למרות שמדובר בתופעה שידוע עליה כבר מאות שנים, יש עדיין הרבה מה ללמוד על אפקט הפלצבו – אותו שיפור מסתורי שחל בבריאותו של אדם לאחר נטילת תרופת דמה, כמו למשל גלולת סוכר. נהוג לחשוב שמאחורי האפקט עומדת הציפייה לתוצאה חיובית, וכי ציפייה שלילית תביא לתופעה ההפוכה והבלתי רצויה - אפקט הנוצבו, שגורם לכך שהתסמינים יחמירו. אבל שאלות כמו כיצד בדיוק הנפש משפיעה כך על הגוף, ומדוע אנשים מסוימים חווים את ההשפעה בצורה חזקה יותר מאחרים, נותרו בעינן.
- לא רוצים לפספס אף כתבה? הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
עוד כתבות למנויים:
לואנה קולוקה, מדענית מוח ומי שעומדת בראש מרכז Placebo Beyond Opinions בבית הספר לאחיות של אוניברסיטת מרילנד בבולטימור, היא בין העוסקים בשאלות אלה. קולוקה ועמיתיה הראו כיצד וריאנטים ספציפיים של גנים משפיעים על עוצמתה של תגובת הפלצבו שלנו. כעת הם חוקרים כיצד ניתן לרתום את התופעה לטובת רפואת הכאב, מתוך מטרה לצמצם את השימוש בתרופות מרשם של אופיואידים ואת הסיכון להתמכרות אליהן. החוקרים בוחנים גם את האפשרות לעשות שימוש במציאות מדומה, ותוצאות שפרסמו בשנה שעברה העידו על יכולת של טכנולוגיה כזו להפחית בהצלחה את רמות הכאב הנתפס והחרדה.
קולוקה ריכזה את כל הממצאים העדכניים ביותר על השפעות הפלצבו והנוצבו בספר שהייתה שותפה לעריכתו, ונקרא Placebo Effects Through the Lens of Translational Research (ובתרגום חופשי: אפקט הפלצבו דרך העיניים של מחקר מוכוון-יישום). היא שוחחה עם New Scientist על עבודתה בתחום שיכוך כאבים, על השאלה אם אפקט הפלצבו יכול לעזור בטיפולים נפשיים, וכיצד הוא משפיע על האופן שבו אנו משתמשים בטכנולוגיה לבישה.
יש הסבורים שתגובות פלצבו הן מזויפות או דמיוניות. מה גרם לך להשתכנע שהן אמיתיות?
לואנה קולוקה: "תופעת הפלצבו היא כנראה אחת התופעות העתיקות ביותר בתולדות הרפואה, אך גם אחת השנויות ביותר במחלוקת. כשהתחלתי לחקור את הנושא, הגישה שלי הייתה מאוד סקפטית. זה היה זמן קצר לאחר שקיבלתי את רישיון הרפואה שלי, וכסטודנטית לרפואה שובצתי לחקור השפעות פלצבו במחלת הפרקינסון באוניברסיטת טורינו שבאיטליה. לחולים היו תסמינים חמורים - רעידות, נוקשות ותנועה איטית המכונה ברדיקינזיה. כולם היו מועמדים לטיפול מסוג גירוי מוחי עמוק, שכולל השתלת אלקטרודות בגרעין התת-תלמי, אזור בגודל גרגר שעועית השולט בתנועה ובקואורדינציה שלנו. השתלת האלקטרודות מאפשרת לתעד את הפעילות העצבית בצורה מדויקת מאוד.
"החולים נהגו לקבל תרופה בזריקה שמגבירה את רמות הדופמין במוח ומשפרת את תסמיני הפרקינסון. במהלך הניתוח, לעומת זאת, הם קיבלו זריקת פלצבו. המטופלים, שהאמינו שקיבלו את התרופה האמיתית, הפגינו את אותו שיפור בתסמינים למרות שהזריקה לא כללה כל מרכיב פעיל. הנוקשות שלהם השתחררה, הרעד ירד והם דיווחו על תחושה טובה יותר. באמצעות האלקטרודות ניתן היה להבחין בשינוי בפעילות הנוירונים במקביל לשינויים המוטוריים. זה היה רגע ההארה שלי".
האם אפקט הפלצבו יכול להתרחש בכל טיפול?
