בשיתוף פורום Reboot
איך מתבצעים הדיונים לבחירת התרופות שייכנסו לסל התרופות, האם התרופות שבסל מגיעות באמת לכל החולים שזקוקים להן ומדוע חשוב לפקח על ניצול כספי סל הבריאות?
פרופסור יונתן הלוי, נשיא המרכז הרפואי שערי צדק ויושב ראש לשעבר של ועדת סל התרופות, מדבר על ההחלטות המורכבות ועל אמצעי הבקרה הנדרשים בכל הנוגע לניצול כספי הסל, אחת הוועדות החשובות ביותר במערכת הבריאות, אם לא החשובה שבהן.
בריאיון מרתק, דיבר פרופ' הלוי, על ההחלטות בוועדה ועל הבקרה שיש ליישם בניצול הכספים שהיא מקצה. הריאיון נערך במסגרת פודקאסט, כחלק מפעילות פורום Reboot בשיתוף ידיעות אחרונות ו-ynet - יוזמה הפועלת על בסיס התנדבותי משנת 2014 במטרה לעודד את שיח הבריאות בישראל ולהעלות אותו לראש סדר העדיפויות הלאומי.
צפו בריאיון:
ריבוט פודקאסט יונתן הלוי
מה הופך תרופה לתרופה מצילת חיים? ותרופה מאריכת חיים? והאם באמת מגיעים לכל החולים שזקוקים לתרופה?
"בכל הנוגע לשאלת הבחירה בתרופות מצילות חיים, לא מדובר בדיכוטומיה חד-חד ערכית, משום שההגדרה של תרופות מצילות חיים תלויה במגדיר. ישנן תרופות שמצילות חיים בעליל, למשל, מזרק אדרנלין למי שרגיש לעקיצת דבורה ועלול למות משוק כתוצאה מעקיצה - המזרק נמצא בסל מ-1995. אך האם תרופה שמאריכה חיים של חולה במחלה סרטנית גרורתית בשישה חודשים מצילת חיים? ומה לגבי שנה? שנה ושלושה חודשים? אין כאן הכרעה חד-משמעית.
"כאשר יש מחלה בה אם התינוק לא מקבל את התרופה הוא נפטר בגיל שנה-שנתיים אך אם הם יקבל אותה הוא יחיה חיים ארוכים - זו תרופת מצילת חיים והיא מקבלת עדיפות. אלו מחלות הנקראות מחלות יתום, שהן בדרך כלל מאוד נדירות. אנחנו משתדלים להכניס אותן לסל במקביל לכל תרופה שמאריכה חיים בעלי איכות ביותר ממספר חודשים".
באשר לשאלה האם הוועדה מתייחסת לכמות זמן באופן ספציפי, פרופ' הלוי אומר כי התשובה חיובית. "עבודת ההכנה לישיבות של ועדת הסל, שנערכות על ידי החטיבה להערכת טכנולוגיות במשרד הבריאות, בוחנת במשך תשעה חודשים את כל החומר המדעי ומכנסת אותו, כך שמוצגות בפני הוועדה מחקרים, לפעמים מחקרים חדשניים שפורסמו שבועות ספורים לפני ישיבת הוועדה, שמשתמשים במושגים כאלו של 'הארכת חיים בעלי איכות בכך וכך זמן'. למעשה, בסבב הראשון של דיוני הוועדה אנחנו נותנים דירוג בלי לדעת בכלל את המחיר, אלא על בסיס היעילות של התרופה, תרומתה לבריאות האדם והבטיחות שלה".
אם יש תרופה יקרה מדי היא לא תיכנס?
"אין תג מחיר כשמו", אומר פרופ' הלוי. "ההיסטוריה של סל הבריאות מוכיחה שכאשר הטכנולוגיה פורצת דרך, מצילת חיים בעליל ממחלה כרונית ואשפוזים – היא נכנסת גם בעלות של עד שליש מהסל, כמו במקרה של הפטיטיס סי - מחלה שהנשאים שלה מפתחים רובם שחמת שמחייבת השתלת כבד, טיפול שעולה כמיליון שקל וכרוך בסבל רב. "כשהופיעו לפני שמונה שנים תרופות ביעילות מירבית ותופעות לוואי זניחות הן נכנסו".
לגבי השאלה אם השיקול היה נכון משיב פרופ' הלוי בחיוב – "מי שהגיעו אליהם ניצלו ממחלה קשה. מי שלא הגיעו אליהם, כנראה שהם בשלב מוקדם של המחלה. היתרון של סל התרופות הוא שהמימון נכנס לבסיס התקציב לעולם ועד ולכן כל החולים עם הפטיטיס סי יגיעו אליהם ויצילו אותם בזמן".
