מקרה הרצח של ליאם הס איצקוביץ בן ה-6 בהרצליה שאירע בשבוע שעבר זעזע מדינה שלמה, וגם הקרובים ביותר לאירוע - בני המשפחה, השכנים, החברים והמכרים - לא מצליחים לעכל את המקרה. ככל שהתגלו הפרטים המזוויעים כך התחדדה השאלה - האם המעשה בוצע כתוצאה מהתקף פסיכוטי או בעיה פסיכיאטרית אחרת, או שפשוט מדובר בעבירה חמורה וחריגה בכל קנה מידה ושאותה בעיה נפשית שעליה הצביעה ההגנה, היא לא יותר מתירוץ. ובכלל, איך בדיוק מאבחנים אדם בהסתכלות פסיכיאטרית וקובעים שהוא כשיר לעמוד לדין.
בינתיים, בית המשפט האריך את מעצרה של האם, סיגל יאנה איצקוביץ, ביותר משבוע, וגורם המעורב בפרשה אמר יממה לאחר הרצח כי "החשודה לא מתקשרת". היא חשודה ברצח באכזריות מיוחדת, רצח חסר ישע, הריגה או היזק לבעל חיים, פציעה או חבלה ועבירות רבות אחרות. עו"ד בנימין מלכא, שמייצג את האם, אמר כי "מצבה הנפשי הוא כיוון שנבדק - ורצוי שייבדק".
לעיתים, אנשים שמבצעים עבירה מנסים לטעון שהיא בוצעה מתוך מחלה או פסיכוזה. כיצד מאבחנים התקף פסיכוטי, מה עושים בהסתכלות פסיכיאטרית - ואיך קובעים אם אדם כשיר לעמוד לדין על מעשיו או שאינו כשיר.
"פושעים נתלים לפעמים בתירוץ נפשי"
ד"ר צבי פישל, יו"ר המועצה לבריאות הנפש, הסביר בפתח דבריו כי "רוב מקרי הרצח אינם מערבים אנשים פסיכוטיים, ואף להפך - רוב רובם של הפסיכוטיים אינם אלימים ולעיתים רבות סובלים מאלימות". אולם לדבריו, במקרים נדירים התקף פסיכוטי עלול להוביל למקרה רצח. "מדובר במצב שבו ההוויה של הפסיכוזה גורמת לבוחן מציאות לא אמיתי, והם פועלים בהוויה הזו", אמר ד"ר פישל.
ד"ר צבי פישלצילום: טל שחרעם זאת, הדגיש כי "יש מצבים שאנשים עברו עבירה - ומנסים להלביש את הפשע על מחלה או פסיכוזה. במצבים כאלה הסתכלות פסיכיאטרית תוכל להביא לאבחנה מדויקת". לדבריו, "ההסתכלות היא בדיקה פסיכיאטרית שנעשית לפעמים במרפאה ולפעמים תוך אשפוז. הבדיקה כוללת איסוף חומר נרחב, שיחה מעמיקה ותצפית אחר ההתנהלות של האדם במהלך אשפוזו במחלקה.
"השאלה היא האם האדם היה במצב פסיכוטי והאם העבירה נעשתה מתוך המצב הפסיכוטי. אם כן, נמליץ על אי-כשירות מהותית, כלומר בזמן ביצוע העבירה האדם לא היה אחראי למעשיו", הוסיף ד"ר פישל.
החשודה מסתובבת בהרצליה עם גרזן בידה - ותוקפת את המאבטח בקניון
גם ד"ר אורן טנא, מנהל המערך הפסיכיאטרי באיכילוב ומנהל מכון מנטליקס לרפואת הנפש, מציין כי "אחת הבעיות היא שהרבה אנשים שמבצעים כל מיני פשעים מבקשים לעבור בדיקה והסתכלות פסיכיאטרית - ונתלים לפעמים בתירוץ נפשי". לדבריו, על מנת להפריד בין המטופלים הפסיכיאטרים לאלו שביצעו עבירה ונשלחו להסתכלות, קיימות כיום מחלקות ייעודיות לבדיקות הרלוונטיות. "אחת הדרישות שלנו כפסיכיאטרים היא שההסתכלות הפסיכיאטרית תבוצע במחלקות ייעודיות, שבהן יהיו רק אנשים שנשלחו להסתכלות ולא מטופלים רגילים", אמר.
