סוגיית הרגישות לגלוטן היא נושא לוויכוחים רבים, אמוציונליים בחלקם, הניטשים בין אלו שאומרים שאין דבר כזה, וכי רק חולי צליאק צריכים להימנע מגלוטן, לבין מי שטוענים כי קיים מצב של רגישות לגלוטן שאינה צליאק וזה אפילו נפוץ יותר ממה שחושבים. מה מאפיין את הרגישות הזו לגלוטן, עד כמה היא שכיחה ואיך מטפלים? בדקנו מה אומרים המחקרים העדכניים בתחום.
קראו עוד:
צליאק, אלרגיה או רגישות?
דגנים שמכילים גלוטן ובעיקר חיטה, הפכו למרכיב עיקרי בדיאטה האנושית. אולם באכילה של חיטה יכולות להופיע הפרעות בתגובה לחלק ממרכיביה, כמו גליאדינים, גלוטנינים וחומרים הנקראים FODMAPs. ההפרעות הללו קשורות לגלוטן והן כוללות צליאק, אלרגיה לחיטה ורגישות לגלוטן שאינה צליאק.
מחלת הצליאק (דגנת) היא מחלה של מערכת העיכול עם מאפיינים אוטואימוניים, והיא מופעלת בחשיפה למזונות שמכילים גלוטן באנשים רגישים שיש להם מאפיינים גנטיים מסוימים (שמכונים HLA-DQ2 ו HLA-DQ8).
אלרגיה לגלוטן מתאפיינת בייצור נוגדנים מסוג IgE כנגד חלבוני החיטה והופעת תופעות מידיות של אלרגיה למזון.
רגישות לגלוטן שאינה צליאק מתאפיינת בכך שהיא גורמת לתסמינים במעי או מחוצה לו לאחר אכילת מוצרים שעשויים מדגנים שמכילים גלוטן, אבל על מנת לעשות אבחנה של הרגישות לגלוטן, יש לשלול הן את מחלת הצליאק והן את האלרגיה לגלוטן.
3 צפייה בגלריה
דגנים שמכילים גלוטן ובעיקר חיטה, הפכו למרכיב עיקרי בדיאטה האנושית
(צילום: Shutterstock)
רגישות - לא רק לחיטה
כבר לפני 40 שנה החלו חוקרים לאבחן רגישות לגלוטן שאינה צליאק, אבל רק במאה ה-21 הופיעו מחקרים כפולי סמיות שהדגימו הופעה של סימפטומים בעקבות חיטה במטופלים שנשללו אצלם מחלת צליאק או אלרגיה לחיטה. הממצאים הללו הובילו למחקרים רבים ומידע חדש בנושא מתפרסם כמעט מדי יום.
חוקרים מצאו שבמטופלים שקיבלו גלוטן נמצאה עלייה ניכרת באופן מובהק בתסמינים: גם באלו של מערכת העיכול, כמו נפיחות וכאבי בטן, וגם מחוץ למערכת העיכול, כמו דיכאון, ערפול מוחי ואפטות בפה - בהשוואה לאלה שקיבלו עמילן אורז
ברגישות לגלוטן, נמצא כי מרכיבים אחרים של החיטה שאינם גלוטן, כמו FODMAPs, עמילז, או מעכבי טריפסין, יכולים להוביל לתסמינים דומים ולכן יש המציעים לקרוא למחלה ״רגישות לחיטה שאינה צליאק״ במקום ״רגישות לגלוטן שאינה צליאק״. יחד עם זאת, התסמינים יכולים להתעורר גם בעקבות צריכת מזונות שאינם חיטה, כמו שיפון, שעורה ושיבולת שועל. לכן נותר בינתיים על כנו השימוש במונח המקורי.
מהם התסמינים?
ברגישות לגלוטן יכולים להופיע תסמינים הן במערכת העיכול והן מחוצה לה, כעבור שעות או ימים מהצריכה של המזונות מחוללי הרגישות. הנתונים מראים שהתופעות במערכת העיכול שכיחות יותר מהתופעות מחוץ למערכת העיכול.
