בסוף השנה הקודמת דנה הנהלת משרד הבריאות בראשות המנכ"ל, פרופ' נחמן אש, ביעדי המשרד לשנת 2022. על סדר היום עמדה רשימה ארוכה של נושאים: משימור ההון האנושי במערכת הבריאות, דרך מיצוי זכויות המטופלים ועד קידום בריאות בתחום השלטון המקומי. 23 חברי ההנהלה התבקשו לדרג את הנושאים החשובים ביותר בעיניהם להתמקד בהם בשנת העבודה הבאה, כלומר בשנה שמסתיימת עכשיו.
לא רוצים לפספס אף כתבה? הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
עוד כתבות למנויים:
אל ראש טבלת היעדים המועדפים, על פי הצבעת המנהלים, הגיעו שבעה תחומים, ביניהם היערכות להזדקנות האוכלוסייה ולעלייה בתחלואה הכרונית, קידום רפואה מונעת לאורך מחזור החיים ועוד. כולם נושאים ראויים לכל הדעות. ההפתעה הגיעה בסוף; אל תחתית הטבלה, עם מצביע אחד ויחיד שתמך בו, הגיע אחד התחומים החשובים – אם לא החשוב ביותר – לבריאותו של כל מי שנזקק לשירותי רפואה בישראל: בטיחות הטיפול וניהול סיכונים. המצביע הבודד הזה, היחיד מכל הנהלת משרד הבריאות שחשב שבטיחות החולה צריכה להיות מתועדפת במקום גבוה בסדר היום הבריאותי הלאומי, היה הסמנכ"ל הבכיר לאיכות ובטיחות הטיפול, פרופ' ירון ניב. האיש שהתחום הקריטי והרגיש הזה נמצא תחת סמכותו.
"אם לא אני, הנושא של בטיחות הטיפול לא היה מופיע בכלל בטבלה, גם לא בתחתית", אומר פרופ' ניב בראיון. "לא ייתכן שניהול סיכונים יהיה במקום האחרון בבחירת האסטרטגיה של הנהלת המשרד. את יכולה לדמיין שמשרד בריאות של מדינה כמו ישראל לא סבור ששמירה על בטיחות החולה היא יעד ראוי?"
זו לא הייתה הפעם הראשונה שבה הנהלת משרד הבריאות הנוכחית הוכיחה עד כמה היא דוחקת את הנושא הקריטי הזה לשוליים. בכל העולם רשויות הבריאות מציבות את נושא בטיחות החולה כבר שנים בראש סדר העדיפויות, ומעתירות עליו תקציבי ענק וכוח אדם בשפע. וכאן? הנה סיפור קטן שימחיש כמה חשיבות מקנה משרד הבריאות לכך שלמשל, אם נגיע לבית חולים לא נחטוף שם זיהום, ואם ניכנס לניתוח פשוט ושגרתי בכתף שמאל, הרופא לא ינתח בטעות את הכתף הימנית:
במאי 2021, אחרי שתקציב הבריאות אושר, הנהלת משרד הבריאות דנה באישור של כמה פרויקטים לאומיים. היו שם רעיונות חשובים שהתקבלו ובסופו של דבר נדחו רק 12 תוכניות. שבע – למעלה ממחצית התוכניות שנדחו – היו קשורות לבטיחות הטיפול.
"רציתי, למשל, להקים תוכנית לאומית למדדי בטיחות", מספר ניב. "ברגע שאתה מודד אותם, אנשים מיד מתיישרים. המחיר של זה היה שני מיליון שקל לשנה הראשונה. זה כל הסיפור. לא הצלחתי. רציתי לעשות תוכנית סימולציה, שהצוותים יראו איך שומרים על בטיחות החולה: חדר בריחה עם בובה שמייצגת חולה עם עשרות כשלים בטיפול, להכניס צוות של מחלקה פנימית שיגלה את כל הכשלים וילמד מהם. בקופת חולים כללית זו הייתה הצלחה מדהימה. לא הלך. רציתי להקים פרויקט, שכל בתי החולים יעשו למטופלים גילוי נאות כל הזמן. גם זה לא קיבל אישור. שום נושא שקשור לבטיחות בטיפול לא תועדף".
מי מתעדף את הפרויקטים האלה?
"מנכ"ל משרד הבריאות".
איך זה יכול להיות? הרי אין הרבה נושאים שהם קריטיים כל כך להבטיח את חייהם ואת בריאותם של החולים כמו בטיחות הטיפול.
"תשאלי את נחמן אש".