ד"ר אורן טנאצילום: טל גבעוניבנוגע להליך הבדיקה לאחר שעלה חשד לביצוע עבירה תוך מצב פסיכוטי או לכך שהחשוד אינו כשיר לעמוד לדין, הסביר: "במקרה כזה בית המשפט מבקש לקבל ייעוץ של פסיכיאטר מומחה. במידה שהאדם לא עצור נניח בעבירה פחות חמורה, הדבר יכול להתבצע בבדיקה. אך אם מדובר בעבירה משמעותית והוא עצור, ההסתכלות תהיה לרוב בתנאי אשפוז.
"במקרה כזה, המטופל מגיע למחלקה ייעודית או מחלקה סגורה אחרת, ואז יש מרווח זמן מסוים שבית המשפט מגדיר לטובת התרשמות וכתיבת חוות דעת של הפסיכיאטר על כשירות האדם בעת ביצוע המעשה והכשירות לעמוד כעת לדין", אמר ד"ר טנא. "הפסיכיאטר מנסה בזמן הזה לגבש חוות דעת, ולפעמים גם פונה לבית המשפט ומבקש זמן נוסף. בית המשפט נוטה לקבל את חוות הדעת הפסיכיאטרית שהוגשה לו".
שיחות עם החשוד ומכריו, תצפית ואיסוף מידע מקדים
ד"ר טנא הסביר על הליך גיבוש חוות הדעת הפסיכיאטרית: "במהלך הזמן לפני גיבוש חוות הדעת אנחנו צריכים לייצר איזו תמונה ולנסות להבין את מצבו של האדם בעת ביצוע המעשה. אנחנו משוחחים איתו ועם הסובבים אותו על מנת ללמוד על מצבו.
"נניח אם אדם רצח את השכן שלו, ואמא של אותו אדם סיפרה שבשבוע לפני המקרה היה פסיכוטי ודמיין דברים. למשל, היא סיפרה שהוא דמיין שהשכן זה השטן ושהוא צעק עליו כל לילה, ויש עדויות לכך שהוא בטוח שהשכן זה השטן, ואז בשיחה עם פסיכיאטר הוא טוען שהוא שומע את אותם קולות - אז אנחנו יכולים לאסוף מידע על מצבו הנפשי בעת ביצוע המעשה", הסביר ד"ר טנא. "מידע זה יכול להכווין אותנו ולספק לנו תשובה די מבוססת לשאלה על כשירותו בעת ביצוע המעשה".
הוא סיפק דוגמה נוספת: "אם נניח אדם התלונן שאותו אדם שהוא תקף רודף אחריו או עוקב אחריו, ייתכן שהוא היה פסיכוטי". עם זאת, ציין: "יש גם מקרים שאנחנו לא יודעים, ולא תמיד ניתן לקבוע את התשובה לשאלה בצורה חד-משמעית. במקרים אלה נשים דגש על שאלת כשירותו כעת לעמוד לדין. השאלה הזאת תתבסס על ההתרשמות מהמטופל, האם אנחנו מתרשמים שהוא מחובר למציאות או מנותק ממנה".
"יש הרבה מטופלים שמנסים לשחק אותה מנותקים מהמציאות כדי לא לעמוד לדין, אך הפסיכיאטר המקצועי יודע להבדיל בין מטופל שמזייף תסמינים לבין מטופל פסיכוטי, כי יש דברים בפסיכוזה שקצת יותר קשה לזייף", הסביר ד"ר טנא. "להגיד שאני שומע קולות או שאמרו לי לעשות משהו כל אחד יכול, אבל יש עוד סממנים של פסיכוזה שיותר קשים לאבחון. אם נראה מטופל שטוען שהוא שומע קולות, אבל הוא מתנהל במחלקה בצורה רגילה ומאורגנת, אז יורד החשד שהוא 'שומע קולות'".
