בשיתוף עמותת מפרקים צעירים
שירה בת ה-42, בריאה בדרך כלל עם עודף משקל, הגיעה אליי לפני כחצי שנה כשהחלה לסבול מכאבים בשורש כף יד ובאצבע. בשלב מסוים הכאבים הפכו לקבועים. היא הבחינה באצבע אחת מאוד נפוחה, ביד וברגל. התקשתה לדרוך על הרגל בעיקר בבוקר. פיתחה כאבי גב תחתון והתעוררה בלילות מכאבי מפרקים וגב. היא פנתה לאורתופד שנתן לה משכך כאבים, אבל ברגע שהיא הפסיקה ליטול אותם כל התסמינים חוזרים.
היא פנתה שוב לרופא משפחה, הוא רשם לה משכך כאבים אחר ושלח אותה לבדיקות דם. בבדיקות נראה שיש עלייה במדדי הדלקת, אבל חוץ מזה הבדיקות תקינות ולכאורה האבחנה אינה ברורה. בסופו של דבר, מישהו ממליץ לה לפנות לראומטולוג. בבדיקה, הראומטולוג מבחין בפריחה בקרקפת עם קשקשים. שירה חשבה שיש לה קשקשים ולא פנתה לרופא. יש לה גם שינויים בציפורניים ששירה חשבה שהן התחלה של פטרת. הרופא מגלה גם דלקת בשורש כף היד ובחלק מהמפרקים הקטנים של הידיים. הוא מאבחן 'אצבע נקניקיה' גם ביד וגם בכף הרגל ומאבחן מיד דלקת מפרקים פסוריאטית, בגלל השילוב של דלקת מפרקים במפרקי הידיים והרגליים, בעמוד השדרה וגם בגלל הפסוריאזיס, שבאה לידי ביטוי בפריחה בקרקפת וציפורניים. גם מדדים סרולוגיים שליליים טיפוסיים למחלות מפרקים אחרות, כגון דלקת מפרקים שגרונתית, תומכים באבחנה של דלקת מפרקים פסוריאטית.
אצל חולים בפסוריאזיס ובדלקת מפרקים פסוריאטית, הפסוריאזיס מופיע, בדרך כלל, קודם ואחריו דלקת המפרקים. אצל אחוז מסוים מהחולים שתי המחלות מופיעות בו זמנית. באחוז אחר מחלת המפרקים מופיעה לפני.
לשירה כל הביטויים הטיפוסיים לדלקת מפרקים פסוריאטית, שתסמיניה העיקריים הם: פסוריאזיס, כאבי מפרקים בידיים ברגליים ובברכיים, או כאבים באגן ובעמוד השדרה בעלי אופי דלקתי. כלומר, כאב שמעיר בלילה ומלווה בנוקשות בוקר. 'אצבע נקניקיה' נפוחה, דלקות בגידים, בדיקות מעבדה ספציפיות תקינות, מדדי דלקת גבוהים, אבל כל היתר תקין. לא כל התסמינים חייבים להופיע, אבל חלק מהם בליווי פסוריאזיס, משמעו דלקת מפרקים פסוריאטית.
מחלה של צעירים
דלקת מפרקים פסוריאטית תוארה לראשונה בסוף המאה ה-19, אך חלפו כמעט 100 שנים עד שחומרתה הוכרה בקהילה הרפואית. במשך שנים, סברו החוקרים, כי מדובר במחלה קלה שמובילה לעיוותים במקרים נדירים בלבד. בעשורים האחרונים, מבינים שמדובר במחלה מורכבת, שעלולה לגרום לסיבוכים קשים, לעיתים בלתי הפיכים.
פסוריאזיס פוגעת בכ-3% מהאוכלוסייה, 20%-30% מהם יפתחו דלקת מפרקים פסוריאטית. זו מחלה של אנשים צעירים. שיא הופעתה הוא בין הגילאים 30 ל-50 אצל אנשים בשיא פריחתם המקצועית והמשפחתית. אבל, המחלה מופיעה גם אצל ילדים ומבוגרים. החולה הצעיר ביותר שלנו היה בן שנתיים והמבוגרים בני 85 ו-90.
למחלה גורמים סביבתיים וגנטיים: ב-40% מהחולים יהיה במשפחה הקרובה אדם שחלה. בניגוד לשאר המחלות הראומטיות, שאופייניות בעיקר לנשים, היא נחלקת, כמעט באופן שווה בין נשים וגברים. ביטויי המחלה שונים וקשים אצל חלק מהחולים והיא עלולה להסב נזק בלתי הפיך למפרקים ולפגוע ביכולתו של החולה לקיים אורח חיים תקין. כ-40% מהחולים חולים יחלו גם בתסמונת מטבולית: שילוב של יתר לחץ דם, השמנת יתר וסוכרת מבוגרים. מחקרים מעידים שירידה במשקל ושינוי באורח החיים, גורמים להטבה בתהליך הדלקתי ואפילו במדדי הדלקת.