השם שלו אולי לא מוכר לציבור הרחב כמו נחמן אש או שרון אלרעי פרייס, אבל עד שעזב את תפקידו בחודש מרץ האחרון, פרופ' ירון ניב היה אחד האנשים הכי חשובים לבריאות שלכם. במשך יותר משלוש שנים הוא היה האחראי מטעם המדינה להבטיח שכאשר תזדקקו לטיפול רפואי כזה או אחר – הוא יסתיים בשלום: שינתחו את האיבר הנכון שבגללו התאשפזתם בבית החולים, ולא את האיבר הזוגי המקביל אליו; שלא תקבלו מנת דם שגויה, שיועדה לחולה אחר; שלפני שרושמים לכם תרופה מסוכנת או קוטעים לכם רגל בגלל סוכרת קשה, הרופא שלכם יתייעץ עם מומחה, כדי לוודא שהטיפול הזה הכרחי ונכון.
עד היום, לאורך עשרות שנות קריירה, העדיף ניב, פרופסור לרפואה פנימית וגסטרואנטרולוג בהתמחותו, לנהל את המלחמות שלו מאחורי הקלעים, בשקט. בשבוע שבו מטופל מת על שולחן הצנתורים בבילינסון אחרי שמערכת הרנטגן שמשקפת את כלי הדם הפסיקה לפעול, ונודע על כוונה להגיש תביעת מיליונים בפרשת החלפת העוברים באסותא, החליט ניב לשבור שתיקה ולחשוף איך המדינה מזניחה אתכם כשאתם במצב הפגיע ביותר שלכם, ונזקקים יותר מכל לעזרתה. הוא היה שם, באחת העמדות הבכירות ביותר במשרד הבריאות, וראה איך הדברים מתנהלים מבפנים. והשבוע, החליט להדליק את נורות האזהרה. "המצב הנוכחי כואב לי", אומר ניב. "אני באמת רוצה שהדברים יתוקנו. אם לא תהיה הבנה שבטיחות המטופל היא הדבר הראשון והכי חשוב, לפני כל דבר אחר במערכת הבריאות - הטעויות והכשלים רק יתרבו. נראה תביעות כמו תביעת הענק נגד אסותא בפרשת החלפת העוברים לא פעם בשבוע או פעם בחודש - אלא שלוש פעמים ביום".
אתה יכול לשער מה גרם לתקלה אדירה כזו, כפי שקרה באסותא?
"אני כבר לא במשרד הבריאות ואין לי את המידע על מה שקרה שם. אבל זה עוד סימפטום להתנהלות לא נכונה של המערכת. מישהו לא הקפיד על רישום נכון, על ספירה נכונה של המלאי. וצריך להבין: ברגע שלא זיהית נכון את המטופל, אתה עלול גם להרוג אותו".
עשרת אלפים איש.
מספר בלתי נתפס, אבל זה המספר שבו נוקב פרופ' ניב: השנה עשרת אלפים ישראלים שילמו בחייהם בגלל טעות או תקלה רפואית כלשהי. "בישראל ישנם מדי שנה כעשרת אלפים מקרי תמותה על רקע רפואי שניתן למנוע אותם. מתוכם 6,000 נפטרים מזיהומים נרכשים בבתי החולים, פי 20 ממספר ההרוגים השנתי בתאונות דרכים. ההוצאה הכספית עקב כשלים ופיצויי תביעות משפטיות בתחום הרפואי מגיעה למיליארד שקלים לשנה".
איך זה ביחס לעולם? הרבה, מעט?
"בארה"ב, 250,000 איש בשנה מתים עקב טעויות וכשלים בבתי החולים. יותר מאשר ממחלות ריאה, מהתאבדויות, מיריות או מתאונות דרכים. התמותה העודפת שם עומדת על 0.7 אחוזים מתוך 37 מיליון אשפוזים בשנה, בעוד שבישראל היא מגיעה ל-0.9 אחוזים מתוך 1.1 מיליון אשפוזים בשנה. משנה לשנה עולה מספר התביעות על רשלנות רפואית אצלנו וכיום הוא עומד על כ-1,500 תביעות בשנה. גם סכומי התביעות מזנקים. לפי נתוני חברת ענבל (חברת הביטוח הממשלתית – ש"ר), התשלום בגינן בשנת 2019 הגיע ל-300 מיליון שקל, וזה רק בבתי החולים הממשלתיים".
וזה תהליך טבעי, או בעיה ארגונית ומערכתית שצריך לטפל בה?
"עולם הרפואה של היום מורכב מאוד: בספר האבחנות הבינלאומי יש כ-13 אלף מחלות. מחקר שנערך בפנסילבניה מצא 1,224 אבחנות פציעה שונות ו־32,261 צירופי אבחנות בטראומה. חולה שמתאשפז ביחידה לטיפול נמרץ מצריך בממוצע 178 פעולות ביממה. הרופא צריך לדעת ולהכיר נושאים רבים, ובכל חולה מטפלים המון רופאים. חולה שייכנס לבית חולים ייבדק לפחות על ידי חמישה רופאים שונים. הדברים הופכים יותר ויותר מורכבים".
