בשיתוף חברות אסטרהזניקה ו-MSD
בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית באופציות הטיפוליות האפשריות לחולות סרטן שחלה, אשר הובילו לשיפור בהישרדות החולות. טיפולים אלו מתבססים על טיפול מותאם אישית למאפייני הגידול ולמאפייני החולה. כיום ידוע שקיים גורם סיכון תורשתי אצל כ-20% מהחולות בסרטן השחלה, והשיעור אף מגיע לכ-40% לחולות ממוצא אשכנזי. אפיון הרקע התורשתי, משפיע באופן ניכר על פרופיל הטיפול וההתנהלות מול המחלה. ניתן לברר את הגורמים התורשתיים באמצעות בדיקות המסוגלות לאתר מוטציות (שינויים בגנים) שעלולות להגדיל משמעותית את הסיכון לחלות בסוגי סרטן מסוימים. הגנים העיקריים הקשורים לסיכון מורש לסרטן שחלה הם BRCA1 ו-BRCA2. מוטציה בגנים BRCA1 ו-BRCA2 מגדילה באופן משמעותי את הסיכון לחלות בסרטן שד ושחלה בקרב נשים.
"מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 שכיחות הרבה יותר בקרב יהודים ממוצא אשכנזי", אומרת פרופ' אפרת לוי-להד, מנהלת המכון הגנטי במרכז הרפואי שערי צדק, "למעשה אחד מתוך 40 יהודים אשכנזים הוא נשא של המוטציה הזו, לעומת אחד מתוך 150 באוכלוסייה הכללית", מוסיפה פרופ' לוי-להד, "לכן במדינת ישראל לוקחים ברצינות רבה מאוד את הנושא ומעמידים לרשות האוכלוסייה הנמצאת בסיכון את האפשרות להיבדק על מנת לאתר נשאים של מוטציות ב-BRCA".
לנשאיות של המוטציה קיים סיכון של כ-60-80% לחלות בסרטן השד וסיכון של 25%-50% לחלות בסרטן השחלות ולכן נשאיות של מוטציות בגנים האלה נמצאות במעקב במרפאות ייעודיות, ובמידת הצורך, אם חלו בסרטן, ניתן להתערב ולטפל במחלתם כבר בשלבים מוקדמים.
כריתת שחלות מניעתית בנשאיות מפחיתה את הסיכון לפתח סרטן שחלה בכ-80%, וייתכן שכריתת שחלות לפני גיל 40 מקטינה גם את הסיכון לסרטן השד. כריתת שדיים מניעתית דו-צדדית מקטינה את הסיכון לחלות בסרטן שד ב-90%.
בדיקת BRCA בסל הבריאות
"בינואר 2020 התקבלה החלטה להכליל בסל הבריאות הממלכתי בדיקות סקר לאיתור המוטציות השכיחות עבור כל אישה ממוצא אשכנזי. הבדיקה נעשית ללא עלות", אומרת פרופ' לוי-להד, "למעשה, אין אפילו צורך בהפניה". נשים שאינן ממוצא אשכנזי אך יש להן היסטוריה משפחתית של נשאות של מוטציה בגן BRCA, זכאיות לביצוע הבדיקה, אולם הן מופנות קודם לייעוץ גנטי, בהפניית רופא או רופאה.
הליך איתור המוטציה בגן BRCA חשוב עבור אנשים בריאים לצורך בקרה, מעקב ואף החלטה על כריתה מניעתית של שדיים ושחלות, אולם הוא חשוב לא פחות גם עבור כאלו שכבר אובחנו כחולות בסרטן שחלה. "נשים שאובחנו כחולות זכאיות לבצע בדיקה מפני שהממצאים שלה עשויים לסייע לצוות המטפל להתאים טיפול מדויק עבור אותן חולות", מסבירה פרופ' לוי-להד "ישנם טיפולים תרופתיים המכוונים ישירות למנגנון הפעולה של המוטציה והם יכולים לשפר באופן משמעותי את היעילות באותה קבוצת חולות".
"נשים שכבר אובחנו כחולות בסרטן שחלה, יכולות להתייעץ עם האונקולוג המטפל על מנת לקבל הכוונה", אומרת פרופ' לוי-להד, "זה צריך להיות חלק אינטגרלי מהאבחון הראשוני משום שלתוצאות הבדיקה כאמור יש השפעה ישירה על הטיפול".