ד"ר אורן טנא: "יש הרבה מטופלים שמנסים לשחק אותה מנותקים מהמציאות כדי לא לעמוד לדין, אך הפסיכיאטר המקצועי יודע להבדיל בין מטופל שמזייף תסמינים לבין מטופל פסיכוטי, כי יש דברים בפסיכוזה שקשה לזייף"
לדבריו, "ההסתכלות מאפשרת ראייה רחבה של כל הצוותים במחלקה, שמתרשמים אם המטופל אכן איננו כשיר, ואז בסוף הדבר הזה מתגבשת חוות דעת והיא נשלחת לבית המשפט. אנחנו בעצם מבקשים לקבוע שני דברים, דבר ראשון את מידת כשירותו של האדם בעת שביצע את המעשה, ודבר שני את מידת כשירותו כרגע לעמוד לדין ולהבין את הליכי המשפט המתנהלים נגדו". לדבריו, "גם אם אדם רצח מישהו ולאחר מכן נכנס להתקף פסיכוטי הוא עדיין לא כשיר לעמוד לדין, כי הוא צריך להיות מסוגל להבין את ההליכים שנערכים נגדו, ולהיות מסוגל לסייע בהגנה על עצמו.
"ההבדל היחיד הוא שבמקרה שבו אדם ביצע עבירה במצב פסיכוטי כתב האישום מתבטל, ואילו במקרה השני העיסוק בכתב האישום נדחה למועד אחר שייקבע, שבו האדם יהיה כשיר. עם זאת, הרבה פעמים זה מהווה מעין ביטול זמני של כתב האישום, שעלול להתייתר ככל שיחלוף הזמן", אומר ד"ר טנא.
הוא הסביר כי אם נקבע שהאדם לא היה כשיר בעת ביצוע המעשה, בית המשפט מחליט על מקום טיפול לאותו אדם. "בית המשפט יכול להוציא צו אשפוז לבית חולים פסיכיאטרי, שמהווה חלופת מעצר, או צו לטיפול רפואי כפוי", אמר. "לרוב אם בית המשפט התרשם שהאדם לא היה כשיר בעת ביצוע המעשה, ובוודאי אם בוצעה עבירה משמעותית כמו רצח, יוצא לו צו אשפוז - על מנת להגן על החברה מהסכנה בכך ששחרורו עלול להוביל לרצח נוסף.
"צו זה לא מוגבל בזמן, וההגבלה היחידה שיש לו היא שהתקופה המינימלית באשפוז זה התקופה המקסימלית שהוא היה יכול להיות בכלא", הוסיף ד"ר טנא, "אך זה לא עונש - זה נועד להגן על החברה. אם הפסיכיאטר מתרשם שהמצב השתפר במהלך האשפוז, הוא יכול להגיש אותו לוועדה פסיכיאטרית מחוזית, שבמעמדה היא כמו בית משפט השלום, והיא יכולה לשחרר את המטופל גם אחרי פרק זמן קצר יותר. בנוסף, כל מי שאושפז בצו אשפוז עובר ועדה מחוזית שדנה בצו שלו אחת לחצי שנה, כדי לראות אם נדרש המשך אשפוז או אם נדרש שינוי".
"שומע קולות שמצווים עליו לפעול"
ומהו בכלל התקף פסיכוטי? ד"ר חן אבני, פסיכיאטר מומחה במרכז לבריאות הנפש רמת-חן של קופת חולים כללית במחוז תל אביב, מסביר כי יש מספר רב של גורמי סיכון להתקף פסיכוטי, בהם התקף קודם, גנטיקה משפחתית, נטילת סמים ואירועים חיצוניים שונים. "כמעט כל אחד עלול במצבי קיצון סביבתיים או ביולוגים להגיע למצב של התקף. במצב כזה אנשים לא מודעים לכך שהם מתנהגים בצורה שאינה הולמת את המציאות כמו ששאר האנשים מבינים אותה, ויכולים להבין את המשמעויות רק אם וכאשר הם חוזרים לעצמם לאחר טיפול, שיכול להיות גם קצר מאוד לעיתים", הסביר.
ד"ר חן אבנילדבריו, "מצב פסיכוטי הוא מצב שבו בוחן המציאות פגום, והיכולת של אדם להבין את המציאות שבה הוא נמצא נפגמת בצורה קשה. אדם בהתקף כזה יכול לשמוע קולות, לראות מראות שאינם שם, לחשוב שרודפים אותו, שמרעילים אותו, שמצווים עליו לעשות דברים שונים, להרגיש שיש לו משימה מכוח עליון, לחשוב שקיבל מסרים ועוד. כולנו פועלים לפי תפישת המציאות שלנו, והדבר יכול להוביל אדם במצב פסיכוטי להתנהגויות חסרות שיפוט לחלוטין.