וכל זה קורה על רקע המחסור הכבד בכוח אדם ובתקציבים.
"בהשוואה למדינות ה־OECD, בישראל, היחס בין מספר הרופאים והאחיות לגודל האוכלוסייה נמוך, כמו גם היחס במספר מיטות האשפוז. כדי ליישר קו עם המדינות האלה, צריך להשקיע במערכת הבריאות שלנו בין עשרה ל-40 מיליארד שקל באופן מיידי, אבל בפועל קרה ההפך מזה. אוכלוסיית ישראל גדלה ב-30 אחוז בין השנים 2005 ל-2019, ולשם שמירה על הישגי המערכת היה צורך להוסיף 7,700 מיטות. בפועל נוספו בתקופה זו רק 1,400. המחסור הקשה בכוח אדם ובמיטות אשפוז, אל מול כשלים בתקשורת והתפוצצות הידע, גורמים לכך שלא ניתן להימנע מטעויות אנוש ומכשלים".
איך השילוב המסוכן הזה, בין עומס כבד ומחסור, בא לידי ביטוי ביומיום?
"בחוסר הקפדה, בחוסר זהירות מספקת. יש מוקדי כשל רבים. למשל, העברות מטופלים בתוך בית החולים. אתה מעביר חולה ממחלקה פנימית לרנטגן או לסי־טי. מה קורה אם הוא עושה התקף לב במעלית? נפילות בבתי חולים קורות כשהמשפחה לא נמצאת ליד מיטת החולה. צוות עייף ביחידות לטיפול נמרץ מכבה את קולות ההתראה של מכשירי הניטור. יש לזה שם: alarm fatigue. היומיום של העומס והמצוקה מכתיב את התוצאה השנתית בחיי אדם ובכסף".
טעויות בטיפול הרפואי הן לא תופעה ישראלית. ב-1999 יצא המכון האמריקאי לרפואה בהכרזה כי לטעות זה אנושי, והצהיר כי כשלים בטיפול רפואי הם בלתי נמנעים. הוא קבע כי אין לחפש אשמים בכשל, אלא לחקור וללמוד את גורמיו, להפיק לקחים ולהפיצם באופן נרחב בין המטפלים, לצורך למידה מערכתית ומניעת כשלים דומים. מומחי בטיחות הטיפול פועלים במטרה למזער את הנזק הרפואי שנגרם בעקבות אירוע חריג, ולמנוע את הטעות הבאה. ערנות גבוהה לסיכונים אפשריים, מקצועיות גבוהה, תקשורת טובה עם המטופלים ודיווחים על אירועים חריגים, הם חלק בלתי נפרד מהתהליך הזה.
"חולה עם איידס עבר אנדוסקופיה, בדיקה פולשנית, של אף–אוזן–גרון. אחריו עברו עוד 60, 70, 80 אנשים בדיקה באותו מכשיר, שאף אחד לא חיטא אותו כמו שצריך, לא במכונה ולא עם החומר הנכון. העבירו עליו אלכוהול בניגוב. למזלנו אף אחד לא נדבק"
התחום הזה אינו זר, כמובן, למשרד הבריאות. באתר האינטרנט של המשרד מפורטות בהרחבה הדרכים למניעת כשלים אפשריים בתחום הרפואי באמצעות לימוד "שוטף ורציף". במשרד פועל מערך לבטיחות הטיפול, שמטרתו "להוביל פעילות כלל-מערכתית לשיפור בטיחות הטיפול במערכת הבריאות והקטנת מספר הפגיעות במטופל במפגשיו עימה". המשרד מצהיר כי הוא "בודק לעומקם" תהליכים רפואיים כדי לאתר את המקומות שבהם רמת הסיכון למטופל עולה, ולשנותם. לצורך כך, הורה המשרד להקים בכל בתי החולים יחידות לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים, שמדווחות לו על אירועים חריגים.
על הנייר, או על מסך המחשב, זה נשמע מצוין. אבל בפועל, טוען ניב, חלק גדול מהעקרונות הבסיסיים ביותר, שהונהגו לפני שנים בכל העולם, אינם מתקיימים כלל בישראל, למרות המצוינות הרפואית שבה היא מרבה להתגאות. "יש למשל הליך שנקרא TAVI, החלפת מסתם בלב באמצעות צנתור. פרוצדורה מדהימה. מכניסים את המסתם בלי לפתוח את עצם החזה, ללא צורך באשפוז ממושך ומקטינים את הסיכון לסיבוכים קשים. חולה עבר את ההליך הזה בהצלחה מרובה, אבל אחד מהצוות שטיפל בו, רופא או אחות, לא דאגו להיגיינת ידיים, והחולה הסתבך בספסיס (זיהום בדם - ש"ר) ומת. האיכות היא ה־TAVI; במקום ניתוח - פרוצדורה מתקדמת, מדהימה. הבטיחות היא לרחוץ את הידיים לפני שאתה ניגש לחולה, הדבר הכי פשוט".
