרך שיסייעו לאנשים רבים יותר ויותר, יחזירו אנשים לחיים נורמטיביים ואף יצילו חיים.
הכותב הינו מנהל מחלקה פסיכיאטרית ג' ומנהל היחידה לטיפולים מתקדמים בדיכאון. האגף לרפואת הנפש, ע"ש דרורה ופנחס זכאי, שיבא תל השומר
בשיתוף יאנסן
