מחקר חדש שנערך ביחידה לאי-ספיקת הלב במרכז הרפואי רמב"ם בחן לראשונה את היעילות והבטיחות של שלושה משטרי טיפול נפוצים בטיפול בעודף נוזלים באי ספיקת הלב.
אי-ספיקת לב היא אחת מהמחלות השכיחות ביותר מבין המחלות הפוגעות במערכת הלב וכלי הדם (המערכת הקרדיווסקולרית). הטיפול באי-ספיקת לב מבוסס על שתי קבוצות טיפולים עיקריות: הראשונה תרופות שנועדו לייצוב של תפקוד הלב ומערכות הגוף באי-ספיקת הלב, ומאפשרות התמודדות ארוכת טווח עם תפקודו הכושל של הלב. השנייה היא הטיפול בעודף הנוזלים המצטברים באיברי הגוף ומוכר כאחד מהסימנים העיקריים של המחלה.
התרופות מהקבוצה הראשונה נחקרו רבות בשנים האחרונות. אולם בקבוצה השנייה, הטיפול מבוסס על תרופות משתנות (תרופות הגורמות להפרשה מוגברת של מלח ומים מהכליות) ותיקות שנמצאות בשימוש כבר עשרות שנים ויעילותן ובטיחותן לא נבדקה באופן מספק במחקרים מדעיים. עודף הנוזלים מוביל לגודש ריאתי וקוצר נשימה, בצקות, ומיימת. זהו אחד התסמינים המכבידים ביותר על מטופלי אי-ספיקת לב. עודף הנוזלים עלול להיות אף מסכן לתפקודי הריאות, הכליות ואף להוביל לסכנת חיים.
התרופות לטיפול בעודף נוזלים באי-ספיקת הלב, התרופות המשתנות, נכנסו לשימוש לפני עשרות שנים, בתקופה בה לא ערכו מחקרים אקראיים מעמיקים להשוואה בין התרופות. כתוצאה מכך, אין כיום קווים מנחים מבוססים לגבי השאלה איזה מהטיפולים מועילים במיוחד לחולים הסובלים מאי-ספיקת לב כרונית. המידע היחיד שיש לנו מבוסס על חולים המגיעים לבית החולים עם מצב אקוטי.
עם זאת, ידוע שמנגנוני העמידות לטיפול במצב זה שונים באופן מהותי מהמצב הכרוני ולא ניתן להסיק על יעילות הטיפול מהמצב האקוטי למצב הכרוני. למעשה, התוצאות של המחקר הנוכחי מדגישות את השוני הנדרש בהתייחסות לטיפול במתארים השונים, משטר טיפולי שנמצא יעיל בעבר בחולים במצב אקוטי, נמצא במחקר שלנו כלא יעיל בחולים כרוניים.
המחקר שנערך בקבוצת המחקר של רופאי היחידה לאי-ספיקת לב, בהובלתם של ד"ר רוני עבו, ד"ר עמית גרובר וד"ר אינה ווליס, בחן שלושה משטרי טיפול שונים בעודף נוזלים בחולי אי ספיקת לב כרונית:
- טיפול בפוסיד במינון גבוה במתן תוך ורידי
- טיפול בפוסיד במינון גבוה במתן תוך ורידי ביחד עם תרופה פומית בשם מטולזון
- טיפול בפוסיד במינון גבוה יחד עם אצטזולמיד (Acetazolamide) שניהם במתן תוך ורידי.
בהתאם למדדים שנבחנו, נמצא שטיפול משולב של פוסיד עם מטולזון משפר ביותר מ-20% את אובדן המלח מהגוף ומביא לאובדן נפח אפקטיבי יותר ולירידה משמעותית במשקל ביחס לטיפולים האחרים שנבחנו. בנוסף נמצא כי טיפול משולב של פוסיד עם אצטזולמיד נמצא במחקר כלא יעיל בחולי אי-ספיקת לב כרוניים (וזאת למרות ששילוב זה כן נמצא לאחרונה כיעיל בחולים עם אי ספיקת לב חריפה).
מהי אי-ספיקת הלב וכיצד תסמונת זו מתפתחת?
גורמים שונים, בהם התקף לב, לחץ דם גבוה מתמשך, או סוכרת עלולים לגרום ללב - המשאבה שמזרימה את הדם לרחבי הגוף - לאבד את היכולת להתכווץ או לעבור הרפיה באופן תקין. כתוצאה מכך, הלב מתקשה לספק את הדם לכל חלקי הגוף או נדרש לעשות כן בלחצי עבודה גבוהים, והחולה מרגיש מגוון תסמינים, מעייפות ועד להצטברות נוזלים בחלקי הגוף השונים. ללא טיפול מתאים, אי-ספיקת הלב והתסמינים הנלווים לה עלולים להחריף ולהגיע למצב מסכן חיים.
