אם הכול יילך כמתוכנן, ברבעון הראשון של 2023 יאשר ה-FDA שימוש ב-MDMA כחלק מטיפול בסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית חמורה, ובעקבותיו צפוי לאשר אותם גם משרד הבריאות בישראל. אפשר לנסח את זה גם באופן הבא: בעוד פחות משנה, הסם הפסיכדלי שרובנו מכירים בשם "אקסטזי" יהווה כנראה חלק מפרוטוקול טיפולי מוכר בישראל.
קראו עוד:
ד"ר רויטל עמיעז היא מנהלת מחלקה פסיכיאטרית ב' במרכז הרפואי שיבא תל-השומר ומנהלת שם את המחקרים של טיפול פסיכולוגי משולב עם MDMA בהפרעה פוסט-טראומטית. "הטיפול ב-MDMA עוזר לטפל פסיכולוגית בצורה יעילה יותר", היא מסבירה, "עיקר הטיפול בהפרעה פוסט-טראומטית הוא פסיכולוגי. אנחנו יודעים שטיפול פסיכולוגי עוזר לפוסט-טראומה אבל בקצב של טיפול אחד בשבוע - השיפור יכול לקחת כמה שנים. בניסוי של פסיכותרפיה עם MDMA אנו מזרזים את התהליכים".
ד"ר עמיעז מודה שהחוקרים עדיין לא יודעים בדיוק איך MDMA עובד, "אך אנחנו יודעים שהחומר עושה הרבה דברים, ביניהם משחרר נוירוטרנסמיטרים במוח, סרוטונין, דופאמין ונוראדרנלין שיכולים לגרום לתחושה של אופוריה ומשפרים את היכולת להתמקדות בתכנים נפשיים פנימיים. MDMA גם גורם לשחרור של אוקסיטוצין, חומר שמופרש לאחר הלידה וגורם לאם ליצור קשר עם התינוק, וחושבים שהחומר עוזר למטופל ליצור קשר עם המטפלים בסביבה התומכת של הטיפול. ה-MDMA עוזר למטופל להגיע לרבדים עמוקים וטראומטיים של הנפש בתקופה קצרה ומזרז את התהליך הטיפולי".
הטיפול הפסיכולוגי המרוכז שניתן, כרגע רק במסגרת המחקר, הוא של כ-50 שעות בשלושה חודשים. הטיפול כולל גם שלוש פגישות ממושכות בנות שמונה שעות, שבמהלכן נותנים למטופל MDMA או פלצבו. תוצאות המחקר מראות שחודשיים מתום הטיפול, מטופלים פוסט-טראומטיים שקיבלו MDMA השתפרו בצורה כה גדולה עד שלחלק גדול מהמטופלים יש שיפור בתסמינים של פוסט-טראומה."מדובר ב-70% מהמטופלים וזו תוצאה מדהימה".
המחקר הבינלאומי, שבו השתתף בית החולים שיבא, פורסם בכתב העת הנחשב Nature Medicine בשנת 2021. במחקר השתתפו 90 מטופלים סך הכול. את המחקר מממנת עמותה אמריקנית למחקר פסיכדלי (MAPS) שפועלת מאז שנות השמונים של המאה הקודמת לקידום חקר חומרים משני תודעה לצורכי טיפול.