והן חייבות ללכת יחד. האיכות והבטיחות.
"כמובן. הפרוצדורה הכי מתקדמת, הכי איכותית, עם התקדמות דיגיטלית וחדשנות ומה לא – בסוף נופלת על זה שמישהו לא רחץ ידיים".
אתה היית ממונה על שניהם, גם על האיכות וגם על הבטיחות. איך היית מגדיר את מצבה של מדינת ישראל בשני התחומים האלה?
"בתחום האיכות, ישראל מובילה. זה קשור לתרופות, לפרוצדורות. כרבע מחברות ההייטק בארץ עוסקות בדברים רפואיים. מבחינת בטיחות, לעומת זאת, ישראל נמצאת במקום די נמוך בהשוואה ל-OECD. היא יותר טובה מניגריה, אין לי ספק. גם ממצרים ומירדן ומהרשות הפלסטינית. אבל אם את מסתכלת בכל המדדים שמופיעים בפרסום שיוצא פעם בשנתיים בתחום הבריאות, כמו שימוש לא נכון באנטיביוטיקה, אפשר להבין שאנחנו די בסוף".
איך אתה מסביר את הפער הזה?
"אנחנו לא במקום טוב לא בגלל שאנחנו לא חושבים על זה, אלא מכיוון שאין לנו רגולציה. מערכת הבריאות תלויה בטבורה ברגולציה טובה, שמתווה מדיניות ושמה את איש השטח במסגרת. בתוך המסגרת הזאת הוא יכול לפעול, אבל הוא לא יכול לצאת ממנה, לא ימינה ולא שמאלה. בכל מדינות המערב המתקדמות יש רגולציה חד-משמעית וקשוחה מאוד בנושא של בטיחות הטיפול. בהולנד, למשל, גסטרואנטרולוג שסיים את ההתמחות ורוצה לבצע קולונוסקופיות באנשים בריאים כבדיקת סקר לסרטן המעי הגס, עובר מבחנים תקופתיים כדי לוודא שהוא עומד בסטנדרטים המקצועיים הנדרשים. אצלנו אין דבר כזה. הרגולציה שלנו בבטיחות הטיפול וניהול סיכונים לוקה בחסר. בבטיחות הטיפול היא חסרה, בניהול סיכונים, שהיא תוכנית סדורה שנועדה למפות את הכשלים, היא בכלל לא קיימת. כשטייס מגלה כשל במטוס הוא יודע בדיוק מה עליו לעשות. במדינת ישראל בתחום הבריאות אין בכלל ניהול סיכונים רגולטורי. משום מה, לא חושבים שזה חשוב ולא מקצים תקציבים לנושא הזה".
5 צפייה בגלריה
''הרגולציה שלנו בבטיחות הטיפול חסרה. בניהול סיכונים, היא לא קיימת''
(צילום: Shutterstock)
תן דוגמה לחסר כזה.
"חולה עם איידס עבר אנדוסקופיה, בדיקה פולשנית, של אף-אוזן-גרון. אחריו עברו עוד 60, 70, 80 אנשים בדיקה באותו מכשיר, שאף אחד לא חיטא אותו כמו שצריך. למזלנו אף אחד לא נדבק".
לא רחצו את המכשיר אחרי השימוש בו?
"לא עשו את זה כמו שצריך. לא במכונה ולא עם החומר הנכון. העבירו עליו אלכוהול בניגוב".
איך אתה יודע שזה כשל מערכתי? אולי זו רשלנות של מרכז רפואי אחד?
"יש ארגון אמריקאי שכתב שאלון שבודק את הבטיחות הארגונית בכל ארגון רפואי. ב־2015 תירגמו אותו לעברית, והעבירו לכל בתי החולים. השאלון הזה נותן אינדיקציה טובה על צורת העבודה. 52 שאלות ב־12 נושאים, שנותנות לך את האֶסֶנס, את המהות של מה קורה בבית החולים הזה. האם שומרים בו על בטיחות הטיפול. צריך לדרג מ־1 עד 5 את מידת ההסכמה עם משפטים מסוימים, כמו 'אם אני רואה שהבוס שלי עושה טעות, אני מיד מעיר לו, כדי לשמור על ביטחון החולה'. או 'אם אני רואה שיש טעות או כשל, אני מיד מדווח על זה'. כ־8,000 איש מילאו את השאלון הזה. את יודעת כמה מהם ענו ב־2015 בחיוב על השאלות האלה?"
