בשיתוף אסטרהזניקה
המודעות לסרטן השד עלתה בשנים האחרונות, וכיום יותר ויותר נשים מבינות את החשיבות של ביצוע בדיקות לאבחון מוקדם של המחלה, על מנת לשפר את הסיכוי להחלמה. עם זאת, לא תמיד ברור אילו בדיקות יש לבצע, באיזה גיל כדאי להתחיל מעקב, מי האוכלוסייה שנמצאת בסיכון מוגבר ומתי כדאי לבצע בדיקות גנטיות לברר אם קיימת מוטציה שמעלה את הסיכון לסרטן השד, בעיקר ב-BRCA.
בדיקות סקר לאבחון מוקדם של סרטן השד:
"בעידן של רפואה מותאמת אישית, גם בדיקות הסקר לא צריכות להיות אחידות, וכיום מקובל לבצע הערכת סיכון פרטנית לסרטן שד, ולבסס את ההמלצות לבדיקות סקר לאבחון מוקדם על דרגת הסיכון של כל אישה ", מסבירה פרופ' תניר אלוייס, מנהלת מערך השד ומנהלת המחלקה לכירורגית שד במרכז הרפואי הדסה.
גורמי הסיכון העיקריים לסרטן השד הם סיפור משפחתי (גם מצד האב!), ומבנה שד סמיך בממוגרפיה. גם עודף משקל, גיל מוקדם בעת קבלת הווסת הראשונה, ולידה ראשונה בגיל מבוגר מעלים את הסיכון לסרטן השד. קיימים מחשבונים אינטרנטיים שמבצעים הערכת סיכון על סמך הנתונים האלה ואחרים, בהשוואה לסיכון באוכלוסיה הכללית. הערכת סיכון יכולה להתבצע על ידי כירורג/ית שד, ולהתעדכן אחת לכמה שנים (בעקבות שינויים כמו גיל, סיפור משפחתי חדש וגורמים אחרים).
בדיקת הסקר היחידה שהוכחה כמפחיתה תמותה מסרטן השד היא בדיקת הממוגרפיה. לנשים עם מבנה שדיים סמיך, שמגביל את היכולת של ממוגרפיה לזהות ממצאים, מומלץ לבצע גם בדיקת אולטרסאונד של השדיים. MRI שדיים מומלץ בעיקר לנשים הנמצאות בסיכון גבוה מאוד, כמו נשים שיש להן מוטציה ב BRCA או בגן אחר שמעלה משמעותית את הסיכון לסרטן שד.
בדיקת שד קלינית (מישוש השדיים על ידי רופא) אינה יעילה באבחון מוקדם של סרטן השד, ולכל היותר משלימה את בדיקות הדימות. כמובן שבכל תלונה או חשד לממצא חדש או ממצא בבדיקת דימות יש חשיבות גדולה לביקורת אצל כירורג/ית שד ובדיקה קלינית.
מי צריכות להיבדק לזיהוי מוטציות שמעלות סיכון לסרטן השד?
אחד הגורמים המשמעותיים ביותר לתחלואה בסרטן שד ושחלה הוא הימצאות של מוטציה בגן הכרוך בסיכון לסרטן. הגנים העיקריים הכרוכים בסיכון הם BRCA1 ו BRCA2. בישראל, מוטציות בגנים אלו אותרו בכל העדות ובכל קבוצות האוכלוסייה. עם זאת, באשכנזים שכיחותן גבוהה במיוחד - אחת מכל ארבעים נשים ממוצא אשכנזי היא נשאית של מוטציה בגן BRCA1 או BRCA2. קיימות מוטציות גם בגנים אחרים, אך הן הרבה פחות נפוצות.
מעל 60% מהנשים עם מוטציה בגן BRCA1 או ב BRCA2 יחלו בסרטן שד במהלך חייהן, לעומת כ 12% מהנשים באוכלוסייה הכללית. בנשאיות, סרטן השד הרבה פעמים יאובחן בגיל צעיר הרבה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית. עד 60% מהנשאיות של BRCA1 ועד 30% מהנשאיות של BRCA2 צפויות לחלות בסרטן השחלה, לעומת 1.2% מאוכלוסיית הנשים הכללית.