ד"ר עמיעז: "זה מחקר פורץ דרך ומדובר בתוצאות מובהקות ובאפקט חזק של הטיפול, עם יכולת ריפוי, דבר שלא הכרנו בעבר – למעשה עד היום לא היה לנו שום טיפול ספציפי בהפרעה הפוסט-טראומטית עצמה"
83% מהמטופלים שקיבלו MDMA במסגרת המחקר הגיבו לטיפול לעומת 52% בקבוצת הפלצבו. בבחינה של התסמינים המשמשים לאבחנת פוסט-טראומה, חודשיים לאחר תום הטיפול, נמצא ש-62% מהמטופלים ב-MDMA הראו שיפור משמעותי בתסמיני ההפרעה, לעומת 25% בלבד בקבוצת הפלצבו. "ו-30% נרפאו בעקבות הטיפול ב-MDMA לעומת 4% בלבד בקבוצת הפלצבו. השאלה שאנחנו בודקים עכשיו היא מה קורה לאחר שנה מתום המחקר. זה מחקר פורץ דרך ומדובר בתוצאות מובהקות ובאפקט חזק של הטיפול, עם יכולת ריפוי, דבר שלא הכרנו בעבר – למעשה עד היום לא היה לנו שום טיפול ספציפי בהפרעה הפוסט-טראומטית עצמה".
רשימת המתנה לקטמין
הבשורה הטיפולית המבטיחה הזו מגיעה על רקע טלטלה לא קטנה בעולם הפסיכיאטרי, עם פרסום של סקירת מחקרים שמטילה ספק גדול באפקטיביות של התרופות הנפוצות היום לטיפול בדיכאון וחרדה. סקירה של 17 מחקרים שפורסמה בחודש שעבר בכתב העת המדעי Nature בדקה את הקשר שבין דיכאון לסרוטונין ומצאה שהמחקרים אינם מספקים תמיכה לתיאוריה הקובעת שדיכאון נגרם מרמות נמוכות או מפעילות מופחתת של המוליך העצבי, כפי שנהוג לחשוב.
משרד הבריאות, מדווחת ד"ר עמיעז, "מתכנן להכניס את הטיפול ב-MDMA עם סיום המחקר עוד לפני האישור של ה-FDA, כטיפול חמלה". היא מדגישה שלמרות התדמית של ה-MDMA כסם מסיבות, הטיפול בו במסגרת המחקר נעשה רק לאחר בדיקות קפדניות. "בוררים את המטופלים שלא היו פסיכוטיים ואין להם פוטנציאל להיות פסיכוטיים, אחרת מצבם עלול להחמיר בעקבות הטיפול. אני מנהלת מחלקה פסיכיאטרית וכמעט כל יום מגיע לפה מישהו אחרי שלקח MDMA, קטמין, פטריות או חומר אחר ונגרם לו מצב פסיכוטי, לכן צריך מאוד להיזהר עם זה".
מעבר לבדיקות הקבלה הקפדניות, גם הטיפול עצמו נעשה בהשגחה רפואית הדוקה. "בסיטואציה של מסיבות בטבע יש אנשים שמתייבשים, מערבבים סמים שלא ברור מה מקורם ומה הם בדיוק מכילים עם אלכוהול ונכנסים למצבים גופניים קשים של הרס שרירים ועוד. פה אנחנו דואגים לוודא שהמטופל שותה מספיק, שלא עולה לו החום, בודקים לחץ דם ודופק. האתגר הוא לספק את כל הסטינג של הפסיכותרפיה. אחרת זה יכול להיגמר בטריפ גרוע ובהחמרה במצב הנפשי".
בשנים הקרובות נוכל לראות את הסמים הפסיכדליים ככלי טיפולי נפוץ?
"אני מאוד מקווה, זה רגיש מאוד. תרופות פסיכדליות היו כבר פעם כלי טיפולי והרסו את זה כי זה זלג מחדרי הטיפול החוצה ובצורה לא מבוקרת, וזה יכול לקרות שוב. אז תלוי מה יהיה ואיך יתנהל הפיקוח על הטיפול. אם ניקח לדוגמה את הגראס הרפואי, אנחנו רואים איך הוא זולג מהטיפול הרפואי לבני נוער ולאוכלוסיות בסיכון וגם שם בכמויות גדולות השימוש יכול לגרום למצבים פסיכוטיים אצל אנשים מסוימים".
מה קורה היום עם הטיפול בקטמין, שכבר אושר לשימוש?