כמה?
"55 אחוז".
לא גבוה, כלומר ציון הבטיחות היה נמוך יחסית.
"שנתיים אחר כך, ב-2017, העברתי את השאלון שוב בבילינסון, שם עבדתי. שיעור התשובות החיוביות עלה ל-80 אחוז. כשנכנסתי למשרד הבריאות, דבר ראשון שאלתי, 'למה אתם לא מעבירים את השאלון הזה כל שנה או שנתיים? נתתי לזה עדיפות גבוהה, והעברנו את זה בנוהל זריז לכל בתי החולים בארץ. הכלליים, הפסיכיאטריים, הגריאטריים. כולם. אחרי ארבע שנים, הציון הממוצע נשאר 55 אחוז. זה מוכיח שאין פה רגולציה של בטיחות הטיפול. השיפור צריך להיות קבוע. אם אתה דורך במקום במשך שלוש שנים, סימן שאתה בנסיגה".
ניב הוא פרופסור בשלוש אוניברסיטאות: תל־אביב, בן-גוריון ואריאל. בעברו, ניהל שלוש יחידות גסטרו. במשך תקופה מסוימת, כשגר בצפון, שימש גם כרופא משפחה. "אני מכיר את הרפואה מכל צדדיה", הוא אומר. "אני חי אותה על בשרי".
אחרי שהתוודע לתחום בנסיעת עבודה לארה"ב, החליט להקדיש את מרב זמנו ומרצו לבטיחות הטיפול. "לא בכדי שבועת היפוקרטס אומרת, 'קודם כל אל תגרום נזק'. ברפואה אסור שיהיה אגו. אתה עושה קולונוסקופיה? אל תילחם לסיים את הבדיקה בכוח אם אתה עלול לנקב לחולה את המעי, והוא יסיים בחדר ניתוח".
במשך כמעט עשור היה אחראי על איכות, בטיחות וניהול סיכונים במרכז הרפואי רבין. ב־2019 פנה אליו מנכ"ל משרד הבריאות דאז, משה בר סימן טוב, והציע לו לנהל את התחום במשרד הבריאות. "נתתי לו תשובה שלילית", הוא מספר, "כי היה לי סיכום עם מנהל בילינסון, פרופ' ערן הלפרן, שאנחנו יוצאים לפנסיה יחד. אבל הלפרן 'הבריז' לי, והודיע שהוא פורש בדיוק שבוע אחרי שסירבתי לבר סימן טוב. החלטתי להפוך את החלטתי, כי ראיתי בזה אפשרות להשפיע רוחבית בתחום שקרוב לליבי".
ניב מונה לסמנכ"ל בכיר לאיכות ובטיחות הטיפול. "זה היה החלום שלי, חשבתי שאני הולך להפוך עולם ומלואו", הוא נזכר. אבל המציאות העמידה אותו מהר מאוד על טעותו. "בקטע של האיכות הייתי מאוד שבע רצון. אבל הבטיחות, וניהול הסיכונים הוסטו לצד. בעבר תחום האיכות והבטיחות במשרד הוגדר כמינהל. אחרי שתפקיד המנהל לא אויש במשך שמונה חודשים לפני שהגעתי, שינמכו אותו לאגף בכיר".
זה לא עניין סמנטי?
"זה הבדל עקרוני מאוד. מינהל מוציא הנחיות, תקנות, שהן למעשה חוקים. חוזר מינהל מחייב בדיוק כמו חוק. אגף, לעומת זאת, מפרסם איגרות. כל חודש פירסמתי איגרת כזו, שהייתי בטוח שרק אשתי קוראת. את רוב האיגרות האלה הקדשתי לנושא של בטיחות. השתדלתי לגעת בכל פעם בנקודה כואבת אחרת, אבל עדיין, זו הייתה רק המלצה. ברגע שאתה לא יכול להוציא חוזרים מחייבים - זה מסרס אותך”.
ואכן, איגרות בטיחות הטיפול שפירסם המערך בשנתיים האחרונות מתארות שורה של תקלות קשות ובלתי נתפסות, שהתרחשו בבתי החולים. באחת מהן מתואר סיפורה של ילדה, שנותחה והייתה בהשגחה במחלקת התעוררות. לפני העברתה למחלקה, האחות ניתקה מהצנרת את מזרק התרופה שקיבלה, וסגרה את הצנתר בווריד בפקק שחובר לצינור מאריך. במחלקה שטפה האחות את הצינור כדי לוודא שהמערכת עובדת. מיד לאחר השטיפה קרסה הילדה ועברה החייאה. התברר שבחוט המאריך הושארה תרופת הרדמה שלא נשטפה.