להתפרצות המחלה אחראים גם גורמים סביבתיים כמו: זיהומים, בעיקר סטרפטוקוקוס, טראומה גופנית (לדוגמה, המחלה שכיחה יותר באוכלוסייה העוסקת במקצוע הקשור להרמת משאות כבדים) ונפשית. עישון זוהה גם כגורם סיכון בחלק מהמחקרים. בחלק ניכר מן המטופלים הגורם הסביבתי לא מזוהה.
הנחיות חדשות לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית
לפני כחצי שנה פורסמו הנחיות חדשות לטיפול בדלקת מפרקים פסוריאטית, על ידי האיגוד האירופאי למחלות מפרקים (EULAR). ההנחיות גובשו על בסיס סקירת מחקרים רחבה, שפורסמו בשנים האחרונות. לפיהן יש להכיר במורכבות המחלה ובצורך להגדיר את הגורם הדומיננטי (עור, מפרקים לסוגיהם ותסמונת מטבולית) אצל המטופל, ולהתאים את הטיפול אליו.
EULAR הציבה בעבר יעדים לטיפול במחלה: לא עוד שיכוך תסמיני המחלה בלבד, אלא הפוגה (רמיסיה) מוחלטת במחלה כיעד ראשון במעלה: מתן טיפול מוקדם ככל האפשר. קיום מעקב ומתן טיפול אינטנסיבי הדוק למניעת הדלקת מחוללת המחלה, במטרה "לשכך" את ביטוי המחלה. למנוע מהחולים נזקים לשלד ומחלות נלוות, ולעזור להם לתפקד ביום יום בבריאות תקינה, פיזית נפשית וחברתית, ככל האפשר.
הטיפול במחלה נקבע על פי תסמיני המחלה: החל מחולים "קלים" עם מפרק אחד נפוח וביטוי עורי קל, וכלה בחולים "קשים" שלהם מספר רב של מפרקים נפוחים ומחלות נלוות כמו השמנת יתר, סוכרת ויתר לחץ דם. בשנים האחרונות פותחו טיפולים יעילים וכיום עומדים לרשותנו טיפולים רבים וטובים. התכשירים הביולוגיים ומכווני המטרה החדשים עוצרים את התהליך הדלקתי ומונעים שינויים ועיוותים במפרקים.
בין הטיפולים: הקבוצה הוותיקה של התרופות הסינטטיות (מתוטרקסאט/ מטוג'קט וערבה). הקבוצה של הטיפולים הביולוגיים (חוסמי TNF אלפא, חוסמי IL17 , חוסמי IL-23 וחוסם 12-23) וקבוצת הטיפולים מכווני מטרה, שתפקידם להתערב במסלולי הדלקת (נגד פוספודיאסתראז 3 ומעכבי JAK.
הטיפול הראשוני נעשה בתרופות אנטי דלקתיות ונוגדות כאב, לצד פיזיותרפיה. אם המחלה ממוקמת במפרק בודד, ניתן לנסות טיפול מקומי בהזרקות סטרואידים למפרק. במצבים בהם המחלה מערבת יותר משני מפרקים, יש מקום לשקול טיפולים בתרופות סינטטיות ותיקות. אחרי כישלון של עד שני קווים סינטטיים, יש לשקול טיפול ביולוגי. הטיפול הביולוגי מבוסס על הבנת התהליך הדלקתי ותרופות שהן נוגדנים כנגד גורמי הדלקת השונים. התרופות מפחיתות את התהליך הדלקתי במפרקים, הכאב, הנפיחות, קישיון הבוקר והרס המפרקים, לצד ההשפעה המיטיבה על נגעי העור.
לטיפול במחלה שותפים הרופא המטפל והחולה
לטיפול במחלה שותפים הרופא הראומטולוג המטפל והחולה, ששוקלים ביחד יעילות ובטיחות. טיפול רב תחומי המבוסס, בעיקר, על שיתוף פעולה בין ראומטולוג לרופא עור, נדרש במקרים של התבטאות קשה של המחלה. בניהול המחלה וקביעת הטיפול, יש להתייחס לפגיעה נוספת במפרקים, ולהופעתם של תסמונת מטבולית, מחלות לב וכלי דם ומחלות נלוות אחרות.
בשנים האחרונות, חלה התפתחות מדהימה בהבנת המחלה ובהמצאת טיפולים חדשים שהוכיחו שברוב המקרים, בעזרת גישה טיפולית נכונה, ניתן לדכא את התהליך ולעצור אותו כליל. על חולי הפסוריאזיס להיות מודעים לדלקת מפרקים פסוריאטית ולפנות לראומטולוג במידה ומופיעים תסמינים המערבים את המפרקים. טיפול מוקדם מבטיח אחוזי הצלחה גבוהים ומניעת נזק בלתי הפיך.
פרופ' אורי אלקיים היא מומחית ברפואה פנימית וראומטולוגיה, מנהלת המכון הראומטולוגי בבי"ח איכילוב
בשיתוף עמותת מפרקים צעירים