"הקטמין ניתן רק דרך בית המרקחת של המרכז הרפואי ורק בפיקוח רופא פסיכיאטר. מצד שני, אין היום מספיק מקומות לטיפול בקטמין והוא לא נגיש לכל מי שזקוק לטיפול, בחלק מהמקומות יש רשימת המתנה די ארוכה".
המשאב היקר שנמצא בחסר הוא לא רק התרופות עצמן אלא בעיקר שעות הטיפול – הפסיכותרפיה. "הטיפול ב-MDMA כולל 50 שעות של פסיכותרפיה, עם שני מטפלים בו זמנית. זה טיפול של שנה שמתכווץ לשלושה חודשים. אנחנו רוצים להקים מרפאה ייעודית אבל זה דורש משאבים שצריך לממן".
במשרד הבריאות מכירים במחקרים המעידים על ההשפעה החיובית של חומרים פסיכדליים, "אולם יש לזכור כי אלו חומרים שעלולים לגרום למצבים פסיכוטיים ודיכאוניים קשים בקרב אנשים מסוימים. משרד הבריאות פועל לקדם מחקר בישראל לטיפול באנשים עם פוסט-טראומה באמצעות MDMA, בשיתוף עם חמישה מרכזים שונים ברחבי הארץ: לב השרון, שיבא, רמב"ם, המרכז לבריאות הנפש ב"ש ובאר יעקב", נמסר מהמשרד.
"להשתחרר מהפחדים שמגבילים אותך"
"את השינויים המהותיים הרגשתי רק כשבועיים לאחר הטיפול ב-MDMA, כצפוי משימוש בסמים פסיכדליים", מספר ד"ר איתי כהנא, פסיכולוג קליני בלוס אנג׳לס, עם התמחות בטיפול בטראומה ובקשר שבין גוף לנפש, שחווה בעצמו את הטיפול ב-MDMA כחלק מההכשרה שלו והמחקר.
מה הם כללו?
"את היכולת להשתחרר מפחדים שמגבילים, להתבונן באירועים ולהגיב אליהם בדרך שבה לא הייתי יכול ללא הטיפול. זה סוג של ניתוק מכבלים. תהליכים שהם ברובם לא מילוליים, אלא תחושתיים ורגשיים".
הטיפול עצמו כלל מפגשי הכנה ואינטגרציה, "שהיו משמעותיים מאד עבורי באופן אישי, ולא רק לשם החוויה. בימים שלפני הטיפול ב-MDMA נמנעים מיחסי מין, קפאין, בשר ואלכוהול, ובימים לאחר מכן גם ממסכים אלקטרוניים. במפגש עצמו המוזיקה והאינטראקציה עם המטפלים תרמה מאוד לחוויה שכללה התבוננות ברגעים מפחידים ומשמעותיים בחיי, רק שהפעם הכלתי את כלל הרגשות באמפתיה ובזווית ראייה מחודשת".
גם ד"ר כהנא ממתין לאישור ה-FDA שיאפשר לו לערוך טיפולים פסיכולוגיים משולבים ב-MDMA. "הוא ממש אידיאלי לטיפול בטראומה כי MDMA נטרל את האמיגדלה השמאלית במוח, שאחראית על תגובת הפחד, ומאפשר להסתכל על אירועים מפחידים מבלי להשתמש במנגנוני הגנה. החומר גם מפריש הרבה סרוטונין – מה שמאפשר לייצר יותר אמפתיה כלפי עצמנו וגם חיבור למטפלים, בזכות האוקסיטוצין. בשונה מחומרים פסיכדליים אחרים, אין כאן הזיות וחזיונות והחוויה הפסיכדלית כביכול היא תוצאה של הכמות הגבוהה של הסרוטונין והאוקסיטוצין, ואולי עוד דברים שאנחנו לא מודעים להם עדיין".