"כמעט בכל טיפול ייתכן מרכיב של פלצבו. במקרים מסוימים הלך הרוח החיובי הוא שמשפר את הסימפטומים, כלומר האמונה המודעת שתמיסת המלח או גלולת הסוכר היא תרופה פעילה שתעזור. אבל האפקט יכול להיות גם תוצאה של התנסות קודמת עם תרופה בזכות תהליך שנקרא התניה.
"לדוגמה, אחד הצוותים שלנו בדק אם אפשר להשתמש בפלצבו כדי להפחית אצל מושתלים את כמות התרופות המדכאות את המערכת החיסונית שעליהם לקחת בעקבות ההשתלה. החוקרים ביקשו ממטופלים מושתלי כליה, שנטלו מדכאי חיסון פעמיים ביום, לקחת בנוסף תרופת פלצבו בעלת מראה זהה, גם היא פעמיים ביום. מנת הפלצבו הביאה לאותה תגובה של דיכוי חיסוני, מבלי שיהיה בה כל מרכיב פעיל. כאשר אפקט הפלצבו נרכש בהתניה, אין צורך בציפייה מודעת להקלה; למעשה, המטופל יכול לאחוז בגישה מאוד שלילית ועדיין לחוות יתרון מסוים".
מה יוצר את האפקט?
"תגובות הפלצבו תלויות במעין בית מרקחת פנימי - כלומר בכך שהגוף ישחרר באופן פנימי (אנדוגני) תרכובות הדומות לתרופות הפעילות שמשמשות אותנו כדי לטפל בסימפטומים. פלצבו המקל על כאב, למשל, נוצר משחרור פנימי של אופיואידים, קנבינואידים ודופמין.
"ישנם גנים שקובעים כיצד יעובדו הכימיקלים האנדוגניים האלה בגוף. הגן OPRM1, למשל, מקודד לקולטן האופיואידים mu, והגנים FAAH ו-COMT מקודדים לאנזימים שמפרקים קנבינואידים ודופמין. אדם שנושא וריאנט מסוים של אחד מהגנים הללו עשוי לחוש תופעות פלצבו חזקות יותר בהשוואה למי שנושא וריאנט אחר. במעבדה שלנו הראינו שהימצאות של SNP (רב-צורניות של נוקלאוטיד בודד, כלומר וריאנט בבסיס בודד בדנ"א שלנו) בשלושת הגנים הללו מנבאת את עוצמת אפקט הפלצבו.
"כמובן שאין די בווריאנטים גנטיים כדי להסביר את מלוא התופעה: עלינו לחקור כיצד הסביבה והגנים מתקשרים. בהמשך לכך, אנו חוקרים גם התרחשויות בילדות וחוויות מצוקה. אחד הפרויקטים ארוכי הטווח שלנו מצביע על כך שאנשים שחוו טראומה בילדות מראים אפקט פלצבו חלש יותר, ולכן אנו מעוניינים לחקור את הדרך שבה האינטראקציה בין היסטוריית החיים לווריאציות הגנטיות קובעת את תגובות הפלצבו".
חלק גדול מהעבודה שלך על פלצבו התרכז בכאב. התמכרות למשככי כאבים אופיואידים היא עדיין משבר בריאותי גדול ממדים. האם הבנה טובה יותר של אפקט הפלצבו תוכל לעזור לנו להפחית את התלות בתרופות כאלה?
"הקולגות שלי ואני מקווים שכן, ביחד עם שינוי כללי בתפיסה של טיפול בכאב. כיום ידוע לנו שקיימת בגוף מערכת חזקה לוויסות כאב במסלול הולכה יורד ("descending pain modulatory system"). זהו סוג של עיבוד מעלה-מטה שפירושו שלמחשבות שלנו יש תפקיד בחוויית הכאב שלנו. לדוגמה, מחקרים מראים שמחשבות שליליות באופן קיצוני - כמו "אין שום דבר שאוכל לעשות כדי להפחית את עוצמת הכאב שלי" או "זה אף פעם לא ישתפר" - עלולות לחזק את המצוקה ולהפחית את השפעות הפלצבו. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יכול לעזור לאנשים לנסח מחדש את חוויותיהם ולהפחית את השליליות הקיצונית, וכך גם את עוצמת הכאב שהם חווים. אולי אי אפשר להעלים את הכאב לחלוטין, אבל אפשר לשאוף להפחית אותו כך שניתן יהיה לחזור לפעילויות שאוהבים.