"מאז שנכנסה לסל הבריאות בשנת 2020 בדיקת הסקר לזיהוי מוטציות ב-BRCA, השאיפה היא שכל הנשים האשכנזיות יבצעו אותה כדי לדעת אם הן נשאיות של המוטציה שמגבירה את הסיכון לסרטן שד ושחלה", מסבירה פרופ' אלוייס, "כיום ניתן לזהות את המוטציה בבדיקת דם פשוטה, אשר מסייעת באבחון מוקדם יותר ומאפשרת לנשים לקבל גם החלטות לגבי פרוצדורות להפחתת סיכון".
לנשים שמתגלות כנשאיות מומלצת תוכנית מעקב ייחודית, מגיל צעיר. המעקב כולל בדיקות דימות, בעיקר ממוגרפיה ו-MRI שדיים, וההמלצות לגיל תחילת המעקב ותדירות הבדיקות ופעולות מפחיתות סיכון, מושפעת גם מסיפור משפחתי, ולעתים תלוית גן. (BRCA1 או BRCA2). יש נשאיות שתרצינה לשקול כריתה מפחיתת סיכון של השדיים שמקטינה את הסיכון לחלות בסרטן השד במעל 90%. כמעט תמיד אפשר להציע לנשים המעוניינות בכך לעבור שחזור מיידי, במהלך אותו ניתוח. בנוסף, מומלץ לעבור כריתת שחלות מפחיתת סיכון סביב גיל 40, שמפחיתה במעל 95% את הסיכון לחלות בסרטן שחלה, שהוא סרטן שלא ניתן לאבחון מוקדם. ההחלטה לעבור ניתוח להפחתת סיכון יכולה להיות מושפעת משיקולים שונים כמו גיל, מצב משפחתי ועוד.
חשוב לזכור שסרטן שד על רקע תורשתי מהווה רק כ 10% ממקרי סרטן השד, כלומר 90% מהמקרים של סרטן השד יימצאו אצל נשים שאינן נשאיות.
אבחון של BRCA משמעותי גם לטיפול
בדיקת BRCA היא משמעותית לא רק לשיפור האבחון המוקדם ולהפחתת סיכון, אלא גם לנשים שאובחן אצלן סרטן שד. כיום ישנם טיפולים חדשים מסוג מעכבי PARP (פארפ) שנמצאו יעילים לטיפול בסרטן על רקע מוטציה ב-BRCA. פארפ הוא חלבון המצוי בתוך התאים והמסייע בתיקון נזקי דנ"א. תאי סרטן נושאים פגם בדנ"א וזקוקים לאספקת פארפ לתיקון הפגם. התרופות מסוג מעכבי פארפ חוסמות את אספקת חלבוני הפארפ לתאי הסרטן ומונעות את תיקון הפגמים בגרעין התאים. בכך הן מעודדות את הרג תאי הסרטן ואת עצירת התפתחות הגידול או הקטנתו.
"איתור מוטציה ב BRCA מאפשר להבין האם יש צורך בטיפול בתרופה שיכולה לשפר באופן משמעותי את סיכויי ההחלמה, ולכן כיום גם הכירורג/ית יכולים להפנות מישהי עם אבחנה חדשה של סרטן שד לביצוע בדיקה גנטית", מסבירה פרופ' אלוייס.
"חשוב להדגיש שנוכחות של מוטציה ב BRCA לרוב מעידה שיש מוטציה במשפחה, ומאפשרת בדיקה של קרובות (וקרובי) משפחה נוספים, שבמידה שתימצא גם אצלם המוטציה – יופנו למעקב קפדני לאבחון מוקדם מגיל צעיר, מעקב שיכול להציל חיים".
מה כוללים ייעוץ ובדיקה גנטית?
"ייעוץ גנטי מתחיל לרוב בבניית עץ המשפחה הכולל פרטים אודות תחלואה במשפחה, ולפיו מתבצעת הערכת הסיכונים על מנת לזהות בני משפחה הנמצאים בסיכון גבוה לחלות או להיות נשאים. בנוסף, נלקחים פרטים אודות המחלה אצל המטופל, ומאפייניה. בהתאם למסקנות הייעוץ מומלץ על ביצוע בדיקה גנטית מתאימה", מסבירה פרופ' יעל גולדברג, סגנית מנהלת מכון רפאל רקנאטי לגנטיקה בבית חולים בילינסון ומנהלת היחידה לגנטיקה של המבוגר.
