בחודשים האחרונים עמדה בפני איל גבאי, יו"ר קופת חולים "מאוחדת", משימה חריגה וחסרת תקדים: להכין את מרפאות הקופה בצפון הארץ למלחמה נרחבת. עד היום מלחמות לא היו הבעיה של הקופות. פצועי טראומה קשים, שנמצאים בסכנת חיים, מקומם בחדרי ההלם של בתי החולים, לא בחדרי האחיות המנומנמים של מרפאות הקהילה. אבל הפרדיגמה הזו עשויה להשתנות בקרוב.
- לא רוצים לפספס אף כתבה? הצטרפו לערוץ הטלגרם שלנו
עוד כתבות למנויים:
"ברור לנו שבעימות כזה, כשערים מרכזיות כמו טבריה, צפת והקריות מופצצות ויש נפגעים רבים, לא יהיה קל לספק את שירותי החירום של מד"א באופן מיידי לכל מקום, ויש סיכוי שלמרפאות שלנו יגיעו פצועים", הוא אומר. "נצטרך לתת לזה פתרון. ציידנו את המרפאות בציוד רפואי לטראומה וחירום והכנו את הצוות לתת מענה כמו טיפול ברסיסים, תפירת פצע".
אז רופאי הקהילה, שמטפלים בסטרפטוקוקים ודלקות ריאה, ימצאו את עצמם מנשימים פצועים גוססים?
"באופן ספורדי זה יכול לקרות. אם מישהו ידפוק על דלת המרפאה ויגיד 'נפגע כאן מישהו ברחוב מטיל', אין ספק שנבוא לעזור לו, הגם שזה לא המיינסטרים שלנו".
לתסריט הבלהות הזה, שבו יהיה צורך לגרד כל טיפת עזרה מכל מקור, יש עוד אספקטים. למשל, איך בכלל דואגים שהמרפאות, שנמצאות בכל שכונה, יישארו פתוחות. "הצוות הרפואי בעצמו מתגורר במקומות מטווחים, ויש לו ילדים שהוא לא רוצה לעזוב", אומר גבאי. "ראינו את זה על רטוב בדרום. השאלה שמטרידה אותי היא איך אני מגיע למצב שבו המרפאה נפתחת, הצוות מגיע אליה, מרגיש בטוח ולא רוצה לחזור הביתה. זה דורש מאיתנו התארגנות לוגיסטית, לרבות מעונות לילדים של אנשי הצוות. אנחנו מתרגלים את זה הרבה זמן. הכנו מערך היסעים, חילקנו ציוד מיגון אישי, קסדה ואפוד, כדי לאפשר לאנשים שלנו להתנייד ברחובות. אנחנו ממשיכים בהצטיידות כל הזמן. יש נוהל של משרד הבריאות שקובע אילו מרפאות ממוגנות ויישארו פתוחות. הצוותים יוסטו אליהן".
ובכל זאת, איך תשכנע את העובדים שלך לעזוב את הבית ולבוא לעבוד תחת אש?
"האדם הבודד להוט לתרום את חלקו. ראינו את זה במלחמה וגם בקורונה. כל אחד מחפש איך לתת מעצמו 110 אחוזים כדי להועיל לסביבה בצורה המקסימלית. זה לא אומר שלא יהיו פחדים. אבל אם הם ירגישו שהקופה נותנת להם את הכלים הנדרשים, יהיה להם קל יותר לממש את המוטיבציה האישית".
בתוך המלחמה הלאומית, רשם לעצמו גבאי (57), שהיה מנכ"ל משרד ראש הממשלה בתחילת הקדנציה השנייה של ראש הממשלה נתניהו, ניצחון מקצועי משמח כאשר התבשר החודש שהקופה שהוא עומד בראשה נבחרה יחד עם קופת חולים לאומית, הקטנה מכולן, להיות הבעלים של בית החולים החדש שיוקם בבאר-שבע. בית החולים, שייקרא על שמו של שמעון פרס ז"ל ויכלול 600 מיטות, ייפתח, על פי התחזיות האופטימיות ביותר, רק בעוד חמש שנים, אבל גם זה סוג של הישג, בהתחשב בעובדה שמדברים עליו כבר עשור.