"כיום הרעיון הוא ליצור ניהול כאב מותאם אישית. נוכל לזהות מיהם האנשים שיכולים לנהל את הכאב שלהם בגישות שאינן תרופתיות, ולהשאיר את השימוש באופיואידים רק למי שאינם מגיבים לטיפולי כאב אחרים. ייתכן שהטיפול הטוב ביותר עבורך שונה מאוד מהטיפול הטוב ביותר עבורי".
האם ניסיתם כבר את הגישה הזו?
"במחקר אחד עבדנו עם חולי מולטי-טראומה - אנשים שיש להם את כל סוגי הפציעות שאפשר לדמיין. נפגשנו איתם בבית החולים, והסברנו להם ש"אופיואידים חשובים במצב הזה, אבל אתם לא אמורים לחיות על אופיואידים מעתה והלאה". הקדשנו 20 דקות כדי לתת להם מידע על כל טווח טיפולי הכאב הזמינים, והם אכן הצליחו להפחית את הצורך שלהם באופיואידים לטיפול בכאב בזמן ששהו בבית החולים. אנחנו זקוקים לגישה רב-ממדית - אין תרופה אחת לכל הכאבים".
חלק מהמחקר שלכם בדק את השימוש במציאות מדומה לשיפור הכאב והחרדה מהסימפטומים שאנשים חשים. איך זה עובד?
"מציאות מדומה יכולה להיות כלי טיפולי. לבד, אין לנו יכולת להתנתק מהכאב ומהחרדה שאנו חווים. דרך מציאות מדומה, לעומת זאת, אפשר להסיט את תשומת הלב מהתסמינים שאנו חווים באמצעות גירוי ויזואלי חזק וצלילים תלת-ממדיים. אפשר אפילו לשלב ריחות בחוויה. גירוי רב-חושי כזה עוזר לווסת את תפיסת הכאב במוח ועוד תסמינים. מדובר בכלי חסכוני, שנגיש לרוב החולים ונטול תופעות לוואי הנקשרות בתרופות, כך שיש לו פוטנציאל רב ככלי טיפולי לכאב כרוני".
כמעט כל טיפול יכול לכלול מרכיב של פלצבו.
"כשהצענו למטופלים מאושפזים טיפול מציאות מדומה מסוג 'השתקעות' (immersive VR), ראינו ירידה בכאב הנתפס ובחרדה, לצד שינוי במדדים אובייקטיביים של מערכת העצבים המאותתת על מצוקה. מידת הנכונות להשתתף בניסוי במחקר שלנו במרילנד הייתה מדהימה: בלי קשר לגיל, מין או מוצא - המשתתפים רצו לקחת בו חלק".
האם אפקט פלצבו יכול להשפיע על טיפולים לבריאות נפשית?
"כשמדובר בבריאות הנפש, יש ויכוח גדול לגבי ההבדלים ביעילות הפלצבו לעומת טיפול נפשי. ספרות ענפה מאוד נכתבה על מגוון השפעות הפלצבו בעת טיפול בדיכאון עם תרופות נוגדות דיכאון, אבל יש עדיין פער עצום בידע שלנו לגבי מצבים נפשיים אחרים, כמו הפרעה דו-קוטבית וסכיזופרניה. אנחנו כן יודעים שיש תגובת פלצבו קטנה יחסית בהפרעת טורדנות כפייתית, כך שהאפקט המיוחל אינו אחיד עבור כל מצבי בריאות הנפש.
"מספר גורמים תורמים לתגובות פלצבו במצבי בריאות הנפש, כמו ציפיות והאינטראקציה עם המטפל. ניתן לעבוד בעיקר על ציפיות הקשורות ליעילות הטיפול ותופעות הלוואי, וכך לייעל את התוצאות הקליניות ולהפחית את תופעות הלוואי. ישנן עדויות מצטברות לכך שציפיות במהלך הטיפול יכולות להשפיע על תגובות לטיפולים תרופתיים ולא תרופתיים, ובתוכם תרגול קוגניטיבי, תגובות לחומרים משני תודעה וטיפול פסיכותרפי".
כיום ישנה טכנולוגיה לבישה שנותנת לנו כמות אדירה של מידע על הבריאות שלנו. האם האופן שבו אנו מפרשים את המידע הזה משפיע על מידת התועלת שנפיק ממנו?
