בשיתוף אסותא
בשנת 2013 האיגוד האמריקאי לרפואה הכיר בהשמנת יתר כמחלה כרונית שמצריכה התערבות וטיפול. מדובר בהצהרה מרחיקת לכת, שכן ההשמנה נחשבה במשך שנים רבות לבחירה אינדיבידואלית. עד אז, מבחינת הרפואה, אדם שמן מחליט להיות כזה, בדיוק כפי שאדם מחליט להתחיל לעשן. ההכרזה הדרמטית של האיגוד האמריקאי הבהירה כי ההשמנה היא לא בהכרח תופעה רגשית, וכי הטיפולים השונים בהשמנת יתר הם אינם אסתטיים אלא רפואיים.
שני הפתרונות הראשונים אליהם פונים אנשים שסובלים מהשמנת יתר הם כמובן הדיאטה, וכשזו לא מצליחה הם לרוב פונים לטיפול תרופתי. "הסיכוי לאנשים עם השמנת יתר להצליח בדיאטה היא פחות מ-5%", מציין פרופ' אחמד עסליה, מומחה בכירורגיה כללית, כירורגיה לפרוסקופית וניתוחי השמנת יתר באסותא. "תרופות יש אחת או שתיים, ואלו פתרונות חלקיים וזמניים, שמדכאים תיאבון ומעודדים שריפת שומן. באיזשהו שלב התרופות מפסיקות לעבוד".
חוסר היכולת להתמיד בדיאטה ולשמור על משקל תקין והכישלון של הטיפול התרופתי, מוביל רבים לניתוחים הבריאטריים (או בשמם הנפוץ והלא ממש מדויק: ניתוחים לקיצור קיבה). "יש מדינות בעולם שמסרבות לניתוח בריאטרי לפני לפחות שני ניסיונות מתועדים של ירידה במשקל לתקופה מסוימת. בארץ אין דרישה חד משמעית כזו מצד קופות החולים, אבל מרבית האנשים מגיעים אליי אחרי די הרבה ניסיונות לרדת במשקל, כולל מסגרות מקצועיות, טיפולים תרופתיים וזריקות".
פרופ' עסליה מדגיש כי לא כל אדם עם עודף משקל יכול לעבור ניתוח בריאטרי, ורק מי שמוגדר כבעל השמנה חולנית הוא מועמד לניתוח. "השמנה חולנית מוגדרת כהשמנה שבה מסת הגוף היא מעל 40 BMI. אנשים בעלי למעלה מ-35 BMI ועם מחלות נלוות כתוצאה מהשמנה כמו כבד שומני, דום נשימה בשינה, בעיות אורתופדיות קשות ולחץ דם גבוה, גם הם מועמדים לניתוח".
שרוול או ניתוחי מעקף – מה עדיף?
כמו ענפי רפואה רבים, גם תחום הניתוחים הבריאטריים עובר התפתחויות ושינויים מטאוריים בשנים האחרונות. עד לפני כ-13 שנים הניתוח הבריאטרי הנפוץ ביותר היה ניתוח הטבעת, במסגרתו משתילים מעין טבעת בחלקה העליון של הקיבה מבלי לכרות אותה. הטבעת ניתנת להצרה ולהרחבה, ולשם כך המטופל צריך להיות במעקב קפדני.
"בטווח הארוך התגלו הרבה כישלונות וסיבוכים בניתוחי הטבעת, כמו נזק בלתי הפך לוושט. היום כמעט לא מבוצעים ניתוחים כאלו. ניתוח הטבעת פיתח הרגלי אכילה לא נכונים. הוא גרם להקאות ויצר מצב שהאנשים רעבים, הם לא מצליחים לאכול, ולכן הם מחפשים דרכים לעקוף את הטבעת".
את ניתוח הטבעת הפופולרי החליף לקראת סוף העשור הקודם ניתוח שרוול הקיבה, שבמסגרתו כורתים חלק מהקיבה ומשנים את צורתו מצורה מעוגלת של כמעין נאד מים לצורת שרוול.