הפעלת בית החולים תהיה באחריות בית החולים הגדול במדינה, שיבא, שעימו יתקשרו הקופות. השעטנז המשונה הזה, של שלושה הורים בעלי זיקות ואינטרסים שונים, שנגזר עליהם להביא לעולם צאצא משותף אחד, כבר מעורר הרבה עניין במערכת הבריאות, שלא לומר סקפטיות. "אם נדמה לשתי הקופות הקטנות שהן עומדות לנהל בפועל את בית החולים, הן טועות בגדול", אמר השבוע בכיר באחד מבתי החולים. "שיבא הוא ללא ספק השחקן המרכזי והדומיננטי כאן. הן רק הנספחות".
"השעטנז הזה באמת מוזר, בעולם שלי היינו עושים את זה קצת אחרת", מודה גבאי. "אבל כמנכ"ל משרד רה"מ תמיד טענתי שיותר גרוע מלקבל החלטה גרועה – זה לא לקבל החלטה בכלל. אני לא חושב שמדובר בהחלטה גרועה. היא מאפשרת לנו לצאת לדרך, יחד עם החוזקות של שיבא".
בית החולים עוד לא תוכנן, אבל הפערים בציפיות סביבו כבר ניכרים. בעוד משרד הבריאות מעריך שהקמתו תעלה 1.5-2.5 מיליארד שקל, גבאי מבהיר: "אם 300 מיטות באסותא אשדוד עלו לפני עשור מיליארד וחצי שקל, אני לא חושב שמישהו מעלה בדעתו שזה ייגמר בפחות מ-3-3.5 מיליארד שקל ל-600 מיטות. אפשר לבנות בסטנדרט איקס או בסטנדרט וואי – והעלויות יהיו שונות לגמרי. אפשר לבנות בית חולים שניתן להרחבה, או לא. את כל הסוגיות האלה צריך לתכנן. אנחנו נבנה ביחד עם שיבא את התקציב על בסיס ההבנה שחייבות להיות בו 600 מיטות. זו גם ההבנה מול המדינה. אנחנו לא הולכים לבנות את בית החולים המפואר ביותר בישראל. מצד שני, אסור לחשוב 'זה פריפריה אז נבנה ברמה נמוכה'. בית החולים חייב להיות ברמה של שיבא, בילינסון והדסה".
איך זה יעבוד בפועל? מי יקבע מה?
"שיבא יהיו הגורם המפעיל, לפי ההתוויה של מאוחדת ולאומית: אפיון המחלקות השונות, רמת הטיפול, על איזה מחלקות לשים דגש, אם רוצים יותר אמצעים טכנולוגיים כמו MRI, חדרי ניתוח, יותר רפואה אונקולוגית או יותר פנימיות. הפן הרפואי עצמו יהיה בידיים של שיבא. אנחנו ניהנה, כמובן, מהיכולת של שיבא לנייד רופאים מהצפון לדרום. ההכשרה שלהם תהיה בשיבא. בהנחה שרוצים לפתוח בעוד חמש שנים, זה אומר שרופאים מומחים שאמורים להיות בבית החולים פרס אמורים להתחיל היום התמחות. שיבא יתכנן את כוח האדם שלו כך שיהיו רופאים לקראת הפתיחה. שיבא יצטרכו לראות את טובת שני המרכזים, ואנחנו נצטרך לשמור על האינטרסים של הנגב".
נשמע מאתגר, בלשון המעטה.
"אין ספק שיהיה פה מתח מובנה בריא".
ההחלטה להקים את בית החולים הנוסף בבאר-שבע התקבלה עקרונית ב-2014. מאז ועד היום התלבטו מה נכון יותר — להרחיב את בית החולים הקיים, סורוקה, של קופת חולים כללית, או לבנות מרכז רפואי נוסף. "מבחינה כלכלית יש יתרונות לגודל", אומר גבאי. "בית חולים ענק, עם קופה אחת שמנהלת אותו, הוא יותר כלכלי. אבל יש גם יתרונות לתחרות. בסופו של דבר, המדינה הבינה שיתרונות הגודל משמעותיים פחות מאובדן התחרות".