"מדובר בבדיקת דם, לכאורה פשוטה, המסייעת להעריך את הסיכון לתחלואה בסרטן ולעתים להתאים את הטיפול הנכון ביותר. שילוב הגנטיקה מאפשר רפואה חכמה יותר, אומדן הסיכון, ובהתאם להמליץ על בדיקות מעקב תקופתיות, מאיזה גיל ובאיזו תדירות". הייעוץ נעשה במהלך פגישה עם גנטיקא.ית, והבדיקה הגנטית נעשית באמצעות בדיקת דם.
ומה אם אף אחד במשפחתי לא חלה בסרטן?
"לרוב סיפור משפחתי הוא מרכיב משמעותי ומכוון, אולם לא תמיד – אנחנו יודעים שיש חולות-נשאיות שאף אחת במשפחתן לא חלתה, ואחרות שבנות משפחתן חלו, אך לא אותרה אצלן מוטציה", מסבירה פרופ' גולדברג. "לדוגמה, בקרב אשכנזיות, מצאו בעבר, שבכ 50% מהמקרים בהם אותרו נשאיות חולות, לא היה כלל סיפור משפחתי. בגלל זה, ובגלל שהמוטציה כה נפוצה אצל אשכנזיות, הוחלט במדינת ישראל לאפשר לכל הנשים האשכנזיות להיבדק. מצאנו שיש כנראה קהילות נוספות בהן מוטציות ב BRCA נפוצות יחסית, אנו בודקים לעומק את השכיחות והמשמעות, ובהתאם נשקול להמליץ על הרחבת בדיקת הסקר ל BRCA גם אצלן", מוסיפה פרופ' גולדברג. חשוב להדגיש שמומלץ לשקול ייעוץ ובדיקה גנטית לכל אישה שחלתה או שבמשפחתה הקרובה חלו, בדיקה זו לרב רחבה וכוללת מספר מוטציות ולעתים מספר גנים. חשוב לציין שבדיקות הסקר של שלש מוטציות שהן נפוצות מאד, בלי קשר לסיפור משפחתי, מומלצות בשלב זה רק לאשכנזיות.
באיזה גיל מומלץ לעבור את בדיקת הסקר?
"מטבע הדברים, נשאות של מוטציה המגבירה את הסיכון לסרטן, יכולה להגביר חרדות ודאגות בקרב נשים, בטח בגיל צעיר. לכן, לעתים כדאי להתייעץ עם איש מקצוע לפני שהולכים להיבדק", מסבירה פרופ' גולדברג, "זה גם המקום להדגיש שכיוון שהמעקב לנשאיות מתחיל מגיל 25, ההמלצה היא לבצע את בדיקת הסקר מגיל זה, אלא אם כן יש היסטוריה משפחתית של סרטן שד או שחלה לפני גיל 25, ואז מומלץ על ייעץ גנטי טרם הבדיקה".
מהי המשמעות של תוצאה שלילית בבדיקת הסקר הגנטית ל-BRCA?
"מי שקיבלה תשובה שלילית בבדיקת סקר עדיין נדרשת למעקב תקופתי, בהתאם להמלצת הרופאים", מסבירה פרופ' גולדברג. כאמור, רב המקרים של סרטן השד, אינם על רקע תורשתי, ולכן גם נשים שאינן נשאיות נדרשות למעקב כמקובל וכמומלץ באוכלוסייה. כמו כן, חשוב לדעת שבדיקת הסקר לאשכנזיות היא מוגבלת בכך שבודקת רק את המוטציות הנפוצות. בקרב עדות אחרות, או אם יש סיפור משפחתי – מומלץ לפנות לייעוץ גנטי ולשקול בדיקות רחבות יותר המכונות 'פאנלים אונקוגנטיים', הכוללים סקירה של מספר גדול יותר של מוטציות בגנים BRCA", היא מוסיפה.
"המעקב והבירור חשובים לכל אישה, ובייחוד אם יש רקע משפחתי של סרטן. זכרו שתמיד עדיף להיות במעקב ולהכיר את הסיכונים על מנת לזהות מוקדם את המחלה ולטפל בה או אפילו למנעה", מסכמת פרופ' גולדברג.
בשיתוף אסטרהזניקה