הבדיקה המורחבת מסוגלת לגלות אלפי מוטציות אפשריות
אלו בדיקות יש לבצע? בשלב הראשוני נהוג להתחיל בבדיקה של מוטציות שכיחות, גם בנשים בריאות וגם בנשים שחלו. הבדיקה מבוצעת על דגימת דם רגילה. מדובר בבדיקה של 51 מוטציות נפוצות בישראל בקרב נשים ממוצא יהודי וממוצא ערבי. "במידה ולא נמצאו מוטציה בבדיקה, תלוי אם האישה בריאה או חולה ואם יש לה סיפור משפחתי. במי שחלתה בסרטן שחלה יש לבצע פאנל מורחב על מנת לבצע ריצוף מלא של כל אלפי המוטציות האפשריות. למרבה הצער, לעיתים יימצאו שינויים גנטיים שמשמעותם לא ידועה או שאין עבורם טיפול ייחודי. כך או כך, עדיפה לבצע סקירה רחבה שיכולה לסייע בהתאמת טיפול או במעקב ", מוסיפה פרופ' לוי-להד.
מוטציות מועברות בתורשה בצורה דומיננטית, ולכן כאשר מאתרים שינוי גנטי אצל חולָה, קיים סיכוי של 50% שקרובי משפחתה מדרגה ראשונה עלולים להיות נשאים של אותה מוטציה, כלומר הורים, אחים ואחיות וילדים. "למעשה בנשים מומלץ להתחיל מעקב מגיל 25-30 וליידע את בני המשפחה בקיומה של המוטציה על מנת שהם בעצמם יבדקו", מסבירה פרופ' לוי-להד, "צריך לזכור שניתן במקרים מסוימים למנוע תחלואה או לפחות לגלות אותה בשלב מוקדם. סרטן השחלה הוא סרטן שאפשר למנוע כמעט לחלוטין אם אישה יודעת שהיא נשאית של מוטציה בגן BRCA ותבצע כריתה מניעתית לאחר סיום הקמת התא המשפחתי. עם זאת לבדיקות אלו אין לרוב השלכות בריאותיות עבור צעירים מתחת לגיל 25 משום שאין השפעה של מוטציות אלו לפני גיל זה. יכולה להיות להן חשיבות בגיל הצעיר מבחינת הורשת המוטציה לצאצאים".
פרופ' לוי-להד מדגישה את החשיבות של הבדיקות – גם של בדיקת מוטציות שכיחות וגם של הפאנל המורחב. "בדיקת מוטציות שכיחות היא חשובה ועשויה לסייע לדייק ולהתאים את הטיפול לחולה אך היא לבדה לא בהכרח מספיקה", היא מסבירה, "לעיתים יש צורך גם בביצוע פאנל מורחב על מנת לבצע ריצוף מלא".
בנוסף, לא תמיד ניתן להסתפק רק באיתור של מוטציות תורשתיות. ישנם מקרים בהם לא ניתן לראות את המוטציה בדגימת דם של המטופלות, אך היא עלולה להופיע בגידול עצמו. "מוטציות סומטיות הן מוטציות המתרחשות בתאי גוף – תאים סומטיים – ועל כן הן אינן מורשות לצאצאים", מסבירה פרופ' לוי-להד, "לכן במקרים של תחלואה חשוב וצריך לבדוק גם בגידול עצמו".
לא להסתפק בבדיקת מוטציות תורשתיות אלא גם מוטציות בגידול
"ישנן מוטציות הממוקמות בגידול עצמו ולא ניתן לאתר אותן בסקירת מוטציות כללית בדם המטופל", מסביר פרופ' אלי פיקרסקי, מנהל המחלקה לפתולוגיה בבית החולים הדסה עין-כרם ובבית החולים הדסה הר-הצופים, "את אותן מוטציות לא נמצא בתאים אחרים שהם לא תאי גידול". לדבריו, דווקא המוטציה הנפוצה בגן BRCA מופיעה פעמים רבות רק בגידול עצמו, ולכן אי אפשר להסתמך רק על הבדיקה הגנטית. "לאיתור מוטציות יש משמעות דרמטית על אופן בחירת הטיפול ולכן חשוב לא להסתפק רק באיתור מוטציות גנטיות אלא גם באיתור מוטציות סומטיות – מוטציות המופיעות בגידול עצמו", מסביר פרופ' פיקרסקי. "במקרים בהם מוצאים מוטציות תורשתיות, יש לכך השפעה לא רק על המטופלת אלא גם על בני משפחתה, לעומת זאת במוטציות סומטיות המשמעות היא על המטופלת בלבד".