בריאות, אומר גבאי, לא מתחילה ונגמרת במיטות אשפוז. "היא מתחילה במניעה, עוברת דרך גילוי ברפואת הקהילה, ונגמרת, אם אין ברירה, באשפוז. אם רוצים לתת לנגב בריאות הוליסטית, צריך להקים מוקד בריאות שיקרין על כל מערכת הבריאות בדרום, יחזק את רפואת הקהילה, את אשפוז הבית ואת האשפוז בבית חולים. ברגע שהרופאים לא יעבדו רק בבית חולים אלא יעשו רפואת קהילה אחר הצהריים, זה ישתלם לכולם, גם לקופה, שתוכל לתת רפואה יותר טובה בתחומים כמו אף אוזן גרון, אורתופדיה וקרדיולוגיה. היום אני נלחם על שיירי רופאים שחוקים, שאני צריך לשכנע אותם לבוא אליי מהמרכז. ברגע שיהיה מוקד מרכזי שיש לי איתו שיתוף פעולה, חלק מההבנה תהיה שהרופא שם עושה לא רק רפואת בית חולים, אלא גם עובד בקהילה".
מכבי, שהם הבעלים של אסותא אשדוד, גילו שהוא לא עזר להם להביא מבוטחים חדשים לקופה.
"ברגע שאכניס תחרות, גם כללית תיאלץ להעלות את רמת השירותים שלה. גם אם בפועל לא יהיה מעבר מבוטחים, השירות שתושבי הנגב יקבלו יהיה יותר טוב. סורוקה הוא בית חולים מצוין בתנאים שבהם הוא פועל, לא ניקח את זה ממנו. עדיין, הפער בין הנגישות לשירותי בריאות בנגב ובפריפריה לעומת המרכז הוא מזעזע. אנחנו נשים לעצמנו מטרה להעלים אותו".
3 צפייה בגלריה
אסותא אשדוד. ''הוא נבנה על ידי גורם שלא היה לו ניסיון אשפוזי משמעותי''
(צילום: בראל אפרים)
אסותא שקע בגירעון רגע אחרי שנפתח. מה אתה צריך את כאב הראש? לא די לך בגירעון של הקופה?
"אין ספק שמבחינה כלכלית זה יהיה חתיכת אירוע. ועדיין, במארג הכולל זה מאוד יחזק את מאוחדת. קופת חולים לא יכולה לשרוד לאורך זמן רק על שירותי הבריאות בקהילה. זה גורם לחולשה באספקת שירותים ושירותי ערך מוסף, ולחסר בשדרה הרפואית של הקופה. קחי לדוגמה את האוכלוסייה הבדואית בנגב, שיש לי עניין גדול בה. אנחנו די חזקים במסגרת הזו, ולמרות זאת יש להם אמונה בסיסית שמי שעוזב את כללית לא יוכל להגיע לסורוקה, לא משנה כמה אני מסביר שזה לא נכון. ברגע שתהיה לי אפשרות לומר לחברי הקופה שלי שהם יטופלו אצלנו, בתוך המערכת, זה יחזק מאוד את רפואת הקהילה שלנו".
מה תעשו שונה מאסותא אשדוד?
"אני מאוד אזהר מלהגיד שאסותא אשדוד עשו משהו לא בסדר. הם עשו הכי בסדר שהיה אפשר בזמנו, ובסופו של דבר יש להם בית חולים שתורם את חלקו במלחמה. ועדיין, כמה דברים מרכזיים אצלנו שונים. ראשית, אסותא נכפה על המערכת בחקיקה של הכנסת. משרדי האוצר והבריאות לא ששו לאירוע וניסו לזנב בו ככל יכולתם. השני, אסותא נבנה על ידי גורם שלא היה לו ניסיון אשפוזי משמעותי (מכבי – ש"ר). במקרה שלנו, משרד הבריאות רצה בית חולים בבאר-שבע כבר לפני עשור. האוצר הגיע לזה בשנתיים-שלוש האחרונות. זה שהמערכת חושבת שצריך בית חולים כזה, נותן לנו רוח גבית מאוד משמעותית. גם העובדה שבית החולים שלנו ייבנה על סמך יכולות קיימות חשובה".