למעשה, מסביר ד"ר כהנא, הטיפול מצריך מהמטפלים לסמוך על תבונת המטופל, "ועולים שם דברים חדשים ולא צפויים – זיכרונות וחוויות. הכוונה היא לתת למטופל להרגיש, בלי לשפוט ולהתערב, וזה קשה לנו כמטפלים. אנחנו צריכים בעיקר להקשיב מהצד ולתמוך, ולתת למטופל לעשות את שלו.
גם המוזיקה חשובה מאוד בתהליך הטיפולי. "היא מלווה ומעלה רגשות וזיכרונות. המוזיקה משתנה במהלך הטיפול – היא רגועה יותר בתחילתו, הופכת לקצבית או למלנכולית יותר ואז שוב לרגועה. זה קשור לאופן ההשפעה של ה-MDMA", מסביר ד"ר כהנא.
בינתיים ד"ר כהנא מלווה טיפולים בקטמין. "צצות קליניקות טיפוליות רבות בלוס אנג'לס ואנשים מחפשים את זה. החוויה עם הקטמין קצרה יותר, אז זה יעיל יותר כביכול. שעה-שעתיים לעומת שש עד שמונה שעות של טיפול ב-MDMA. הקטמין עובד טוב גם במקביל לטיפול בנוגדי דיכאון אחרים, בעוד שעם MDMA צריך להוריד מינונים, כי הם מתחרים על אותו הורמון".
הטיפול בקטמין ניתן בעיקר במצבי דיכאון, נטיות אובדניות, חשיבה סכמתית ונוקשה ופחות כטיפול לטראומה. "הקטמין לא מאפשר הרבה תקשורת בין המטופל למטפל, אלא אם הוא נלקח כטבליות מתחת ללשון. יש הרבה פסיכולוגים שמטפלים בעזרתו גם בזום. אני מכיר מטפלים שמטיילים בעולם ורק מטפלים בקטמין בזום כל היום".
רנסנס פסיכדלי
ולא רק MDMA וקטמין, החומרים הפסיכדליים חווים רנסנס עם שורת מחקרים חדשים הבודקים את התועלות שלהם במצבי דיכאון, חרדה, כאב כרוני והתמכרויות. וזה לא היה יכול לקרות בעיתוי טוב (או רע – תלוי איך מסתכלים על זה) יותר עם העלייה המשמעותית בכמות הסובלים מדיכאון וחרדות בעקבות הקורונה.
"המחקרים בחומרים הפסיכדליים מתקדמים, והאמת היא שיש אינפלציה מטורפת של מחקרים שקורים בכל מיני חומרים פסיכדליים, בכל מיני מקומות בעולם – אנגליה, אוסטרליה, ישראל, ארה"ב והתוצאות שיוצאות הן חיוביות מאוד", מעיד אברהם דריזין, מנכ"ל חברת נקסטייג', המתמקדת בפיתוח תרופות חדשניות בעולמות המוח ומערכת העצבים המרכזית, כולל קבנואידים וחומרים פסיכדליים. את החברה הציבורית מוביל דריזין ביחד עם היו"ר ישראל מקוב, לשעבר נשיא ומנכ"ל חברת התרופות טבע.
המגמה הפסיכדלית החלה לקראת סוף העשור הקודם, כשה-FDA נתן אור ירוק לחברת הפסיכדליה קומפאס פת'וואיס (Compass Pathways) החברה הראשונה לייצור תרופות פסיכדליות הנסחרת בוול סטריט, לערוך ניסויים קליניים בגרסה הגבישית של פטריית הפסילוסיבין, במקביל לרוח הגבית שנתן ל-MAPS במחקר ה-MDMA. "ה-FDA גם נתן אפשרות למחקר במסלול נוח ומקוצר יותר של תרופה פורצת דרך, מה שמראה שהוא מאוד חיובי לעניין".