פרופ' עסליה היה הראשון שביצע את ניתוח השרוול בישראל בשנת 2006 והוא מעיד כי עד לפני חמש שנים, השרוול היווה כ-80% מהניתוחים הבריאטריים בארץ. ישראל הייתה למעשה אחת השיאניות בניתוחי השרוול בעולם. "עם הזמן הצטבר מידע לגבי דליפות ודימומים בניתוחי השרוול. עקומת הלמידה השתפרה מאז, והיום אחוז הסיבוכים בניתוחי שרוול מגיע ל-3-4%. עוד בעיה שעלתה בניתוחי השרוול היא שהסטטיסטיקות מראות כי מנותחי השרוול עלו עם הזמן במשקל, אם כי הם לא הגיעו למשקל שבו הם היו לפני הניתוח", לדברי פרופ' עסליה.
סוג נוסף של ניתוח בריאטרי שהיה פופולרי מאוד עד לפני שנים אחדות הוא ניתוח המעקף, שבו מפרידים חלק מהקיבה העליונה ומחברים אליה בלולאה את המעי שעוקף את הקיבה. במצב הזה הקיבה מחולקת לשניים – חלק עליון של הקיבה, הכיס, והחלק התחתון של הקיבה שהיא השארית. "ניתוח המעקף משלב שני מרכיבים: האחד של צמצום כמות המזון שניתן לצרוך והשני הוא תת ספיגה במערכת העיכול".
הניתוח החדש שנותן תקווה
הכוכב החדש בשכונה שמאיים להחליף את ניתוחי השרוול והמעקף הפופולריים הוא ניתוח המיני מעקף. "זה ניתוח קל יחסית מבחינה טכנית, הוא כרוך בפחות סיבוכים ממעקף רגיל, ומחלימים ממנו מהר. יש בו יותר חופש אכילה מאשר בשרוול, ואין בו סכנות לריפלוקס, צרבות והקאות כמו בשרוול. חשוב לציין שניתוחי המיני-מעקף יכולים להוביל לחסרים של ויטמינים ומינרליים, ולכן צריך ליטול תוספי תזונה באופן קבוע".
ד"ר נאסר סקרן, מנהל המרכזים הבריאטרים ברשת אסותא ויו"ר החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית, היה הראשון שביצע את ניתוח המיני-מעקף בישראל. "אני מעדיף לקרוא לו ניתוח מעקף בהשקה אחת. מיני מעקף נשמע כמו משהו קליל", הוא מציין.
ד"ר סקרן, ששותף להקמת הרשם הבריאטרי - גוף שאוסף ומנטר מידע על כל המטופלים הבריאטרים בישראל, מציין כי מהנתונים שהגיעו עד כה, המיני-מעקף הביא את האחוזים הגדולים ביותר של ירידה במשקל לאורך זמן. "הצלחה בניתוח נמדדת לפי מי שמצליח לרדת 50% מעודף המשקל שלו תוך שנתיים. המטרה היא לא להיות דוגמנים, אלא להגיע למשקל תקין. כמעט 80% שעברו את הניתוח הגיעו למשקל תקין. רק 10% מהמנותחים הגיעו לניתוח חוזר, שזו בהחלט הצלחה".
אלו עוד נתונים מעניינים נאספו אצל הרשם הבריאטרי?
"אחד הדברים המעניינים שגילינו הוא שהתפלגות הניתוחים בישראל שונה מזו שבאירופה ובארצות הברית. לפני 10 שנים, כשבארצות הברית רק התחילו עם ניתוחי השרוול, אנחנו כבר הקדמנו את זמננו, היה לנו הרבה ניסיון מהניתוח הזה, ולמדנו הרבה מהתוצאות. כבר אז גילינו שיש עלייה במשקל בקרב מנותחי השרוול. נכון ל-2019 ניתוח המעקף בהשקה אחת, המיני, מהווה 56% מהניתוחים בארץ. ניתוח השרוול נמצא אחריו עם 29% מהניתוחים. מעקף הקיבה הקלאסי נע בין 10-12%, ניתוחי הטבעת ירדו ל-3% ומספרים בודדים מבצעים מעקף תריסריון, שהוא ניתוח מורכב יותר".