הנתונים הקיימים כיום אינם מאפשרים לנבא האם לאדם מסוים יש נטייה לפתח רגישות לגלוטן. ייתכן שהתסמונת שכיחה יותר בנשים. בנוסף, נמצאה שכיחות בשיעור של 25 אחוז של מחלות אוטואימוניות באנשים עם רגישות לגלוטן, ובראשן שכיחות מוגברת של מחלה אוטואימונית של בלוטת התריס. מצבים נוספים שנמצאו בשכיחות יתר אצל הסובלים מרגישות לגלוטן הם: דלקת מעי מיקרוסקופית (נמצאה ב-50 אחוז מהמטופלים); הפרעות נוירולוגיות, אלרגיות ואי סבילות למזון; נוגדנים למרכיבי הגרעין (antinuclear antibodies); וקרובי משפחה מדרגה ראשונה הסובלים ממחלת הצליאק.
איך מאבחנים רגישות לגלוטן?
האבחנה של הרגישות לגלוטן שאינה צליאק מתבססת, כאמור, על כך שנשללו מחלת צליאק ואלרגיה לחיטה. המטופל נמנע מגלוטן במשך שישה שבועות ואז מקבל מזונות המכילים גלוטן לבדוק האם מופיעים התסמינים.
דרך האבחנה הזו קשה ליישום, כי מרבית המטופלים מסרבים לאכול גלוטן לאחר שחוו הקלה בעקבות ההימנעות ממנו. למרות זאת, הדבר אפשר אבחנה של רגישות לגלוטן במחקרים כפולי- סמיות. כן נמצא קשר ישיר בין מתן הגלוטן לבין הופעת התסמינים בקרב 40% מהמטופלים שדיווחו על רגישות לגלוטן.
עד כמה זה שכיח?
הנתונים על שכיחות התופעה מבוססים על שאלונים ועל שלושה קריטריונים: 1. דיווח עצמי על תגובות לחיטה/גלוטן; 2. היעדר אבחנה של מחלת צליאק או אלרגיה לחיטה; 3. היצמדות לדיאטה ללא גלוטן.
על סמך השאלונים הללו מעריכים ששכיחות הרגישות לגלוטן שאינה צליאק נעה בין חצי ל-15 אחוז, שיעור הגבוה הן מהשכיחות של מחלת הצליאק והן מזו של האלרגיה לחיטה. והיא כנראה הרבה יותר שכיחה ממה שחושבים. יש לכך שלוש סיבות עיקריות:
- רוב הבדיקות הקיימות בשוק מוגבלות ויכולות לפספס אנשים רבים עם רגישות לגלוטן. הבדיקות בודקות נוגדנים כנגד מרכיב אחד של חלבון הגלוטן (אלפא גליאדין), כשאנחנו יודעים כיום שיש אנשים שמגיבים למרכיבים אחרים של החיטה והגלוטן.
- גם בדיקת הדם הטובה ביותר אינה מדויקת ב-100 אחוז. הבדיקה הכי טובה היא בדיקת אלימינציה/פרובוקציה: נמנעים לחלוטין מגלוטן למשך 60-90 ימים, ואז מחזירים אותו לתפריט ורואים אם מופיעים תסמינים. רופאים רבים אינם מודעים לבדיקה הזו ולא מציעים אותה למטופלים שלהם.
- מטופלים ורופאים רבים חושדים ברגישות לגלוטן שאינה צליאק רק כאשר יש סימפטומים של מערכת העיכול. הבעיה היא, שמטופלים רבים עם רגישות לגלוטן חווים תסמינים שאינם במערכת העיכול, כמו תופעות עצביות (נוירופתיה) ותופעות בעור (דרמטיטיס). למעשה, למרבית המטופלים עם תופעות נוירולוגיות בעקבות רגישות לגלוטן כלל אין תסמינים של מערכת העיכול.
כשמסתכלים על כל מכלול הדברים, די ברור שהרגישות לגלוטן כנראה שכיחה הרבה יותר ממה שנהוג לחשוב.
איך מתפתחת הרגישות לגלוטן?
העדויות הקיימות היום מצביעות על כך שהרגישות לגלוטן כרוכה בשינויים במעי (דלקת, חוסר איזון של חיידקי המעי, ופגיעה בתפקוד מחסום המעי), חדירה של חיידקים וחומרי מזון שלא עברו פירוק מלא אל זרם הדם, והפעלת מערכת החיסון הספציפית והלא ספציפית.