אם כבר דנים באסותא אשדוד, אי-אפשר שלא לזכור שבית החולים בזז עם פתיחתו את בתי החולים הסמוכים לו, בעיקר את ברזילי הקטן, ורוקן אותם מכוח אדם, דבר שהוביל בין השאר לתחרות על כל עובד ולעליית משכורות מטורפת. הדבר הזה, מסכימים כולם, עתיד לקרות גם בנגב. גבאי: "זה מאכזב מאוד שיש תור אדיר של אנשים סופר מוכשרים, שמתים ללמוד רפואה, ואנחנו לא מסוגלים לחבר את זה עם הצרכים של מדינת ישראל. הבור הזה רק הולך וגדל. בעניין הזה המדינה מחויבת לפתרון הרבה יותר אגרסיבי. קרוב לוודאי שתהיה עליית שכר לרופאים בנגב. אני לא חושב שזה רע. בתחרות על רופאים בין הנגב למרכז, הנגב תמיד מפסיד. ההעדפה של רופא מתחיל תהיה תמיד למצוא התמחות ופרקטיקה במרכז. רק משוגעים לדבר מוכנים ללכת לדרום. אנחנו נציע גם עליית שכר וגם מגוון יותר גדול של אפשרויות. בטווח הקצר יהיה צורך להסיט רופאים ואחיות מהמרכז לנגב. זו תהיה המשימה המרכזית שלנו. נצטרך לחשוב איך אנחנו לא מנהלים תחרות ראש בראש מול סורוקה על מחלקת יולדות, למרות שזה הכי כלכלי, אלא נותנים שירותים שיותר חסרים בנגב, כמו שיקום".
אתה יכול להבטיח לד"ר שלומי קודש, מנהל סורוקה, שלא תרוקן את בית החולים שלו מרופאים ואחיות?
"אני לא אתן הבטחה שיהיה קשה לעמוד בה. אני מניח שיהיו רופאים שקידומם נעצר בסורוקה, שירצו לבוא ולהתקדם אצלנו. זה חלק מהתחרות הבריאה".
מילת המפתח בתחום הבריאות בישראל בשנים האחרונות היא תחרות. זירת הקרב הפרועה ביותר היא התחרות בין קופות החולים על הרופאים המקצועיים, שיש מחסור גדול בהם והתורים אליהם נמשכים חודשים ארוכים. מי שדישדשו שנים רבות במרכז סולם המשכורות הציבורי, מקבלים היום משכורות עתק מהקופות, רק שיבואו.
"אנחנו עושים הרבה דברים כדי לקצר את התורים", אומר גבאי. "היינו חלוצי הרפואה מרחוק – זה נתן הרבה מאוד פתרונות. אנחנו משתדלים למקסם את הזמן של הרופא – מכניסים תורים במרווחים יותר קצרים, מתוך הנחה שחלק מהמטופלים לא יגיעו. יש לנו בוט שמסייע לאתר תור פנוי. ועדיין, זו בעיה לאומית שהולכת ומחמירה, ויצטרכו למצוא לה מענה.
"אני יכול להבין את הרופאים, שרוצים למקסם את כושר ההשתכרות שלהם אחרי השקעה של שנים מאוד ארוכות. קחי לדוגמה רופאת נשים שסיימה התמחות לפני שנתיים. היא בת 35, נשואה עם שני ילדים. בבוקר היא עובדת בבית חולים. אני צריך לשכנע אותה לעשות מרפאה בקהילה אחר הצהריים. אבל היא אומרת: 'עבדתי קשה מאוד להגיע למקום שבו אני נמצאת. אני רוצה להיות בבית עם הילדים'. היא סופר צודקת. אני לא מתחרה על המשרה שלה, אלא על הזמן הפנוי שלה. כדי לשכנע אותה בכל זאת לבוא לעשות רפואת קהילה אצלי אני צריך לשלם הרבה מאוד, אבל מדובר באינטרס לאומי".
בכוונה אתה מדבר על רופאת נשים ולא על רופא?
"נשים מעדיפות רופאה שתטפל בהן. לא אכנס לשאלה אם זה מוצדק או לא. התפקיד שלי הוא לא לחנך את הציבור, אלא לפגוש אותו היכן שהוא צריך".
"הבינה המלאכותית תשנה את כל מה שאנחנו מכירים. בעוד עשור האופן שבו הכרנו את מתן השירותים – קובעים תור לרופא ואז הוא שולח אותנו לבדיקות – ישתנה. אנחנו הולכים לדבר עם בינה מלאכותית, שתגיד לנו: 'תעשו את הבדיקות האלה והאלה', תגיד לאיזה רופא ללכת, תקבע לנו את התור לרופא לפי המקרה הדחוף יותר"
זירה נוספת שגבאי דורש בה עכשיו עזרה מהמדינה, ובצדק, היא התחרות בין הקופות על המבוטחים בפריפריה. "לכאורה, אנחנו בעולם אידיאלי שיש בו ארבע קופות שמתחרות ביניהן. אבל ברמת המציאות ולא הכותרות, יש בישראל כאלה שמקבלים רפואה טובה מאוד ויש כאלה שמקבלים רפואה בינונית. אי-אפשר להשוות בין מה שמקבלים ברמת-השרון למה שמקבלים במצפה רמון. אלה שני דברים שונים לגמרי. וזה קשור לרמת התחרות באזור. כל מחקר מראה שהסיפור של רמת השירותים הוא לא פריפריה ומרכז, אלא תחרות ואי-תחרות. אם ביישוב מסוים יש קופה אחת או שתיים בלבד, שזה המצב ב-60% מהיישובים, אנחנו מקבלים מונופול או דואו-פול. ברגע שקופה שלישית נכנסת לאותו יישוב, רמת השירותים עולה פלאים".