"ניתוח בריאטרי הוא לא פרוצדורה אסתטית"
לצד הניתוחים הכירורגיים שמציין ד"ר סקרן, תופס לאחרונה תאוצה ניתוח נוסף - האנדוסקופיה הבריאטרית. "מדובר בהתערבות אנדוסקופית בהרדמה כללית שמבצעים אותם מומחי גסטרו ולא כירורגים. הם תופרים את הקיבה בתפירה אנדוסקופית, במקום דרך חדירה דרך הבטן", מסביר פרופ' עסליה. "זה נשמע מבטיח ועתידני. באופן כללי יש בשיטה הזו פחות סיבוכים, אבל עדיין אין לנו לגביו מידע לטווח הארוך".
מבין כל סוגי הניתוחים הנפוצים היום, איך מחליטים איזה ניתוח הכי מתאים לי?
ד"ר סקרן: "לדעתי הדבר הכי חשוב הוא שהמטופל יגיע לכירורג שיודע לבצע את כל סוגי הניתוחים. יש כירורגים בריאטריים שיודעים לבצע רק סוג אחד, שרוול או טבעת, והם לא מציגים את היתרונות והחסרונות של כל ניתוח. כשאתם מגיעים לכירורג בריאטרי תוודאו שהוא יודע לבצע את כל הניתוחים, שהוא יודע לטפל בסיבוכים ולהפוך ניתוח אחד לאחר".
פרופ' עסליה: "לדעתי ההחלטה צריכה להיות משותפת של הפציינט עם הרופא, וצריך לשקול את היתרונות והחסרונות. לאכלני מתוקים כפייתיים שמנשנשים הרבה למשל, אני מציע את המיני-מעקף. כפייתיות באוכל יכולה להכשיל ניתוח שרוול. עוד שיקול שצריך לקחת בחשבון הוא מחלות רקע. לאנשים עם סכרת קשה ולא מאוזנת, הייתי מציע לעבור מעקף, כי בטווח הארוך, המעקף משרת את הסכרת. ניתוחי המעקף השונים מצריכים נטילה של ויטמינים באופן קבוע, וצריך לשקול גם את זה. אתה צריך לשאול את עצמך האם יש לך את היכולת הכלכלית והנפשית לזה".
פרופ' עסליה מדגיש כי חשוב לזכור שניתוח בריאטרי הוא לא פרוצדורה אסתטית. "זה ניתוח לכל דבר ועניין, שמטפל במחלה כרונית קשה. אחת הבעיות בארץ היא שאין חובה של מעקב וליווי, וזה מה שיכול להכשיל מנותחים רבים. חשוב מאוד להביא את המנותחים למסגרות של מעקב אחרי הניתוח, והספרות המחקרית מוכיחה את זה: אנשים שנמצאים במעקב מצליחים לרדת במשקל יותר, ויש להם פחות סיבוכים".
מה לגבי אחוזי הצלחה של הניתוחים הבריאטריים?
"בניתוחים היום יש מעל 90% הצלחה, והם בטוחים יותר מתמיד. הסיכונים של הניתוחים הבריאטריים נמוכים יותר מניתוח כיס מרה. כמובן שתמיד יש יוצאים מן הכלל, לפעמים יש סיבוכים, והסיבוכים בדרך כלל זוכים לתהודה נרחבת יותר באמצעי התקשורת מאשר ההצלחות. יש גרף מאוד יפה שמראה שבשנים האחרונות שיעור הניתוחים הבריאטריים עולה, ושיעור הסיבוכים יורד. כיום הוא עומד על 2%".
בשיתוף אסותא