"מצבים פסיכוטיים יכולים להופיע בכל מיני מצבים, כמו למשל מחלות נפש קשות, דיכאון קשה, דמנציה, סמים, גידולים מוחיים, מחלות נוירולוגיות כאלה ואחרות, והם ביולוגים במהותם - כלומר יש תקלה וחוסר איזון במוח", הוסיף ד"ר אבני.
3 צפייה בגלריה
מקום הרצח של ליאם הס איצקוביץ. שאלות רבות עדיין מרחפות סביב המעשה האכזרי
(צילום: טל שחר)
ד"ר מרנינה שוורץ וונטיק, מנהלת מחלקת בריאות הנפש ופסיכיאטרית ראשית בלאומית שירותי בריאות, הוסיפה כי מדובר במצב משברי קיצוני - שכולל פגיעה בקשר עם המציאות, הפרעה בשיפוט וחוסר תובנה. "העולם הפנימי של מי שלוקה בפסיכוזה מלא בדלוזיות, אמונות שאינן מציאותיות ואינן ניתנות להפרכה או/וגם הזיות, שקשורות לכל החושים שלנו, ראייה, מגע, ריחות, כשההזיות הנפוצות ביותר הן הזיות שמיעתיות. בנוסף לשני התסמינים יש גם הפרעות במהלך החשיבה והתנהגות לא מאורגנת, שנראית למתבונן מהצד כמשהו מאוד אסוציאטיבי ולא מאורגן", אמרה.
ביטוי ביולוגי למחלה
בנוגע למקור הביולוגי של הפסיכוזה, ציינה ד"ר שוורץ וונטיק כי "מדובר בביטוי מוחי לקוי הנובע מהצפת המוח בדופמין, חומר כימי האחראי על רגשות וגם על תחושת תגמול. זה יכול לנבוע ממחלות, כמו למשל במצב של סכיזופרניה שפוגעות באחוז אחד מהאוכלוסייה, מאניה דיפרסיה ועוד". לדבריה, "פסיכוזה יכולה להתפרץ גם אחרי לידה. בנוסף, ישנם מצבים פיזיים כמו דלקות וזיהומים במוח שיכולים לגרום להתפרצות התקפים פסיכוטיים, גם אפילפסיה באזורים מוחיים ומחלות דמנטיות".
ד"ר מרנינה שוורץ וונטיקצילום: יח"צ לאומיתעוד הוסיפה ד"ר שוורץ וונטיק כי "גם שימוש בחומרים כמו אלכוהול וסמים עלול לגרום לפסיכוזה להתפרץ, בעיקר בקרב בוגרים צעירים. ההתקף יכול להיות חד פעמי או להפוך למחלתי. גם דרגות החומרה משתנות. התקף יכול להימשך בין שעות לימים - ולפעמים חודשים ושנים".
היא הדגישה כי לא כל המקרים של פסיכוזה טומנים בחובם מצבים מסוכנים, אבל במקרי קיצון עלולה לגרום למסוכנות, לאובדנות ואפילו להזנחה קיצונית עצמית ושל הסביבה הקרובה. "הטיפול בסכיזופרניה צריך להיות שילוב של טיפול תרופתי ופסיכותרפי. צריך להיות טיפול רב מערכתי שיגרום גם לאיזון המחלה באופן תרופתי וגם שיקום שיאפשר לחולים לחזור לחברה", אמרה.
"להנגיש טיפול נפשי יעיל למי שזקוק"
ד"ר טנא חידד כי אף שפסיכוזה היא לרוב חוויה מאוד מפחידה עבור מטופלים, אך מדגיש שרוב האנשים עם פסיכוזה אינם אלימים. מחקרים מראים בעקביות שיש הרבה יותר סכנה שמטופל פסיכוטי יהיה קורבן של אלימות מאשר אחד שמבצע אלימות.
לדבריו, "פגשתי בשנותיי כפסיכיאטר אלפי מטופלים עם פסיכוזה. כמעט כולם מגיעים לבדיקה מסוגרים ומפוחדים, ולא אלימים. חשוב להדגיש שוב ושוב, כמה חשוב להנגיש טיפול נפשי יעיל למי שזקוקים לו. המצב כיום שבו מחכים לשירות ציבורי חודשים ארוכים - הוא בלתי נסבל ומסוכן".