"רצוי שהפיקוח על ניצול כספי ועדת הסל יהיה הדוק יותר"
כאשר הוא נשאל על התקווה שתרופות הביוסימילאר, המהוות תחליף לתרופות מקוריות במחיר מופחת, יאפשרו ליותר חולים לקבל את הטיפול באופן שהחיסכון שגלום בהן יחזור אל החולים - אומר פרופ' הלוי כי ועדת סל התרופות מתייחסת לשם המדעי של התרופה ואם מופיע ביוסימילאר מאוחר יותר, שקופת חולים יודעת על סמך המחקר המדעי וההתנסויות של הרופאים שאין הבדל ביניהן – זכותה לקנות את התרופה הזולה יותר.
עם זאת, התייחס פרופ' הלוי לכספים שהקופות מקבלות ולא מנצלות אותם כי משיגות תרופות זולות יותר. "לפני מספר שנים נבדק הנושא של כספים המתקבלים על ידי קופות החולים ולא מנצלים אותם משום שהשיגו תרופות זולות יותר. מהבדיקה עלה כי הכספים העודפים מתאזנים עם מצבים בהם מגיעים יותר חולים מהתקצוב שניתן במסגרת הסל, כך שהדברים מתקזזים. עם זאת, אני לא בטוח שזה מתקיים לאורך זמן ולדעתי כדאי לבצע בדיקה הרבה יותר מעמיקה על הניצול של כספי הקצאת ועדת הסל ביום-יום, ב-12 החודשים לאחר קבלת ההחלטה. זהו התפקיד של הרגולטור".
באופן כללי, באשר לפיקוח על ניצול כספי ועדת הסל, אומר פרופ' הלוי כי "במשרד הבריאות קיים סמנכ"ל קופות, אשר אחראי על הרגולציה של הקופות. הוא גם חבר בוועדת הסל וזה תפקידו במשך השנה, כך שהפיקוח קיים. עד כמה הפיקוח יעיל, כמה הוא מעמיק, אני לא יכול לדעת. הקופות הן גופי ענק שמקדישים מיליארדי שקלים לרכש של טכנולוגיות רפואיות. אני חושב שיש פיקוח, אני חושב שרצוי שהוא הדוק יותר".
"במבחן התוצאה, אין שום מדינה בעולם שמממנת במימון ציבורי סל בריאות כל כך רחב כמו במדינת ישראל"
עוד בהקשר של השאלה האם יש 'תג מחיר' לחיים בהכנסת טכנולוגיות חדשות ויקרות לסל, פרופ' הלוי אומר, כי "אכן יש שנים שבהן טכנולוגיות שהיינו רוצים להכניס לא נכנסו, אבל צריך לזכור שבמבחן התוצאה, אין שום מדינה בעולם שממממנת במימון ציבורי סל בריאות כל כך רחב כמו במדינת ישראל.
"בנוסף, כאשר ישנה תרופה או טכנולוגיה פורצת דרך המצילה חיים בעליל, כלומר מצילה אדם ממחלה כרונית ומאשפוזים חוזרים, יש בכך חיסכון כספי בטווח הרחוק, והיא נכנסת לסל".
כאשר פרופ' הלוי נשאל על מערכת השיקולים לגבי עלות התרופה וההוצאות העתידיות שייחסכו בעקבותיה הוא אומר כי "אי אפשר שהוועדה תתקצב בשקלולים שלה את החיסכון הנובע מהפחתת האשפוזים וההליכים הרפואיים שייחסכו בעקבות נטילת התרופה. מה שנכנס לתקצוב הוא הטכנולוגיה החדשה. המרכיב היחיד שמקוזז הוא עלות הטכנולוגיה הקיימת אשר צפויה לצאת משימוש בעקבות טיפול חדש ויעיל הרבה יותר".
במקרים בהם אין לתרופה חדשה תרופה ישנה שאמורה להתחלף, אומר פרופ' הלוי כי "אנחנו מסתכלים על מחלה שתגרור בעתיד הוצאות בביטוח הלאומי, קצבאות נכות. המחשבה בדיונים הוא 'אם לא נאשר את זה עכשיו, מה יהיה בעתיד המדינה'. אין לוועדה ממש את הכלים לעשות את החישוב של התקצוב ארוך הטווח. הדיונים הם על יעילות התרופה והתרומה הכוללת שלה לבריאות האדם, ואם היא הולכת למנוע אשפוזים. גם אם זה לא יבוא בשיקול הכלכלי של הוועדה, היא תקבל עדיפות במסגרת הציון של יעילות".
