בשיתוף אונקוטסט
כ-3,200 ישראלים מאובחנים בכל שנה כחולים בסרטן המעי הגס והרקטום. זו המחלה הממאירה השנייה בשכיחותה בישראל (לאחר סרטן שד בנשים וערמונית בגברים). סרטן המעי הגס והרקטום נחשב לגורם התמותה השני בשכיחותו בקרב גברים, השלישי בקרב נשים יהודיות והשני בקרב נשים ערביות מכלל המחלות הממאירות.
החדשות הטובות הן שכיום בארץ כ-90 אחוזים מהאנשים שמאובחנים עם מחלה זו, מגלים זאת בשלב מוקדם יחסית – שלב שבו ניתן לטפל במחלה באמצעות ניתוח. השיקול האם יש תועלת במתן טיפול כימותרפי מונע (טיפול נוסף לאחר הניתוח) תלוי בשלב גילוי המחלה כפי שמתבטא בפתולוגיה.
שלב 1 הינו שלב מוקדם שאינו דורש טיפול נוסף. מנגד חולים בשלב 3, עם מעורבות בלוטות לימפה אזוריות, הטיפול המקובל הוא ניתוח להסרת הגידול בשילוב עם כימותרפיה כטיפול משלים שמטרתה למנוע את הישנות המחלה. במקרה של סרטן המעי הגס בשלב 2, הפרוצדורה הכירורגית עשויה להיות יעילה בהסרה מלאה של הגידול כאשר -85% מהמטופלים יגיעו לריפוי מלא, ללא צורך בטיפול נוסף. בקרב כ-15% תהיה הישנות של המחלה בתוך חמש שנים והמחלה עלולה להתבטא באופן גרורתי. לאור כך הדילמה המשמעותית בשקילת הרווח בטיפול מונע היא בעיקר במטופלים בשלב 2.
קשה להעריך למי מבין מהחולים תהיה בעתיד הישנות של המחלה עם גרורות ולמי לא, וכפועל יוצא מכך – מי יזדקק לטיפול כימותרפי משלים ולמי הטיפול מיותר. למעשה, ייתכן שמטופלים מסוימים יקבלו טיפול כימותרפי גם כשאין בו צורך ולחילופין, מטופלים שזקוקים לטיפול הזה כלל לא יקבלו אותו. לכן, אנחנו הרופאים, מחפשים כל הזמן אמצעים חדשים שיסייעו לשפר את יכולות החיזוי וההערכה על מנת לבנות אסטרטגיית טיפולית מדויקת יותר לכל מטופל.
הטכנולוגיה שעוזרת להסיר ספקות ולקבל החלטות מושכלות יותר
מטבע הדברים, המטרה המרכזית של טיפול במחלה ממארת היא להשתמש בכלל האמצעים העומדים לרשותנו כדי להסיר את הגידול, לזהות גרורות שאולי התפשטו לאזורים אחרים בגוף ולטפל בהן, תוך פגיעה מינימלית בבריאות ובאיכות החיים של המטופלים. עד כה, זיהוי מטופלים בסיכון שזקוקים לטיפול כימותרפי משלים לאחר הניתוח, התבסס בעיקר על כלים קליניים ופתולוגיים שנתנו הערכה משוערת בלבד.
עם זאת, בשנה האחרונה אנחנו עדים להתפתחויות טכנולוגיות משמעותיות שמאפשרות לזהות נוכחות של גרורות – אפילו בגודל מיקרוסקופי – בצורה יעילה ומדויקת הרבה יותר. אחת הדוגמאות לכך היא באמצעות ביופסיה נוזלית. הבדיקה הזו מבוססת על כך שתאים מפרישים דנ"א לדם. במעבדה מתבצע תהליך בו מופרד הדנ"א החופשי בזרם הדם משאר הרכיבים ומתחיל תהליך סריקה לאיתור מוטציות שהקשורות להנעת הגידול הסרטני ומהוות מטרות לטיפול. הבדיקה גם מאפשרת לזהות נוכחות של שארית מחלה מינימלית (Minimal Residual Disease MRD) בזרם הדם של המטופלים לאחר הניתוח.
