בשיתוף יאנסן
הטיפול במיאלומה, סרטן מוח העצמות, התקדם מאוד בשני העשורים האחרונים. ממחלה חשוכת מרפא, הפכה המיאלומה למחלה שבה ניתן להשיג הפוגות ממושכות בחלק גדול מהמתמודדים איתה. הטיפול מתבסס על שילובים של תרופות, שמחסלות את תאי המחלה במוח העצם.
השילוב הראשון של תרופות, שניתן לחולים שזה עתה אובחנו, נועד לדכא במהירות וביעילות את המחלה, ולאפשר לגוף להתגבר על הפגיעות שנגרמות כתוצאה מהמיאלומה. ביניהן פגיעה בעצמות, הגורמת לכאבים ולעיתים לשברים ולהפרעה לתפקוד הכליות ולייצור התקין של הדם. את היעד הזה אנחנו מצליחים להשיג במרבית החולים בשנים האחרונות.
לשמור על ההישג לאורך זמן
אז מה חדש? ובכן, מעבר לדיכוי המיאלומה – יעד נוסף וחשוב לא פחות הוא לשמור על ההישג הזה לאורך זמן. כלומר – לאחר שהמחלה מדוכאת ו"נכנסת להפוגה", אנו רוצים לשמר אותה במצב זה, שכן למיאלומה יש נטייה לחזור לאחר פרק זמן מסוים, מה שנקרא "הישנות".
וכאן ישנן חדשות טובות – במחקרים קליניים שבחנו תוספת נוגדנים טיפוליים כבר בתחילת הטיפול, כלומר, כחלק מהמשלב התרופתי הראשון שניתן לחולה, נמצא כי גישה טיפולית זו מאריכה משמעותית את משך ההפוגה: משך הזמן שבו המיאלומה נשארת "רדומה" ולא גורמת לנזקים. אחד המחקרים בחן תוספת נוגדנים טיפוליים לחולים מבוגרים יותר שאובחנו עם מיאלומה. מיאלומה מאובחנת לרוב סביב גיל 70, ובחולים המבוגרים יותר מקובל לטפל בעיקר בתרופות ביולוגיות. נמצא כי חולים אלו שטופלו במשלב הכולל נוגדן השיגו הפוגה של כחמש שנים (ערך חציון), בעוד שבטיפולים הקונבנציונלים לרוב מדובר בכשלוש שנים בלבד. יתרה מכך – מעקב ממושך אחר המטופלים, לפי המחקר, הראה כי הארכת משך התגובה מיתרגמת גם ליתרון הישרדותי.
איך זה קורה? מסתבר כי שילוב הנוגדן הטיפולי מביא לסילוק מלא יותר של המיאלומה ממוח העצם, מה שנקרא בשפה המדעית "מחלה שאריתית שלילית" (MRD negativity). כלומר, כשבודקים באמצעים מאוד מדויקים נוכחות של תאי מיאלומה במוח העצם אפשר לזהות כיום תאי מיאלומה ברגישות של אחד למיליון – כלומר, לזהות שאריות מחלה גם בריכוזים נמוכים מאוד. מסתבר שחולים בהם מוח העצם "מתנקה" לרמה של מחלה שאריתית שלילית, נהנים ממשך הפוגה ארוך במיוחד. המחקר הראה כי המשלב הכולל נוגדנים הביא לעלייה של פי שלוש בשיעור המטופלים המבוגרים עם תגובה עמוקה. כלומר שיפור משמעותי בסיכוי להגיע למצב של מחלה שאריתית שלילית.
הפוגה של 7-8 שנים בחולים צעירים
ומה לגבי הצעירים? הטיפול המומלץ לחולים "צעירים", בגילים של עד שנות השישים המאוחרות ולעיתים שנות השבעים מוקדמות, כולל שילוב תרופות ביחד עם השתלת מוח עצם עצמית - טיפול אינטנסיבי יותר הכולל כימותרפיה. גם כאן נמצא כי תוספת נוגדנים טיפוליים לקו הראשון שיפרה משמעותית את התוצאות. במחקר אחר שבדק שילוב נוגדנים, בתוספת משלב תרופות "קונבנציונלי", יחד עם השתלת מוח עצם עצמית, נמצא כי תוספת הנוגדנים האריכה את משך התגובה לטיפול והעלתה את שיעור החולים עם מחלה שאריתית שלילית, גם מעבר לטיפול בהשתלה עצמית. משך המעקב אחרי המטופלים במחקר עדיין קצר, אולם על פי התוצאות עד כה הערכתי היא שמשך ההפוגה בצעירים יהיה בין שבע לשמונה שנים בטיפול זה.