ליועץ הגנטי ולאונקולוג יש תפקיד חשוב בקביעת אופן הטיפול בחולה, אך גם לפתולוג שאחראי לחקור ולבדוק דגימות של רקמות או תאים במעבדה יש תפקיד בקביעת הטיפול. "אנחנו משתמשים בכלים ייעודיים וקובעים את סוג המחלה ומגדירים את המאפיינים שלה", מסביר פרופ' פיקרסקי, "אנחנו לא רק קובעים אם הגידול הוא שפיר או ממאיר. בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות בעולם הפתולוגיה. הפתולוג יכול לסייע להגיע לאבחנה הכי נכונה, מדויקת ומותאמת אישית לכל מטופל". לדבריו, במקרים של תחלואה בסרטן שחלה הפתולוג מקבל דגימה עם תמונה קלינית מלאה וניתוח גנטי. "יש חולות שמגיעות אלינו ואנו יודעים שקיימת מוטציה בגן BRCA ועלינו לשכלל הכול במעבדה", אומר פרופ' פיקרסקי, "יש לנו דרכים שונות לעשות את זה. לעיתים זה מאוד פשוט אך לעיתים זה עלול להיות מאוד מורכב. לממצאים שלנו יש השפעה דרמטית על פרוטוקול הטיפול ועל הפרוגנוזה של החולה".
הקהילה הרפואית נעזרת רבות בבדיקות מיפוי גנטיות ויש להן תרומה אדירה להתקדמות בעולם הרפואה האונקולוגית. "התחום הזה מתפתח בקצב מהיר מאוד", אומר פרופ' פיקרסקי, "כך למשל אנחנו עושים כיום בדיקה של MSI על מנת לבדוק את היציבות הגנומית בגידול – מדד שיכול לקבוע התאמה של חולה לטיפול באימונותרפיה או לחילופין ניתן לבצע בדיקת HRD – מצב בו התא אינו מתקן באופן יעיל נזקים שהתרחשו בדנ"א, ובזכות הבדיקה הזו ניתן להתאים למטופלת תרופות מסוג מעכבי PARP".
חשיבות לבצע את הבדיקות במהירות
"קיימת חשיבות רבה לבצע את הבדיקות האלו במהירות האפשרית. קודם כל בגלל המצוקה הגדולה בה שרויה חולה לאחר האבחון. אנשים רוצים לדעת את תמונת המצב המלאה – עד כמה המצב חמור, באיזה שלב המחלה ומה האופציות הטיפוליות. מטבע הדברים זו זכותם וחשוב מאוד להתייחס לזה", אומר פרופ' פיקרסקי. "כמו כן לעיתים המחלה מתקדמת באופן מהיר ולכן יש חשיבות להזדרז בביצוע הבדיקות על מנת לא להפסיד זמן שהוא משאב יקר מאוד".
הקשר בין הפתולוג, הגנטיקאי והאונקולוג חשוב מאוד ושילוב העבודה הרב מקצועי הוא משמעותי על מנת להעניק את הטיפול היעיל ביותר עבור החולה. "רק באמצעות שילוב כוחות מגיעים לטיפול אפקטיבי ביותר. אף אחד לא יכול לעשות הכול לבדו", אומר פרופ' פיקרסקי. "הפתולוגיה היא תחום מתפתח ומתקדם. דברים שרק יכולנו לחלום עליהם לפני עשור קורמים עור וגידים ומתבצעים יום יום באופן שגרתי בכל אבחנה של חולה סרטן".
מוגש לציבור בחסות חברות אסטרהזניקה ו-MSD
פורסם לראשונה: 07:46, 23.11.21