5 צפייה בגלריה
"יש נטייה להשוות בין פסיכדליים לקנאביס וזו השוואה לא טובה". אברהם דריזין, מנכ"ל נקסטייג'
(צילום: נקסטייג')
במחקר שנערך באימפריאל קולג' בלונדון בפסילוסיבין השתתפו חולי דיכאון שלא הגיבו לתרופות המקובלות, נחשפו שינויים בפעילות המוח שהיו קשורים להפחתה משמעותית וארוכת טווח בתסמינים הדיכאוניים. מאמר סקירה, שפרסם צוות חוקרים מאוניברסיטה בקליפורניה, בחן שבעה ניסויים קליניים שנערכו עד סוף 2016 ובחנו את השימוש בפסילוסיבין לטיפול בהפרעות חרדה ודיכאון, OCD והתמכרות לאלכוהול ולטבק. המטופלים בכל המקרים היו חולים שלא הגיבו לתרופות המאושרות לשימוש בהפרעות האלה. בכל המחלות, פסילוסיבין השפיע לטובה במקרים שבהן תרופות סטנדרטיות לא הועילו.
בחודש נובמבר האחרון פרסמה קומפאס את התוצאות של השלב השני במחקר הפסילוסיבין – אשר בדק השפעה של החומר במצבי דיכאון עמיד. "התגובות למחקר היו מעורבות אבל ראו שם משהו חיובי מאוד – ראו שזה עובד אצל אחוז גבוה יחסית של מטופלים – וגם נמצאה קורלציה בין המינון של החומר לאפקט, להשפעה שלו", מספר דריזין. "יחד עם זאת, בקרב 12-11 מטופלים בניסוי נצפו תופעות לוואי משמעותית כמו מחשבות אובדניות".
טוב, מדובר אחרי הכול באנשים עם דיכאון עמיד.
"נכון, צריך לשאול מה קדם למה. יכול להיות שאלמלא הטיפול היינו רואים 20 חולים עם מחשבות אובדניות. מצד שני, בניסוי קליני צריך להתייחס גם לזה. כל מה שזה אומר לי זה שזה עובד ושיש עוד עבודה. זה לא פשוט כמו לתת פטריית פסילוסיבין למטופל והכול יהיה בסדר. צריך לדייק פה את פרוטוקול הטיפול, הכמות, משך הזמן ואולי גם דרך המתן והפורמולציה של התרופה עצמה".
בקנאביס יש קושי לעשות את המעבר הזה – מצמח לתרופה.
"יש נטייה להשוות בין פסיכדליים לקנאביס וזו השוואה לא טובה. בקנאביס מדברים על Entourage effect או 'אפקט הפמליה' - כל החומרים בצמח עובדים יחד, יש מאות חומרים ואי אפשר לזהות את כולם, כששינוי של הפרופיל הצמחי יכול לשנות לפה ולפה. בעוד שבפסיכדליים, חלקם בכלל לא ממקור צמחי, MDMA הוא חומר שסונטז במעבדה וכך גם LSD. בכל המחקרים בתחום, המחקר נעשה על החומר הפעיל בלבד.
"בנוסף, לקנאביס, יאמר לזכותו, יש פרופיל בטיחותי גבוה. לא שומעים על מקרי מוות מצריכת-יתר ולכן קל הרבה יותר לצרוך אותו וראינו את מגמת הלגליזציה בעולם. כאן, בפסיכדליים, זה לא המצב. האפקטים הפסיכדליים הם לא פשוטים, יש משמעות לסט (מיינד סט, איך אתה נכנס לטיפול, ההכנה לפני) ולסטינג (איפה נערך הטיפול, עם מי, תחת איזו השגחה). בחומרים הפסיכדליים גם יש השפעה ארוכה, ונדרשת השגחת רופא ושעות קליניקה. זה מאוד שונה ממה שרואים בקנאביס".
