כשאובחן לראשונה עם מיאלומה נפוצה בשנת 2009, הפרוגנוזה של ליאוניד ביקוב, (67) מהנדס מהמושב הצפוני פוריה, לא הייתה טובה, בלשון המעטה. המחלה חזרה שוב ושוב, השתלות מח העצם והתרופות הקיימות הפסיקו להשפיע וכבר נראה שאבדו כל הסיכויים.
עוד בנושא:
"בשנת 2009 התחלתי לסבול מכאבים חזקים בצלעות. תחילה חשבתי שאולי קיבלתי מכה במסגרת פעילות ספורטיבית, אבל הכאב לא הרפה והמשיך ללוות אותי מספר חודשים, לבסוף הלכתי לרופא ובמסגרת הבירור הרפואי זיהו שיש לי גוש על אחת הצלעות. ביופסיה הראתה שאני סובל מסרטן דם בשם מיאלומה נפוצה".
מרגע האבחון הראשוני החל ביקוב טיפול בתרופות שהיו נהוגות באותו זמן. "בהתחלה הטיפול התרופתי עזר והכאבים הפסיקו. עברתי השתלת מח עצם ולאחר תקופה של כמה חודשי התאוששות המחלה נסוגה לגמרי ובמשך שלוש שנים הייתי בהפוגה מוחלטת, ללא נגעים וללא כאבים".
אחרי שלוש שנים המיאלומה חזרה וביקוב החל שוב בטיפול תרופתי. "הטיפולים שקיבלתי היו שונים מאלו שבעבר והם נתנו לי שקט מהמחלה לעוד שנתיים וחצי, עד שהמחלה חזרה בפעם השלישית. הרופאים ניסו לטפל בי במספר תרופות חדשות ושוב עברתי השתלת מח עצם והפוגה נוספת, שהחזיקה הפעם רק שנה וחצי".
ליאוניד ביקוב: "התחלתי לקבל תרופה ביולוגית חדשה אשר הצילה את חיי ואני נמצא בהפוגה של למעלה משנתיים. אין ספק שבלעדיו כבר לא הייתי בחיים"
בשלב זה סבל ביקוב חולשה וכאבים חזקים בכל הגוף. "כל מה שנותר בשלב הזה לעשות הוא הקרנות ממוקדות למקומות בגוף שבהם יש נגעים, כדי לסייע בהפחתת הכאבים. הסיכוי שלי לשרוד היה קלוש ביותר, ובכל זאת בחרתי שלא לוותר. בסיוע בתי הפכנו כל אבן וחיפשנו רופא שיצליח למצוא מזור למחלה שלי, וכך הגענו לפרופ' יעל כהן מבית חולים איכילוב".
בשנת 2021 הצטרף ביקוב למחקר של פרופ' כהן. "התחלתי לקבל תרופה ביולוגית חדשה אשר הצילה את חיי. כעת, בזכות הטיפול החדש, אני נמצא בהפוגה של למעלה משנתיים. הודות לו חזרתי לחיי שגרה ואין ספק שבלעדיו כבר לא הייתי בחיים. כיום אני עצמאי לחלוטין ומנהל אורח חיים נורמטיבי".
טיפול במיאלומה נפוצה: מתקדמים בקפיצות גדולות
מיאלומה נפוצה היא סרטן של תאי הפלזמה – תאי דם לבנים שיושבים במוח העצם ומטרתם לייצר נוגדנים שיילחמו בזיהומים", מסבירה פרופ' יעל כהן, מנהלת יחידת המיאלומה באיכילוב.
"היא מתפתחת כאשר אחד מהתאים האלה עובר מוטציה שגורמת לו לאבד שליטה ולהשתכפל בצורה לא מבוקרת. התאים מצטברים במח העצם וגורמים לסיבוכים שונים, החל מפגיעה בעצמות, דרך הפרעה לייצור התקין של הדם ולאנמיה, וכלה באי-ספיקת כליות ופגיעות רבה לזיהומים. ללא טיפול, מיאלומה נפוצה היא מחלה קטלנית".