"מעולם לא קיבלתי הכוונה או בקשה מהדרג הפוליטי"
על רקע חוסר היציבות הפוליטית, פרופ' הלוי אומר: "מוניתי על ידי מספר שרי בריאות במשך השנים, ומעולם לא קיבלתי מאף אחד מהם טלפון או הכוונה, לא ישירות ולא בעקיפין, לגבי העדפה בהחלטות. הדיון בוועדה הוא כל כך מעמיק, כל כך ממושך, כל כך מדעי וטהור, גם מבחינת המדע, גם מבחינת הרגישות החברתית והציבורית, באשר לשאלה איזו תרופה חשובה יותר, שיקול של רפואה מונעת מול רפואה קורטיבית - כך שאין לא רצון ולא יכולת לדרג פוליטי להשפיע, ואני לא רואה שום השפעה של אי היציבות הפוליטית על עבודתה של הוועדה, על השקפותיה והחלטותיה".
באשר להגדרת תקופת כהונה של מספר שנים עבור חברי הוועדה, מתוך מטרה לקבל פרספקטיבה של החלטות משנים קודמות, אומר פרופ' הלוי כי "הוועדה היא משימה תובענית, אשר מבוצעת ללא משכורת, ומדובר בבכירי הרופאים והכלכלנים, נציגי ציבור שהם מהשורה הראשונה מבחינת מעמד ציבורי, ורובם מכהנים בין שנתיים לשלוש, כך שהם צוברים ניסיון.
"בכל מקרה, חברי הוועדה יודעים תמיד האם התרופה כבר נידונה בעבר, אילו החלטות התקבלו ואילו התפתחויות חלו במחקר לגבי אותה טכנולוגיה מאז הדיונים הקודמים. לכן, אני מסכים כי היה טוב יותר אם החברים היו מכהנים יותר שנים, אך התפקיד תובעני וקשה לבצע זאת למשך שנים. אני עצמי חושב שזה התפקיד המאתגר ביותר במערכת הבריאות, לכן הסכמתי לכהן במשך חמש שנים לא רצופות".
"בעד ייצוג לארגוני זכויות החולים, אך משוכנע שהוועדה חושבת על טובת ואינטרס החולה"
באשר לטענה של ארגוני זכויות החולים על כך שקולם לא נשמע בוועדות הסל, אומר פרופ' הלוי כי "בהחלט יהיה נחמד אם זה יהיה, אבל צריך לזכור כי יש עמותות חולים רבות ואגודה אחת כללית לזכויות החולה. בכל שנה יש כ-20 חברים בוועדה ואני סבור כי כל חברי הוועדה נמצאים שם בשם זכויות החולים וכנציגי החולים. לכן, בניגוד לטענה של חברי עמותות שונות, אני לא חושב שזה מחויב המציאות וחובה לעשות זאת.
"ארבעת נציגי הציבור בוועדה נבחרים על פי הרגישות החברתית והאתיות שלהם. לכן, אני בעד, אבל אי אפשר להגיד שהקול שלהם חסר כרגע, משום שזה גורע מעבודת הוועדה וגורע מחשיבתה על זכויות החולה וטובת החולה. כל הוועדה מוכוונת לייצג את האינטרסים של החולים".
הדילמות הכי משמעותיות סביב שולחן הוועדה - בתחום האונקולוגיה
פרופ' הלוי מספר כי הנושא המרכזי לדיונים ודילמות הוא נושא האונקולוגיה. "לפני עשר שנים האונקולוגיה תפסה 35%-45% מהסל. הדילמה בתחום מתמקדת בשאלה האם להכניס תרופות שמאריכות חיים בעלי איכות בחודשים ספורים.
"לא היינו רוצים להיות אלו שמציבים את הקו, כך שכל שנה אנחנו בדילמה ומנסים להבין כיצד נצליח להכניס את טובת החולים האלו, ועל חשבון מה זה יבוא. מדובר על הדילמות הקשות ביותר בחיי".
שיחת הבריאות בשיתוף פורום Reboot המעודד חדשנות ויזמות ישראלית במערכת הבריאות ואת השיח הציבורי בתחום. שיחות בריאות נוספות
בשיתוף פורום Reboot