ומהי החשיבות של שיפור הטיפול בקו הראשון? כיום הטיפול בנוגדנים זמין בישראל בקו השני, כלומר כאשר המחלה חוזרת, אולם לגישה זו ישנן מספר מגבלות. ראשית, החזרה של המיאלומה מלווה לעיתים בסיבוכים, כאבים וסבל, ולכן יש חשיבות רבה לשמירה ממושכת על ההפוגה. מעבר לכך, ידוע כי חולים רבים, במיוחד המבוגרים שבהם, לא מצליחים להגיע ולקבל קו נוסף של טיפול, ככל הנראה על רקע ההחמרה במצבם עם הישנות המחלה.
תוצאות מרשימות מטיפולים חדשים
ישנו שיקול נוסף וחשוב: הטיפול במיאלומה מתקדם "בכל החזיתות". לאחרונה מתקבלות תוצאות מרשימות מטיפולים חדישים, המפעילים את מערכת החיסון כנגד המיאלומה: טיפולים אימונותרפיים, הכוללים תאי T מהונדסים (CAR-T) ונוגדנים מתוחכמים המקשרים בין תאי ה-T לתאי המיאלומה (נוגדנים דו-כיווניים). וכן נוגדנים "מצומדים" המזהים מטרה על פני תאי מיאלומה, ומחדירים ספציפית אליהם באופן מדויק רעלן שמחסל אותם. התכשיר הראשון מסוג CAR-T לטיפול במיאלומה אושר על ידי ה-FDA לפני מספר חודשים. תכשירים נוספים נמצאים בפיתוח וצפויים לאישור בקרוב.
כמו כן אושר לשימוש גם "נוגדן מצומד". מספר נוגדנים דו-כיווניים נמצאים במחקרים קליניים, כולל בישראל, ולהם יתרון כיוון שמדובר ב"תרופת מדף' ללא צורך בתהליך "הינדוס" לכל מטופל ומטופל, כך שמדובר בתרופה שתהייה זמינה ללא עיכובים.
לצד היעילות המרשימה של התכשירים המפעילים את מערכת החיסון ישנן גם תופעות לוואי, אך אלו ניתנות לשליטה ברוב המקרים, והקהילה הרפואית לומדת כיצד להתמודד איתן בהצלחה. אחד האתגרים הצפויים בשנים הקרובות קשור לבחירת הטיפול או המישלב האופטימלי לכל חולה. במחקר משותף שאנו עורכים עם מעבדתו של פרופ' עמית במכון וויצמן אנו מנסים לאפיין כיצד ה"חתימה גנומית" של החולה תכוון לטיפול המיטבי עבורו – רפואה מותאמת אישית.
מה לגבי החלמה מלאה?
אין ספק כי טיפולים אלו צפויים להיכלל בשגרת הטיפול בשנים הקרובות, ויאפשרו שליטה טובה וממושכת במיאלומה ואולי אפילו ריפוי לחלק מהחולים. לכן, כשאנו מתחילים היום לטפל בחולה מיאלומה, אנו מעוניינים לשמור על הפוגה לכמה שיותר שנים קדימה, כדי שכשהמחלה תחזור נהיה במציאות אחרת, עם אפשרויות טיפוליות מתקדמות אף יותר.
ומה קורה בעולם? בארה"ב ובאירופה כבר אושרו נוגדנים טיפוליים כחלק מקו הטיפול הראשון במיאלומה, בכל הגילים. קווים מנחים של קבוצות בין לאומיות לטיפול במיאלומה (כמו ESMO באירופה ו-NCCN בארה"ב) ממליצים על גישה זו, המאושרת בלמעלה מ-20 מדינות בעולם.
לסיכום, העדויות לחשיבות שילוב נוגדנים טיפולים בקו הראשון בחולי מיאלומה הולכות ומצטברות. גישה טיפולית זו מאריכה את עומק ומשך התגובה לטיפול ואף את ההישרדות. שיפור זה בשילוב עם אפשרויות לטיפולים אימונותרפים חדישים בחולים שמחלתם נשנתה, משפר את היכולת להתמודד עם מחלת המיאלומה, להפוך אותה למחלה כרונית, ואולי אף להביא בעתיד לריפוי.
*דר' יעל כהן היא מנהלת יחידת מיאלומה במרכז הרפואי תל אביב סוראסקי, איכילוב.
בשיתוף יאנסן