פרופ' כהן: "ההופעה של המיאלומה מעידה על כך שמערכת החיסון נכשלה בתפקידה למנוע את התפתחות המחלה, אבל במקרים רבים, עם קצת דחיפה והכוונה, אפשר לעורר את מערכת החיסון מחדש לבצע את עבודתה, וזה מה שהנוגדנים הדו-ראשיים עושים - וביעילות מרשימה"
בטיפול במיאלומה חלו פריצות דרך בשנים האחרונות. "המשמח בעניין היא שההתקדמויות הן בקפיצות גדולות. שורה של מהפכות ששינו מהקצה לקצה את הפרוגנוזה של המחלה", מציינת פרופ' כהן, ומדגישה שבחלק גדול מהחולים אפשר כיום להעלים את המחלה בצורה יעילה, ולהביא לתקופות ממושכות של הפוגה – מצבים שבהם המחלה בשליטה ולא גורמת לבעיות. "וגם אם המחלה מרימה ראש ומתגברת על הטיפול – והמיאלומה יודעת לעשות את זה בשלב זה או אחר כשאחד התאים הסרטניים לומד לעקוף את הטיפול - יש אפשרויות להכות אותה בטיפול נוסף. יש לנו שורה של קווי טיפול שמאפשרים שליטה ממושכת.
פרופ' יעל כהןצילום: מירי גטניובמסגרת עבודתה פרופ' כהן עוקבת מקרוב אחר המהפכה שמתחוללת בשנים האחרונות בטיפול בחולי סרטן מסוג מיאלומה נפוצה, בהובלה של מחקרים קליניים לבחינת יעילות תרופות פורצות דרך ומצילות חיים. בחודשים האחרונים מתחילות תרופות חדשניות אלה לקבל את אישור מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לטיפול בחולי מיאלומה נפוצה. "אלו חולים שלפני שלוש שנים בלבד הייתי יכולה רק להיפרד מהם, והיום באים למרפאה פעם בחודש, מקבלים טיפול לא קשה במיוחד, וממשיכים לחיות את החיים שלהם, מחתנים ילדים ונכדים. אלה חולים שבלי הטיפול - כבר לא היו פה איתנו".
לעורר את מערכת החיסון מחדש
התרופות החדשניות נקראות נוגדנים דו-ראשיים. נוגדן הוא חלבון שיודע לזהות מטרה על גבי תאים בגוף ולהתחבר אליה. הייחודיות של הנוגדנים הדו-ראשיים היא שהם יודעים לזהות שתי מטרות בשני תאים שונים - מטרה אחת על גבי התאים הסרטניים, ומטרה שנייה על גבי תאי מערכת החיסון שמיועדים לחסל את התאים הסרטניים – וכך להצמיד את תאי מערכת החיסון אל הסרטן ולעודד אותם להילחם במחלה.
פרופ' כהן: "ההופעה של המיאלומה מעידה על כך שמערכת החיסון נכשלה בתפקידה למנוע את התפתחות המחלה, אבל במקרים רבים, עם קצת דחיפה והכוונה, אפשר לעורר את מערכת החיסון מחדש לבצע את עבודתה, וזה מה שהנוגדנים הדו-ראשיים עושים - וביעילות מרשימה".
"מדובר ב'תרופת מדף' שזמינה באופן מיידי, לעומת טיפול אימונותרפי של תאי T מהונדסים שאומנם גם הוא יעיל מאוד, אך דורש הכנה פרטנית לכל חולה וחולה עם לוגיסטיקה מורכבת שמגבילה את הזמינות שלו"
רק החודש אישר ה-FDA את השימוש בשתי תרופות כאלה, אחת מהן, טלקטמאב (TALQUETAMAB), היא התרופה הראשונה שמכוונת למטרה על גבי תאי המיאלומה שלא הייתה בשימוש באף תרופה עד היום – וכך, מציינת פרופ' כהן, מציעה תקווה לחולים שמחלתם הערמומית למדה כבר להתמודד עם התרופות הוותיקות יותר.
הנוגדן הדו-ראשי הראשון שאושר לשימוש על ידי ה-FDA מוקדם יותר השנה, טקליסטמאב (TECLISTAMAB) כולל זרוע אחת המכוונת לתאי מערכת החיסון, ושנייה למטרה על גבי תאי המיאלומה שנקראת BCMA. "זו מטרה מצוינת, כי כשבוחרים מטרה לתרופה רוצים שהיא תופיע כמה שיותר על גבי התאים הסרטניים וכמה שפחות בתאים בריאים, כדי למנוע תופעות לוואי, ו-BCMA מופיעה כמעט אך ורק על גבי תאי המיאלומה", מסבירה פרופ' כהן.
