הסוף לניתוח לב פתוח? מהפכת העשור בתחום הקרדיולוגיה
עד לפני שנים לא רבות, החלפת המסתם האאורטלי בדרך לא פולשנית נחשבה למדע בדיוני. ואז הגיעה טכנולוגיית ה-TAVI פורצת הדרך שטרפה את הקלפים. פרופ' ויקטור גויטע מאסותא, בין הראשונים שטיפל בשיטה בארץ, מספר על המהפכה הקרדיולוגית של העשור
בשיתוף אסותא
עד לפני מספר שנים, הפתרון היחידי לאדם שסבל מהיצרות של המסתם האאורטלי - אחת ממחלות הלב השכיחות ביותר בעולם המערבי - היה ניתוח לב פתוח. בשנים האחרונות חלה פריצת דרך חסרת תקדים בתחום הקרדיולוגיה, ואת ההליך הכירורגי המורכב החליפה שיטה פורצת דרך חדשה בשם TAVI.
הלב הוא סוג של משאבה שכאשר היא פועלת באופן תקין, היא מזרימה דם לכל רקמות הגוף. זרימת הדם התקינה נעשית על ידי ארבעה מסתמים, אחד החשובים שבהם הוא המסתם האאורטלי, שמווסת את הדם שיוצא מהלב אל אבי העורקים.
עם השנים, אצל חלק מהאוכלוסייה נוצרים סביב המסתם משקעים הגורמים לו להפוך להיות צר יותר וכתוצאה מכך מעבר הדם נחסם בצורה חלקית.
הדרך היחידה לטפל באופן יעיל במחלה ולהקל על התסמינים הנלווים כמו כאבים בחזה, קוצר בנשימה, אי ספיקת לב ועילפון, היא ניתוח להחלפת המסתם האאורטלי. אולם במשך שנים חולים רבים לא נשלחו לניתוח הלב הפתוח בשל גילם המבוגר והסיכונים הכרוכים בכך.
הרעיון של ביצוע החלפת המסתם האאורטלי בדרך לא פולשנית וניתוחית, בהרדמה חלקית ועם זמן החלמה קצר יחסית, נחשבה עד תחילת שנות האלפיים לחלום רחוק על גבול המדע בדיוני. ואז הגיע טכנולוגיית ה-TAVI שעשתה - ועדיין ממשיכה לעשות - מהפכה בתחום הקרדיולוגיה.
"ה-TAVI היא שיטה שבה מחליפים מסתם אאורטלי בדרך מילעורית, כלומר בדרך צנתורית, ולא דרך ניתוח בית חזה", מסביר פרופ' ויקטור גויטע, מצנתר בכיר באסותא ומנהל יחידת הצנתורים בבית החולים תל השומר. פרופ' גויטע היה בין הראשונים שביצעו את ההליך הצנתורי בישראל לפני 12 שנים, בשנת 2008. בשנה האחרונה החלו באסותא לבצע את הפרוצדורות הראשונות של ה- TAVI.
"בראשית דרכה, השיטה הייתה מיועדת לאנשים שדרגת הסיכון הניתוחית שלהם הייתה גבוהה, ורובם המכריע לא הלכו לניתוח. היו כאלו שהלכו לניתוח והופיעו אצלם סיבוכים קשים", מסביר פרופ' גויטע ומוסיף כי קבוצת הסיכון נחלקה לשניים: חולים מבוגרים, בדרך כלל מעל גיל 80 וחולים עם מחלות רקע שהניתוח היה מורכב מידי בעבורם.
לאחרונה החלו בעולם לבחון את השיטה הצנתורית של החלפת המסתם גם בחולים עם חולים בדרגת סיכון בינוני, וגילו כי התוצאות טובות יותר מתוצאות ניתוח הלב הפתוח. בשנתיים האחרונות החלו לבחון את השיטה גם בקרב חולים בעלי דרגת סיכון נמוכה. "מחקרים שבחנו את שני המסתמים השכיחים ביותר הראו שהתוצאות בחולים בשיטה הצנתורית היו טובות יותר מהשיטה הניתוחית, בייחוד בכל הנוגע לתחלואה ולסיבוכים כמו אירועים מוחיים ואפילו תמותה".