נקסטייג' עוסקת היום בעיקר במחקר של חומרים פסיכדליים, בדגש על DMT - החומר הפסיכואקטיבי הפעיל בשיקוי האיוואסקה מהאמזונס, 5 MeO DMT (שמקורו בקרפדות) וכן באיבוגאין (Ibogaine) שמקורו בשורש של עץ אפריקאי ו"יש לו השפעה חזקה מאוד בעולמות של טיפול בהתמכרות – הוא מאפשר גמילה יחסית מהירה מהתמכרויות", מסביר דריזין . "לאיבוגאין יש בעיה לא קטנה של רעילות שעלולה לגרום להפרעות בקצב הלב. לכן קשה להתעסק איתו ברמה הרפואית. בשיתוף עם החברה הקנדית מיינד מד אנחנו עובדים על פיתוח פורמולציה שתאפשר מתן של החומר תוך ניסיון לעקוף את הלב, לחשוף כמה שפחות את הלב לחומר".
לאן זה הולך?
המגמה תהיה לשלב את החומרים הפסיכדליים כמות שהם בטיפול בסטינג של קליניקה, ומצד שני אנחנו נראה יותר ויותר מחקרים קליניים משמעותיים בכל מיני התוויות שקשורות למוח ושאין להן טיפול טוב, והחומרים הפסיכדליים יכולים לפתוח שער לתחומים מעניינים מאוד. כנראה שתוך כמה שנים כבר נראה תרופה פסיכדלית שנייה, אחרי ה- Spravato (קטמין), באישור ה-FDA וזו מגמה שרק תמשיך ותגדל".
מגפת האופיואידים: גידול של יותר מ-90% במרשמים
מלבד פוסט-טראומה ודיכאון, החומרים הפסיכדליים נבדקים גם כטיפול בהתמכרויות, בין השאר לתרופות אחרות, וליתר דיוק לאופיואידים – משככי הכאבים שמגפת ההתמכרות להם הביאה למותם של יותר מחצי מיליון אמריקאים מאז 1999. "גם בארץ, בוועדת הכנסת האחרונה לסמים והתמכרויות דובר על עלייה משמעותית במרשמים למדבקות פנטניל", מציין דריזין. "חומרים פסיכדליים מהווים מקור מחקר מעניין גם כתחליף לאופיואידים לטיפול בכאבים כרוניים קשים, כשלרובם אין אפקט ממכר. כעשרה אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת בעולם סובלת היום מכאב כרוני וה-FDA מחפש תחליף לאופיואידים. אנחנו רואים כאן המון פוטנציאל ויש עוד המון עבודת מחקר בתחום".
אברהם דריזין, נקסטייג': "כעשרה אחוזים מהאוכלוסייה הבוגרת בעולם סובלת היום מכאב כרוני וה-FDA מחפש תחליף לאופיואידים. אנחנו רואים כאן המון פוטנציאל ויש עוד המון עבודת מחקר בתחום"
מה קורה בישראל?
ממשרד הבריאות נמסר כי שיעור המשתמשים באופיאטים בישראל עלה בכ־5.5% מאז 2017. "חל גידול של יותר מ-90% בהיקף רישום מרשמים לאופיאטים, תרופות משככות כאבים וממכרות, ויש עלייה של 70% במספר חפיסות האופיואידים שנמכרו בישראל בשנים 2021-2017. כמו כן, יש עלייה בשימוש במדבקות פנטניל וגם עלייה בשוק השחור של מדבקות אלו, כולל תופעה של זיופי מרשמים.
"המשרד רואה חשיבות רבה בשימוש מושכל ונכון באופיאטים, והחל בצעדים אופרטיבים על מנת לטפל בנושא. לצד חוזר חטיבת הרפואה שיצא בנושא, בכוונת משרד הבריאות לשלב את תחום הרישום באופיאטים בתוכנית הלאומית למדדי איכות בקהילה לצורך בקרה. בהמשך ידונו בשינויים רגולטוריים בתקנות הסמים המסוכנים, שיוסיפו מגבלות והתניות בנושא רישום אופיאטים. על מנת להילחם בתופעה, נפתחו תיקים פלילים על ידי המשטרה כנגד מי שמוכר את המדבקות ותרופות אופיאטיות נוספות בשוק השחור".