נוכחות של שארית מחלה מינימלית (MRD) נמצאה במחקרים רבים כגורם שיכול להעיד על סיכון לגרורות עתידיות ולהישנות המחלה בשנים שלאחר הניתוח. למעשה, המדד הזה מסייע לנו להבין האם מטופלים מסוימים יזדקקו לטיפול כימותרפי משלים שמאפשר להגדיל את סיכויי הריפוי בשיעור של בין 20 ל-30 אחוזים. נתונים שנאספו על בדיקות שבחנו את מדד "שארית מחלה מינימאלית", מגלה שבמקרים בהם נערכה הבדיקה לאחר ארבעה שבועות ממועד הניתוח, ניתן לזהות בממוצע מטופל אחד מתוך חמישה שלא טופלו בכימותרפיה כטיפול משלים, אך זקוק לטיפול הזה בשל סיכון מוגבר לגרורות והישנות עתידית של המחלה.
בדיקת Guardant Reveal לזיהוי שארית מחלה מינימלית היא עוד כלי חשוב שהתווסף לארסנל הכלים שמסייעים בהתאמה אישית של הטיפול בסרטן המעי הגס והרקטום. הנתונים שנאספו על בדיקה זו הראו כי כל חולי סרטן מעי הגס שזוהו על ידי הבדיקה כחיוביים לנוכחות דנ"א ממקור תאי הגידול בדם חוו הישנות מחלה במעקב של שנה. בעוד שבקרב חולים שלא זוהו אצלם מקטעי דנ"א חופשי ממקור גידולי בזרם הדם, הישנות מחלה התרחשה רק ברבע מהמקרים במעקב של שנה.
למעשה, ביצועי בדיקת Guardant Reveal עומדים על ערך ניבוי חיובי (Positive Predictive Value) של 100%. רגישות (sensitivity) הבדיקה עומדת על 56% בבדיקה יחידה שהתבצעה ארבעה שבועות לאחר הניתוח ועל רגישות של 91% בסדרת בדיקות עוקבות.
חשוב להבין כי הבדיקה לא מתאימה לכל המטופלים ומבוצעת בהתאם לסוג הגידול, השלב הספציפי של המחלה ועוד שורה של נתונים שנשקלים על ידי הצוותים הרפואיים. בדיקה זו ואחרות דומות לה עדיין נמצאות בשלבי מחקר ובשלב זה היא תומכת בכלים הקליניים אך אינה מחליפה אותם. יחד עם זאת, כאשר בדיקה זו נדרשת, יש לה תפקיד מכריע בהחלטות לגבי המשך הטיפול. בשנים הקרובות, ככל הנראה, יירשמו התקדמויות טכנולוגיות נוספות ביכולות האבחון והטיפול, שיאפשרו לדייק עוד יותר את הטיפולים בסרטן ולהבטיח סיכויי החלמה טובים יותר גם למטופלים נוספים.
העלייה המדאיגה בתחלואת צעירים והצורך בהתאמה אישית של תוכנית הטיפול
בשנים האחרונות אנחנו ערים למגמה מטרידה של עלייה באבחונים של סרטן המעי הגס והרקטום דווקא בקרב אוכלוסיות צעירות יותר בארץ ובעולם. הטיפול בסרטן בקרב צעירים משפיע על השיקולים בהתאמת הטיפול במחלה, כאשר כאמור, מצד אחד אנחנו שואפים למנוע את הישנות המחלה בעתיד, ומצד שני גם רוצים לחסוך למטופלים את השפעות מורכבות של הטיפולים בכימותרפיה בטווח הקצר וארוך.
כיום, אנו מבינים שטיפול מותאם אישית לסרטן הוא חיוני להתמודדות מושכלת יותר עם המחלה המורכבת הזאת. לדוגמה, במטופלים צעירים, נדרש לחשוב לעומק על משמעויות ארוכות טווח של הטיפולים השונים. בדיקות גנומיות מתקדמות מסייעות בהקשר הזה להבין כיצד להתאים את הטיפול הנכון ביותר לכל המטופל – מכיוון שהן מאפשרות כאמור לזהות שרידי דנ"א של הגידול אשר לא מזוהים תמיד בבדיקות ההדמיה.
הכותבת הינה מנהלת המרכז לגידולי מערכת העיכול, מנהלת יחידת המחקר והחדשנות, סגנית מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי "איכילוב" – תל אביב
בשיתוף אונקוטסט