ילדה אחרת, בת שמונה, נזקקה למנת דם. עם סיום המנה, ניתקה האחות הצעירה שטיפלה בה, אשר לא הייתה מוסמכת עדיין לחלק תרופות באופן עצמאי, את הילדה מהעירוי, ושטפה את הצנתר בידה בתמיסת אשלגן מרוכזת, במקום במים פיזיולוגיים. הילדה לקתה מיד בדום לב, ובוצעה בה החייאה.
והסיפורים ממשיכים. חולה הגיע לבית החולים באמבולנס לאחר שהתמוטט בביתו. הוא עבר החייאה במיון, הורדם והונשם, והועבר ליחידה לטיפול נמרץ כשהוא מחובר למנשם מסוג חדש ולבלון חמצן. כעבור 20 דקות התריע מד החמצן על ערך נמוך בדם המטופל (סטורציה), שהגיע ל־21 אחוז, כאשר הנורמה היא כמעט 100. הצוות שהוזעק למקום לא הצליח להעלות את ריווי החמצן בדמו. רק לאחר דקות ארוכות התברר כי הבלון היה ריק מחמצן. “הכנסת ציוד רפואי חדש”, נאמר באיגרת, “ובוודאי מנשם חדש, מחייבת הדרכת הצוות הרפואי ותרגול שלו בשימוש ובהתמודדות עם תקלות הנשמה”.
במקרה אחר הגיעה מטופלת שעברה כריתת שד בשל סרטן לבדיקת MRI. מותחן מתכת שהושאר בחזה לצורך שחזור עתידי, הליך מוכר ונפוץ אותו עוברות אלפי מטופלות בשנה, התלהט במהלך הבדיקה, וגרם לכווייה קשה. צוות המערך מדווח גם על סיבוכים בשימוש בחוקנים באוכלוסייה הקשישה, ועל דיווחים לחשיפת יתר של חולים לקרינה במהלך אשפוז.
על כל אלה הסתער ניב במרץ. “התחלתי לפעול במטרה לקבל תקציבים והכנתי המון תוכניות עבודה מפורטות. פתאום הגיעה הקורונה, וכל התחום הזה נשחק והתמסמס”.
אבל עוד לפני הקורונה, גילה ניב לתדהמתו כי הגוף שאחראי על הבריאות שלנו לא באמת עוסק בזה, לפחות מההיבט הקריטי של בטיחות הטיפול. "אין במשרד אינטגרציה של ניהול סיכונים ברפואה, לא מתבצעים סקרי סיכונים בכל עולמות התוכן בהם עוסקים מוסדות הבריאות", הוא אומר.
בראש ובראשונה, כל זה קשור, כמובן, למחסור בכוח אדם שיוכל להוציא לפועל את הפרויקטים האלה. "שלוש פונקציות במשרד הבריאות עוסקות בנושא של בטיחות הטיפול. הראשונה היא עורך דין שיושב בחטיבת הרפואה, שמקבל דיווחים על אירועים חריגים שהתרחשו בבתי החולים, והוא מחליט אם לחפור קצת, לא לחפור, להעמיק, לא להעמיק".
עורך דין אחד על כל אירוע רפואי חריג שמתרחש במדינה?
"עורך דין אחד על כל מדינת ישראל. איש יקר, חבר טוב שלי, אבל הוא עדיין רק אדם אחד. מה הוא כבר יכול לעשות?"
הפונקציה השנייה שעוסקת בתחום היא מערך בטיחות הטיפול. "המערך הזה עושה עבודת קודש", אומר ניב, "אבל בכולו יש בקושי ארבעה עובדים: שלוש אחיות ורופא בחצי משרה, שאמורים לנהל את כל התחקירים, במידה שמשרד הבריאות צריך להתערב. שלושה וחצי תקנים לכל מדינת ישראל. זה לא כוח אדם שמסוגל לבצע את כל התחקירים הנדרשים, או לקדם למידה מערכתית מסיבית. פעם בשלושה חודשים עורכים כנס גדול ונותנים דוגמאות, אבל איך שלוש אחיות יכולות לקיים למידה מערכתית לעומק מכל הארץ?"
איך מסתדרים עם כל כך מעט עובדים שאמורים לחלוש על תחום כל כך גדול?
"היה מקרה של מכון פתולוגי שנתן תשובות שגויות ופיספס אבחנות כאלה ואחרות. היינו צריכים לשבת שם ולראות מה לא בסדר, מה הם לא עושים נכון. יצאתי לשם בעצמי לעשות את התחקיר בשטח, כי לא היה מי שיעשה את זה.
"אתן לך עוד דוגמה. בבית חולים גדול, שש נשים אחרי ניתוחים גינקולוגיים קיבלו זיהום בדם ואושפזו במצב קשה בטיפול נמרץ. למזלנו הן יצאו מזה וכולן הבריאו. גם במקרה הזה יצאתי לשטח, פשוט כי לא היו עובדים שיעשו את זה. עשיתי תצפיות בחדר הניתוח שלהם וגיליתי דברים מזעזעים".