מי מפריע לך לפתוח עוד סניפים?
"כדי לפתוח סניף צריך מקום, צריך רופא משפחה, רופא ילדים ורופאת נשים. עלות הקמת סניף כזה היא מאוד גבוהה. רק אחרי 2,000 מבוטחים היא מתחילה להצדיק את עצמה. זה ייקח שנים, שלא בהכרח אוכל לממן אותן. דיברתי עם האחראים אינספור פעמים על הנושא הזה, השיח לא ממש מבשיל למנגנון של תמרוץ. המדינה צריכה לסייע לקופות הקטנות לעבור את השנתיים-שלוש האלה, כדי להבטיח שבכל יישוב יהיו לפחות שלוש קופות שמתחרות ביניהן. קחי לדוגמה את אשדוד, שהיא הצלחה מסחררת, כי יש בה תחרות עזה בין כל הקופות, ורמת השירותים גבוהה. בואו נחשוב איך מאמצים את זה בבאר-שבע. בכרמיאל, בבית שאן".
עיר כזו שמאוחדת פותחת בה בימים האלה סניף ראשון היא שדרות. "זו עיר של קופה וחצי (בעיר פועלות כללית ומכבי – ש"ר). התלבטנו וקיבלנו החלטה שברמה הלאומית, לא יכול להיות שקופה שתופסת את עצמה כמרכזית לא תהיה בשדרות. לקחנו את זה על עצמנו בלי לקבל סיוע מהמדינה. היינו שמחים ליישם את זה בעוד מקומות".
כשמדובר בחרדים אתם יודעים ליישם את זה בלי תנאים. 40% ממבוטחי הקופה הם חרדים שמקבלים שירות משופר, בלשון המעטה: מתאמי שירות לקיצורי תורים, מרפאות רבות שפתוחות עד הלילה.
"אנחנו קופה שמתמחה בלהבין אוכלוסיות שיש להן מאפיינים תרבותיים שונים. אנחנו מבינים את האוכלוסייה החרדית ויודעים איך לדבר איתה. כנ"ל לגבי האוכלוסייה הבדואית. אבל המשאבים שלי מוגבלים. אני עושה את זה איפה שאני חושב שהיכולת שלי להגיע ל-2,000 מבוטחים במרפאה היא יותר גבוהה. אם המדינה רוצה שזה יקרה באופן רחב ושיטתי, עליה להתגייס לעניין".
איך תראה רפואת הקהילה בעוד כמה שנים?
"הבינה המלאכותית תשנה את כל מה שאנחנו מכירים. בעוד עשור האופן שבו הכרנו את מתן השירותים – קובעים תור לרופא ואז הוא שולח אותנו לבדיקות – ישתנה. אנחנו הולכים לדבר עם בינה מלאכותית, שתגיד לנו: 'תעשו את הבדיקות האלה והאלה', תגיד לאיזה רופא ללכת, תקבע לנו את התור לרופא לפי המקרה הדחוף יותר. זה יאפשר למטופל להגיע לרופא הרבה יותר מוכן, ואז הזמן של הרופא, המשאב הכי יקר במערכת היום, ינוצל ביעילות. זה גם יאפשר לנו לסרוק את התיקים הרפואיים ולומר למבוטח מה הסיכון שלו לחלות במחלה מסוימת, ומתי הגיע הזמן לעשות בדיקה. הדברים ייעשו אוטומטית, מה שיאפשר לנו לשכלל את יכולת המניעה והגילוי המוקדם. גם האיזון בין רפואת קהילה לבית החולים ישתנה. אשפוז הוא עניין מאוד יקר, ולמטופל הכי טוב בבית שלו. אשפוזי בית וליווי רפואי ביתי יהפכו לחלק משמעותי מהטיפול".
פורסם לראשונה: 00:00, 31.05.24