"באופן כללי מומלץ להפנות קשב למצב הגופני שלנו, אבל עבור אנשים שנוטים לחשיבה שלילית קיצונית, קשב כזה עלול להפוך למזיק. היו מקרים של אנשים שרצו לבית חולים בגלל שהבחינו שדופק הלב שלהם גבוה או כי זיהו קפיצה חריגה בתיעוד העצבי שלהם, ויש מי שהופכים חרדתיים סביב נושא השינה שלהם אם הם לא מצליחים להגיע למספר שעות השינה המושלם.
"ולא מדובר רק בטכנולוגיה לבישה: מטופלים יכולים כיום לגשת לתיק הרפואי שלהם באינטרנט, מידע שלא היה זמין להם בעבר. רופאים צריכים להיות מודעים לפוטנציאל של מידע כזה ליצור אפקט נוצבו שיפגע במטופלים".
כיצד ההבנה שלך את תגובת הפלצבו השפיעה על החיים שלך ועל ההתמודדות האישית שלך עם בעיות בריאותיות?
"המחקר שלי על פלצבו, ואולי חשוב מכך על הנוצבו, השפיע על האופן שבו אני רואה את עולם הרפואה. הבנת הכוח של האמונות והציפיות גרמה לי להיות קשובה יותר לתפקיד השפה, המילולית והלא מילולית, בתקשורת שבין מטופלים לרופאים. אישית, נעשיתי מודעת יותר להשפעה הפוטנציאלית שיש למסגור כזה על האינטראקציות שלי עם מטופלים ומשתתפי המחקר, ואימצתי גישה זהירה יותר.
"הידע שצברתי על השפעות פלצבו ונוצבו עיצב את אופן ההתייחסות שלי לבריאות שלי עצמי. אני משלבת במודע חשיבה חיובית והתניות חיוביות באורח החיים שלי, מתוך הכרה ביתרונות הפוטנציאליים שיש להן עבור הרווחה הכללית והרגלים בריאים. כשאני מרגישה כאב, למשל, אקח כדור אנטי-דלקתי לא סטרואידי ואתמקד בחשיבה חיובית. נוח לי גם עם מינונים נמוכים. השיטות האלה אינן תחליף למינון המלא של התרופה, אלא משלימות אותה דרך חשיבה חיובית ואסטרטגיות פלצבו נוספות".
ספקנות עלולה לפגוע ביעילות הטיפול הפסיכולוגי
כמעט לכל הטיפולים הרפואיים יש פוטנציאל לעורר צורה כלשהי של אפקט הפלצבו, והמשמעות היא שאמונות ספקניות עלולות לפגוע בתוצאות. בטיפולים פסיכולוגיים יש לכך חשיבות מיוחדת. ככל שמישהו יצפה להפיק תועלת מטיפול, כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי למצבים כמו דיכאון, כך גדל הסיכוי שהתסמינים שלו ישתפרו.
היתרונות מפעילות גופנית עשויים להיות קשורים לתגובת הפלצבו
התרומה של פעילות גופנית למגוון של בעיות רפואיות - מסוכרת ועד למחלות לב ולכאבים כרוניים – היא כה גדולה, עד שחלק מהרופאים רואים בפעילות גופנית סוג של תרופה, וגם לה יש מרכיב פלצבו. על פי סקירה משנת 2022 של מחקרים שפורסמו, הציפיות שלנו לגבי היתרונות של פעילות גופנית מסוגלות להשפיע על האופן שבו היא תשנה את מצב הרוח, ההערכה העצמית, כושר הלב-ריאה ולחץ הדם שלנו.
גם חיות מחמד יכולות לחוות צורה מסוימת של האפקט
בתחילת שנות האלפיים, מדענים שערכו ניסויים קליניים באפילפסיה של כלבים גילו תופעה מסקרנת: לבעלי החיים שקיבלו את התרופה החדשה היו פחות התקפים, אבל באופן מסתורי, כך גם לאלה שקיבלו את כדורי הפלצבו. אנחנו לא יודעים מדוע, אבל אחת האפשרויות היא שעצם מתן התרופה משנה את התנהגות הבעלים באופן שמיטיב עם הכלב. אם זה נכון, הרי שמדובר בסוג של "פלצבו באמצעות שליח".
ייתכן גם שבעלי חיים מפיקים תועלת מהתניה, שבמסגרתה המוח והגוף מתחילים להגיב בצורה מסוימת לתרופה האמיתית - ואז ממשיכים להגיב בצורה דומה גם אם היא מוחלפת בכדור פלצבו.