מה למשל?
"למשל מרדים ששואב סליין (תמיסת מים פיזיולוגיים - ש"ר) מתוך שקית, שכבר שאבו ממנה בניתוח קודם, בלי לנקות אותה עם אלכוהול קודם, לפני שהוא תוקע בה את המחט. ראיתי מרדים שמערבב דורמיקום ופרופופול, שתי תרופות שאסור לערבב ביניהן, במזרק אוטומטי אחד ונותן מינון לפי מה שנראה לו נכון".
שאלת איך הוא עושה דבר כזה?
"הוא אמר, 'אני מאד ותיק'. ראיתי שעל שולחן המרדים אין מגש כלים, שאמור להיות מוחלף בין ניתוח לניתוח, אז הוא לא יכול לנקות את המשטח בכלל. ובנוסף לכל, המשטח הזה מהווה גם מחסן כזה או אחר. מתערבבים בו כל כלי העבודה של המרדים, מזרקים, שקיות תרופות, חלקם עוברים מחולה לחולה".
זה מחריד. מה עשית?
"אמרתי: 'אני סוגר לכם את חדרי הניתוח'. אבל מדובר בבית חולים מאוד-מאוד מפורסם, מאוד טוב. המנכ"ל לא אישר לסגור, אז נכנסנו בהם. בסוף הדברים הסתדרו".
לא שאלת את חבריך להנהלת משרד הבריאות מה לעזאזל קורה פה? לא מחית, צעקת, הפכת שולחנות?
"כל ישיבת הנהלה דיברתי על זה שצריך תקציבים וכוח אדם. היחידה שתמכה בי בדבר הזה הייתה שרון אלרעי פרייס, כי בעברה היא הייתה אחראית על בטיחות הטיפול בבית חולים הכרמל. הייתה לי כניסה חופשית לכל מנהל בית חולים, למנכ"ל, לשר, למי שאני רוצה, זה לא שלא שמעו אותי. שמעו אותי טוב מאוד, בדיוק כמו שאת שומעת. יש לי הרבה ניסיון ואני יודע להציג את הדברים. אבל מה שווה גנרל בלי גייסות?"
במרץ האחרון, אחרי תקופה ארוכה של התלבטות, הרים ניב ידיים ועזב את משרד הבריאות. הקש ששבר את גב הגמל היה 80 מיליון שקל שנדרשו לו לתוכנית תמיכה בבטיחות הטיפול, שאיפשרה לתגמל את המוסדות הרפואיים על שיפורים שביצעו בתחום.
"הכנסנו את התוכנית הזו בדלת האחורית, אחרי שלא קיבלנו תקציב להפוך אותה לתוכנית לאומית, שתפעל מכוח חוק. מוסד שמראה שיפור במדדים שקבענו מקבל תגמול כספי. ככל שהציון שלו יותר גבוה, כך גדל התגמול. התוכנית הזו עבדה יפה שלוש שנים, אבל בשנה האחרונה לא קיבלנו תקציב לזה. זה הדבר היחיד שמשרד הבריאות עשה למען בטיחות החולה בקהילה. כשעזבתי את המשרד, חלק מהקופות הודיעו שבלי כסף הן יוצאות מהמשחק.
"התקציב של משרד הבריאות הוא במיליארדים, לא במיליונים. 40, 50 מיליארד, המון-המון כסף. כמה מיליונים לתוכנית כזו זה כלום. לא ישנתי כמה לילות, הבנתי שהגעתי לתקרת זכוכית. שאני לא יכול להמשיך ככה, לא מתאים לי. אם הייתי עשר שנים יותר צעיר אולי הייתי נשאר, הולך לראש הממשלה. אבל בשלב הזה של חיי אני לא כבר לא רוצה להיכנס עם הראש בקיר".
מה צריך לעשות כדי לתקן את התחום הזה? להבטיח שהחולים בישראל יהיו מוגנים מפני טעויות וכשלים מסכני חיים?
"אני מציע למשרד הבריאות להקים מינהל לאיכות ובטיחות הטיפול, שיקדם את בטיחות המטופלים באופן משמעותי. במינהל הזה צריכים להיות אגף איכות, אגף בטיחות, שיהיו בו יחידות תחקור ותדרוך ומכון לאומי שיקבל את דיווחי המוסדות על תקלות ואירועים חריגים, ינתח אותם ויכין תוכנית התערבות ולמידה מערכתית, כמו שיש באנגליה ובארצות־הברית. גוף שיאסוף את כל העבודות של אנשי ניהול הסיכונים בשטח ויחלק את הידע לכולם, כך שמקרה שקרה בנהריה, לא יקרה גם בשיבא. זו אותה גבינה שווייצרית, עם אותם חורים, וצריך לסתום את החורים מערכתית.