ד"ר כספי: "במסגרת המחקר נאספה כמות גדולה של נתונים שישמשו לבחינת אספקטים נוספים בטיפול באי-ספיקת לב. בנוסף, במחקר זה היה ייצוג כמעט שווה של נשים וגברים, וייצוג הולם של סוגי אי ספיקת הלב השונים, דבר המגביר את חשיבות המחקר לאוכלוסיות השונות"
מטרת המחקר: בדיקת יעילות ובטיחות הטיפול
המחקר התמקד במטופלים שנמצאים בשלב מתקדם יחסית של אי-ספיקת הלב ועמידים לטיפול פומי במשתנים ונדרשים עקב כך לטיפול במשתנים דרך הווריד. אלו מטופלים כרוניים אשר מגיעים ליחידה לטיפול מתקדם באי-ספיקת לב בבית החולים רמב"ם פעם בשבוע-שבועיים.
לצורך המחקר, גויסו 42 מטופלים, והם טופלו, כל אחד, בשלושת משטרי הטיפול אך בהקצאה אקראית בנוגע לסדר הטיפול. במסגרת המחקר, כל מטופל קיבל מדי שבוע את אחד ממשטרי הטיפול, כאשר לאחר מכן נמדדו מדדים המעידים על יעילות הטיפול בהוצאת מלח ונוזלים עודפים מהגוף. מבנה המחקר אותו בנינו היה כזה שבו כל אחד ואחת מהמטופלים ומהמטופלות טופל בשלוש הקומבינציות השונות בזו אחד זו, בהפרש של שבוע, כאשר הסדר של הטיפולים נקבע בצורה אקראית. מבנה מחקר זה מאפשר להשתמש בכל אחד מהנבדקים בתור קבוצת ביקורת של עצמו. כך, למרות שמספר הנבדקים הוא לא גדול מאוד, ניתן היה להגיע למסקנות משכנעות לגבי יעילות הטיפולים.
הממצאים מראים עוד כי השימוש בקומבינציה היעילה יותר (פוסיד ומטולזון) אמנם לווה בעלייה של תופעות הלוואי המעבדתית של החמרה בתפקודי הכליות, אולם זוהי תופעת לוואי שצפויה להתרחש כאשר יש סילוק מהיר ויעיל יותר של נוזלים עודפים מהגוף, השפעתה הייתה קלה יחסית והיא לא הובילה לאשפוזם של מטופלים או החמרה במצבם הרפואי.
המחקר יוצא דופן בעולם המחקרים הקליניים אשר נעשים לרוב ביוזמת חברות תרופות כדי לבסס את היעילות של תרופות חדשות שהן מפתחות, בעוד שהפעם נבדקו תרופות ותיקות אשר לא קיים אינטרס כלכלי בקידומן. בעולם כולו מחקרים מקיפים שכאלה, אשר נעשים ביוזמת חוקרים בשטח, הם תופעה נדירה, ובעולם הטיפול באי-ספיקת הלב, זהו המחקר הראשון מסוגו שנעשה בישראל.
ד"ר אורן כספיצילום: באדיבות המרכז הרפואי רמב"םלצורך ביצוע מחקר מורכב זה נדרשה הירתמות ושיתוף פעולה של כלל הצוות ביחידה לאי-ספיקת לב ובמרכז למחקר קרדיו-וסקולרי וחדשנות ברמב"ם. צוות האחיות ביחידה בהובלה איתנה של הגב' פולינה חסיס ומתאמות המחקר בהובלתה של האחות, מילה הלמר-לוין יחד עם צוות הרופאים של היחידה לאי-ספיקת לב הכוללים את ד"ר יבגני בראבו, והפרמדיק אנטון קרוגר.
במסגרת המחקר נאספה כמות גדולה של נתונים שישמשו לבחינת אספקטים נוספים בטיפול באי-ספיקת לב וצפויים לסייע לנו להביא לממצאים חדשים נוספים. יש לציין, כי במחקר זה היה ייצוג כמעט שווה של נשים וגברים, וכן ייצוג הולם של סוגי אי-ספיקת הלב השונים, דבר המגביר את חשיבות המחקר לאוכלוסיות השונות.
חשוב מכל, ברצוננו להודות למטופלים שלנו אשר התנדבו להשתתף במחקר, התמידו ושיתפו פעולה באופן יוצא דופן עם תנאי המחקר, והבינו את המשמעות של הירתמותם להשתתף בניסוי - והיא להיטיב את הטיפול בהם ובמטופלי העתיד.
הכותב הוא מנהל היחידה לאי-ספיקת לב ומנהל המרכז הקרדיו-וסקולרי למחקר וחדשנות ברמב"ם