פגיעה במחסום המעי מוצעת כמנגנון אפשרי להתפתחות הרגישות לגלוטן. מחקר הראה שאצל הסובלים ממנה ניתן לזהות בדם סימנים למעבר לא תקין של חיידקים מהמעי לזרם הדם. כן ניתן למצוא אצלם בדם חלבון מסוים המעיד על פגיעה בדופן המעי
למרות שהמנגנון להיווצרות הרגישות לגלוטן עדיין לא ידוע, הנתונים מראים שלמערכת החיסון הלא ספציפית (בעיקר כדוריות הדם הלבנות) יש תפקיד מרכזי בתהליך. בין היתר, נמצאו במחקרים עדויות לירידה בביטוי של תאים מדכאי-דלקת (תאי T רגולטורים) ועלייה בציטוקינים וחומרים מעודדי דלקת אחרים.
קיימות עדויות לכך שגם מערכת החיסון הספציפית מעורבת ברגישות לגלוטן. נמצאה עלייה בנוגדנים לגליאדין (מרכיב של החיטה) בקרב כ-50 אחוז מהסובלים מרגישות לגלוטן. מחקרים רבים הראו עלייה בתאי דלקת מסוגים שונים בתריסריון ובפי הטבעת של הסובלים מהרגישות לגלוטן.
גם פגיעה במחסום המעי מוצעת כמנגנון אפשרי להתפתחות הרגישות לגלוטן. מחקר הראה שאצל הסובלים ממנה ניתן לזהות בדם סימנים למעבר לא תקין של חיידקים מהמעי לזרם הדם. כן ניתן למצוא אצלם בדם חלבון מסוים המעיד על פגיעה בדופן המעי. חדירת החיידקים והתוצרים שלהם דרך התפקוד הלקוי של מחסום המעי יכולה להוביל להפעלת המערכת החיסונית. בנוסף, אצל הסובלים מרגישות לגלוטן נמצא חוסר איזון של החיידקים במעי (דיסביוזיס).
מלבד כל אלו, ישנן תת-קבוצות של חולים עם רגישות למרכיבים שונים בחיטה. הגלוטן אחראי לכ-85% מתכולת החלבון בחיטה. במחקרים במטופלים עם רגישות לגלוטן נמצאו תסמינים ספציפיים למרכיב הגלוטן בחיטה רק ב-36-16 אחוז מהמטופלים. לכן, התפקיד הספציפי של גלוטן בהתפתחות הרגישות אינו ברור עדיין. גלוטן יכול להיקשר לרצפטור על תאי המעי, ולהוביל לשחרור של חומר הנקרא זונולין מתאי המעי. שחרור הזונולין גורם לחדירות מחסום המעי וחלבונים יכולים לחדור מחלל המעי אל דופן המעי. חלבוני הגליאדין (שהם מרכיב של החיטה) שחודרים לדופן המעי מפעילים את מערכת החיסון הלא-ספציפית ומובילים לשחרור של חומרים מעודדי דלקת.
מעכבי עמילאז/טריפסין מהווים 4-2 אחוז מסך החלבון בחיטה. הם עמידים לאנזימים מפרקי החלבון במעי. למרות שתפקידם ברגישות לגלוטן שאינה צליאק אינו ברור, סבורים שיש להם יכולת להפעיל את מערכת החיסון הלא ספציפית ברגישות לגלוטן.
בני האדם צורכים גלוטן רק ב-11 אלף השנים האחרונות - חלק מזערי מההיסטוריה האנושית. אלה הם רק 367 דורות לעומת 66 אלף דורות שבהם חיינו בסביבה נטולת גלוטן או דגנים
מחקרים הראו שמעכבי העמילאז/טריפסין מפעילים את מערכת החיסון הלא ספציפית וגורמים לשחרור של חומרים מעודדי דלקת. חושבים שמעכבי העמילאז/טריפסין מגיעים לדופן המעי בעקבות פגיעה במחסום המעי ושם הם מפעילים את מערכת החיסון הלא ספציפית. ההנחה היא שיש פגיעה במאזן החיידקים במעי, כתוצאה מכך מתרחשת שרשרת של תהליכים המובילה לפגיעה במחסום המעי ולחדירה של תוצרים של חיידקים (ליפופוליסכרידים) ומעכבי העמילאז/טריפסין לדופן המעי. בעקבות כך יש שחרור של חומרים מעודדי דלקת ומתפתחת דלקת מקומית וכללית בגוף.