"כרגולטור, המשרד צריך להתמקד בנושאי בטיחות הטיפול בתוכניות העבודה שלו. צריך להכין תוכנית לאומית לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים, שתקדם מהר את התחום, ותביא תוך תקופה קצרה לשיפור בדומה לשיפור שחל בזכות מדדי האיכות. צריך לכוון תקציבים ולתעדף תוכניות תמיכה בבטיחות הטיפול, לקיים פרויקטים לשיפור הידע ולמידה מערכתית אינטנסיבית. אין לי ספק שניתן לצמצם את התמותה כתוצאה מכשלים בטיפול הרפואי ב־50 אחוז לפחות, ולהקטין את ההוצאה הכספית הבלתי נתפסת לפיצויים בגין תביעות משפטיות. רק זה יחסוך למערכת הבריאות הרבה מיליארדים".
המנכ"ל אש ניסה, לדבריו, לשכנע אותו בחצי פה להישאר בתפקיד, אבל לא הציע שום פתרון קונקרטי לבעיות שהעלה. "הוא היה מאוד בסדר איתי", אומר ניב. "אמר לי, 'אל תיקח את זה אישית, זה יעבור, כרגע אין תקציב, אולי בהמשך יהיה', אבל בפועל לא קיבלתי שום דבר כתוב או חתום".
עד היום גם לא מונה לך מחליף.
"גם אני נכנסתי לתפקיד אחרי שמונה חודשים שבהם לא היה מנהל. זה רק מוכיח, שוב, כמה מעט חשיבות מייחסים שם לתחום הזה".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: “משרד הבריאות מקדיש משאבים ומאמצים לטיפול בתחום הבטיחות וניהול הסיכונים במערכת הבריאות. לראיה, חלה ירידה באירועי ‘בל יקרו’: מ־77 אירועים בשנת 2018 ל־34 בשנת 2021. מנתוני הערכת בטיחות הטיפול בבתי החולים ובקהילה לשנים 2017־2021 חל שיפור בזיהוי המטופל בחדרי המיון, במוכנות המטופל לניתוח וכן בתהליכי ספירה בחדר ניתוח.
“בשנת 2019 ערך משרד הבריאות סקר בנושא בטיחות המטופל ב־35 בתי חולים בארץ. בנושא בטיחות המטופל, כ־70 אחוז מעובדי מערכת הבריאות דירגו את סביבת העבודה שלהם כטובה מאוד או מצוינת. במרבית הפרמטרים שנבדקו בנושא בטיחות המטופל, הממוצע החיובי בישראל היה גבוה מהממוצע במדינות ה־OECD.
“בשנים האחרונות חלה עלייה בפעילות המערך לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות ונעשה שימוש בדרכים שונות להפחתת הטעויות בטיפול הרפואי. אירועים חריגים מתוחקרים והמסקנות המערכתיות מובילות לשינוי תהליכי עבודה, כתיבת חוזרים ועוד. נעשה שיתוף ידע סדיר עם הציבור והמוסדות הרפואיים תוך פרסום איגרות בטיחות, נבנו לומדות לשיפור בטיחות הטיפול ונערכו מבחני תמיכה המטמיעים סטנדרטים לתרבות בטיחות הטיפול בבתי החולים ובקופות חולים.
“השנה בוצעו הכשרות לאומיות בבטיחות הטיפול, הוטמע סטנדרט תחקור לאומי ונעשות הפקות לקחים לאומיות ושיתוף ידע בכל מוסדות הבריאות. זו השנה השביעית שהמשרד מוביל לימודי תעודה של ‘מנהלים מובילים חדשנות בבטיחות הטיפול’.
“משרד הבריאות בחן מחדש את נושא הבטיחות, ניהול הסיכונים ואיכות הטיפול וסימן את הטיפול בנושאים אלו כאחד היעדים המרכזיים לשנת 2023. בשנת הבאה יקדם המשרד גם תמיכה במטפל שטעה וחווה טראומה בעקבות הטעות שקרתה, על מנת לחזק את המטפלים ובכך למנוע טעויות נוספות. יעד נוסף לשנת 2023 הוא הרחבת קידום בטיחות הטיפול גם לשירותי ההצלה ורפואת השיניים.
“בחודש ינואר יסתיים המכרז למינוי סמנכ”ל שיהיה אמון על התחום. לאחר בחירתו ייבחנו כלל הפעילויות בתחום, ונושאים נוספים, בהם אלה הקשורים ברגולציה בתחום ניהול הסיכונים”.
פורסם לראשונה: 07:29, 09.12.22