היעילות הרבה הביאה לכך שהחודש אישר ה-FDA נוגדן דו-ראשי נוסף שמכוון לאותה מטרה, שנקרא ארלנטמאב (ELRANATAMB), אחרי שהראה גם הוא במחקר קליני יעילות דומה לטיפול הראשון. "ויש עוד חמישה-שישה נוגדנים שונים בפיתוח שמכוונים גם הם למטרה זו. בחולים עם מחלה עמידה, התרופות הללו ממש מכפילות את שיעור החולים עם תגובה טובה ומאריכות באופן משמעותי את משך השליטה במחלה". פרופ' כהן מציינת יתרון חשוב נוסף של הנוגדנים הדו-ראשיים: "מדובר ב'תרופת מדף' שזמינה באופן מיידי, לעומת טיפול אימונותרפי של תאי T מהונדסים (CAR T) שאומנם גם הוא יעיל מאוד, אך דורש הכנה פרטנית לכל חולה וחולה עם לוגיסטיקה מורכבת שמגבילה את הזמינות שלו".
פרופ' יעל כהן: "בשנים האחרונות מתחילים גם לדבר על 'הגביע הקדוש' של הטיפול – ריפוי ממיאלומה. עוד לא ראינו את זה קורה, אבל כדי לדבר על ריפוי צריך מעקב של שנים רבות, והתרופות הללו עוד חדשות. אני, באופן אישי, מאמינה שבשלב זה או אחר נגיע לשם"
מאחר שאחת הדרכים של הסרטן לפתח עמידות לתרופות, היא להסתיר את המטרה שאליה מכוונת התרופה, כמו BCMA, אחד הכיוונים המובילים היום במחקר ובפיתוח הוא להרחיב את מגוון המטרות אליו מכוונים הנוגדנים הדו-ראשיים, וזו החשיבות הרבה של הנוגדן החדש, טלקטמאב, שמכוון למטרה אחרת על גבי תאי המיאלומה, GPRC5D. "המחקר הקליני שעליו מבוסס האישור נערך בחולים במצב קשה מאוד, אחרי חמישה קווי טיפול קודמים, והוא הראה יעילות מרשימה של יותר מ70% תגובה – כולל בחולים שטופלו קודם לכן בתרופות שפועלות על ה-BCMA", אומרת פרופ' כהן.
היא מציינת כי מלבד היעילות, גם פרופיל הבטיחות של הנוגדנים הדו-ראשיים סביר למדי, "עם סיבוכים אפשריים שאנחנו יודעים להתמודד איתם. ישנן תגובתיות דלקתיות הקשורות למלחמה בין התאים החיסוניים למיאלומה (שחרור ציטוקינים) אך ברובן הן ניתנות לטיפול וחולפות, וכן זיהומים ושינויים בספירות הדם". במקרה של טלקטמאב, ייתכנו עוד תופעות לוואי ייחודית יחסית של שינוי בחוש הטעם ושינויים בצבע ובטקסטורה של העור והציפורניים. "אולם אלה תופעות שניתן להתמודד איתן, ופחות מ-5% מהחולים שהשתתפו במחקר נאלצו להפסיק את הטיפול בשל סיבוכים".
קוקטייל תרופות והגביע הקדוש
ומה הלאה? שם המשחק במאבק במיאלומה הוא שילובים בין תרופות. כך, אם תא מסוים מפתח יכולת לחמוק מתרופה אחת, התרופה השנייה מחסלת אותו. "גישת שילובים היא חלק מפרוטוקול הטיפול המקובל בקווי הטיפול השונים, ולכן, במחקר שאני מובילה נבחן גם השילוב בין שני נוגדנים דו-ראשיים שונים – טקליסטמאב וטלקטמאב, על כ-120 חולים במצב קשה מאוד. תוצאות המחקר, שהוצגו בתחילת הקיץ בכנס השנתי של האגודה האמריקאית לאונקולוגיה (ASCO) בשיקגו, היו מרשימות במיוחד – יותר מ-96% תגובה.
גישה נוספת שנבחנת כעת במחקרים היא מה קורה אם נותנים את הטיפול בנוגדנים הדו-ראשיים לחולים בשלבים מוקדמים יותר. "אנחנו יודעים מהניסיון שכדאי להשתמש בנשקים הכי יעילים שלנו כנגד המיאלומה בשלבים מוקדמים של המחלה, על מנת להפיק את מירב התועלת, ולכן מתחילים כעת מחקרים שמשלבים נוגדנים דו-ראשיים גם בחולים בתחילת מחלתם. בנוסף, לנוכח היעילות הרבה של הטיפולים החדשים, בשנים האחרונות מתחילים גם לדבר על 'הגביע הקדוש' של הטיפול – ריפוי ממיאלומה. עוד לא ראינו את זה קורה, אבל כדי לדבר על ריפוי צריך מעקב של שנים רבות, והתרופות הללו עוד חדשות. הזמן יגיד אם הן יעילות מספיק כדי להביא לריפוי. אני, באופן אישי, מאמינה שבשלב זה או אחר נגיע לשם".