פודמאפס (FODMAPs) הינם קבוצת פחמימות קצרות-שרשרת שכוללת, בין השאר, פרוקטוז ולקטוז. הפודמאפס יכולים להוביל למגוון הפרעות במערכת העיכול, כולל רגישות לגלוטן. מטופלים שהקפידו על דיאטה דלת פודמאפס (שכוללת בין היתר גם הימנעות מגלוטן) דיווחו על היעלמות הסימפטומים של הרגישות לגלוטן. עם זאת, בדיאטה נמנעים גם ממזונות נוספים, וייתכן שהדבר מביא להקלה נוספת.
הקשר בין רגישות לגלוטן למצבים בריאותיים אחרים
בספרות המדעית קיימת הסכמה שהרגישות לגלוטן שאינה צליאק היא מצב שיכול להתבטא במגוון סימפטומים, שחלקם יכולים להיות חמורים. במאמר שסקר מחקרים רבים, נמצא קשר בין רגישות לגלוטן לבין מצבים שונים, כולל:
- תסמונת המעי הרגיש/רגיז
- דרמטיטיס ומחלות עור נוספות
- הפרעות נוירולוגיות כמו נוירופטיה
- סכיזופרניה
- אוטיזם
- סוכרת מסוג 1
במחקר כפול-סמיות של מטופלים עם רגישות לגלוטן, המטופלים קיבלו קפסולה שהכילה גלוטן או עמילן אורז. לאחר שבוע החליפו את סוג הקפסולה בין קבוצות הבדיקה. החוקרים מצאו שבמטופלים שקיבלו גלוטן נמצאה עלייה ניכרת באופן מובהק בתסמינים: גם באלו של מערכת העיכול, כמו נפיחות וכאבי בטן, וגם מחוץ למערכת העיכול, כמו דיכאון, ערפול מוחי ואפטות בפה - בהשוואה לאלה שקיבלו עמילן אורז.
מהו הטיפול ברגישות לגלוטן?
הטיפול ברגישות לגלוטן שאינה צליאק הינו פשוט דיאטה ללא גלוטן. במחקר שבדק אנשים עם רגישות לגלוטן נמצא ש-74 אחוז מהם עדיין הקפידו על דיאטה ללא גלוטן שמונה שנים לאחר האבחנה, ושאכילת חיטה עדיין הובילה אצלם ליצירת התסמינים.
האם סילוק הגלוטן מהצלחת מסוכן?
ישנה טענה כי הוצאת הגלוטן מהתפריט אינה מומלצת ועלולה להוביל לבעיות רפואיות. הבעיה העיקרית בטענה הזו היא העובדה הפשוטה שבני האדם צורכים גלוטן רק ב-11 אלף השנים האחרונות - חלק מזערי מההיסטוריה האנושית. אלה הם רק 367 דורות לעומת 66 אלף דורות שבהם חיינו בסביבה נטולת גלוטן או דגנים.
וזאת ועוד, בעיה נוספת עם הטענה הזו היא שאפילו דגנים מלאים אינם מכילים צפיפות גבוהה של חומרים מזינים. למעשה, בהשוואה למזונות מהחי, ירקות, ופירות - הדגנים נמצאים בתחתית הטבלה מבחינת תכולת חומרים מזינים, כשאפילו הדגנים המלאים לא מצטיינים בכך. דגנים מעובדים (כמו קמח) הם, כמובן, בעלי צפיפות נמוכה עוד יותר של מרכיבים תזונתיים, אך מהווים לפחות 20% מהצריכה הקלורית הממוצעת ביום.
לבסוף, מחקרים שהעריכו את האיכות התזונתית של דיאטות ללא גלוטן, מצאו שלא היה חסר בהן אף מרכיב תזונתי חיוני. יתרה מכך, אנשים שמקפידים על דיאטה ללא גלוטן ומחליפים את מוצרי הקמח במזון אמיתי (ולא בתחליפי קמח נטולי גלוטן) - מקבלים הרבה יותר חומרים מזינים בדיאטה שלהם.
השורה התחתונה: רגישות לגלוטן שאינה צליאק נחקרה רבות ונחשבת לבעיה מוכרת בספרות הרפואית המקצועית. הרגישות יכולה להתבטא הן בסימפטומים במערכת העיכול והן בסימפטומים מחוצה לה וחשוב להיות מודעים לתסמונת ולטפל בעזרת תזונה נכונה - מכיוון שעלולות להיות לה השלכות בריאותיות רבות.
ד״ר דלית דרימן מדינה היא מומחית ברפואת המשפחה רפואה אינטגרטיבית ופונקציונלית, טיפול אישי ומבוסס מדעית לסובלים ממחלות כרוניות