המחקרים הובילו את האיגוד האמריקאי והאיגוד האירופי לקרדיולוגיה לקבוע כי השיטה הצנתורית המהפכנית, TAVI, היא שוות ערך לניתוח גם אצל מטופלים בעלי דרגת סיכון נמוכה – מדובר בלא פחות מחדשה מרעישה. כיום שיטת ה-TAVI מומלצת לכל סוגי החולים הסובלים מהיצרות המסתם האאורטלי, והיא נחשבת לאחד ההליכים המקובלים בבתי החולים. "בארץ המצב שונה משום שסל הבריאות קבע כי רק חולים בסיכון גבוה זכאים לעבור אותה בבתי החולים. סל הבריאות לא הכליל בשנה שעברה וכנראה גם לא השנה את החולים בסיכון בינוני או נמוך". בעלי סיכון בינוני ונמוך, שאינם מעוניינים לעבור ניתוח כירורגי, יכולים לפנות לבתי החולים הפרטיים על מנת לבצע את ההליך הצנתורי", מסביר פרופ' גויטע.
שיטת ה-TAVI מבוצעת בארץ כבר למעלה מעשור, עם מספר הולך וגדל של מטופלים, אבל מבחינה טכנולוגית, היא לא מפסיקה להתפתח ולהתחדש. "בשנה הראשונה היו לנו 20 או 30 מקרים בשנה. היום יש לנו מעל 200 מקרים בשנה. עם השנים המסתמים הפכו להיות קטנים ודקים יותר. הם עברו שיפור וכיום ניתן למקם אותם ביתר דיוק. אחת הבעיות במסתמים הראשונים הייתה הסיכון לדלף סביב המסתם, וגם את זה כבר פתרו כמעט לחלוטין".
ובכל זאת, האם יש מגבלות לשיטה הצנתורית?
"אין טכנולוגיה בלי מגבלות. בשיטה הצנתורית הצורך בקוצב לב הוא גבוה יותר מהשיטה הניתוחית, כי מערכת ההולכה החשמלית עוברת ליד המסתם. 10 אחוזים בשיטה הצנתורית לעומת 4 או 5 בשיטה הניתוחית. הבעיה הזו מוכרת בעיקר באוכלוסייה המבוגרת, לא הצעירה. כמו כן, ישנם אנשים שיש להם מחלה בעורקים של הרגליים ולכן יש קושי לבצע את הפעולה הצנתורית, כיוון שלרוב היא מתבצעת דרך העורק ברגל. אבל גם לזה יש היום פתרונות ודרכי גישה אחרות לביצוע ההשתלה".
מהם התהליכים שעובר מטופל המיועד להחלפת המסתם האאורטלי?
"ראשית, אנחנו מאבחנים את המטופל בעזרת אקו של הלב. אחרי האבחנה הוא מופנה למרפאת המסתמים ועובר הערכה. משם המקרה שלו עולה לישיבה משותפת של קרדיולוגים, מצנתרים ומנתחי לב, שמגבשים דעה מה השיטה הכי טובה לו – הצנתורית או הניתוחית. אחרי שמתקבלת ההחלטה אנחנו מוציאים מכתב לקופת החולים בנוגע להמלצתנו".
כאמור, קופות החולים כיום מאשרות את הליך ה-TAVI בעיקר למטופלים בעלי דרגת סיכון גבוהה לניתוח לב פתוח, וישנה אפשרות לבצע את ההליך באופן פרטי. ההליך הצנתורי נמשך בממוצע כ-45 דקות במהלכו מחליפים את המסתם האאורטלי הפגום במסתם ביולוגי בעל תוחלת חיים ממוצעת של 12 שנים. המסתם התותב מוחדר אל הגוף באופן לא פולשני, בדרך כלל דרך עורקי המפשעה. רוב המטופלים נשארים להשגחה בבית החולים במשך ארבעה ימים, ולאחר כשבוע עד עשרה ימים חוזרים לפעילות מלאה.
מה צופן העתיד ל-TAVI? האם בזכותו ניתוח הלב הפתוח ייעלם בקרוב מהעולם?
"רוב החולים המיועדים להשתלת מסתם ביולוגי יעברו אותה בשיטה הצנתורית. אני מניח שבעתיד יתווספו משתלים נוספים. עולם הרפואה עובר בשנים האחרונות מפעולות כירורגיות גדולות לפעולות קטנות וכמה שפחות פולשניות. אני מעריך שבעוד עשור או שניים חולים שיזדקקו למסתם אאורטלי ביולוגי - רובם יעברו הליך החלפה בשיטה הצנתורית ולא הניתוחית".
בשיתוף אסותא
לפנייה לכתב/ת 
