הסבתות והסבים שעושים בדיקה סרולוגית אחרי שהתחסנו כדי לוודא שהם יכולים להיפגש עם הנכדים; הסקפטים שרוצים לבדוק אם יש בגופם נוגדנים לפני שהם מתחסנים; אלה שחלו בקורונה וחוששים שהגוף לא פיתח מספיק עמידות למחלה. נושא הבדיקות הסרולוגיות מדובר בכל מקום, וכוחות השוק פועלים בהתאם: קופות החולים אמנם אינן מאשרות אותן בקלות, אבל יש הרבה בתי חולים שמציעים את השירות תמורת תשלום. רשימה חלקית: באסותא הבדיקה עולה 290 שקל (תוצאות עד 48 שעות), בשיבא 190 שקל (תוצאות בתוך 12 שעות), באסף הרופא 150 שקל (תוצאות עד 48 שעות), בהרצליה מדיקל סנטר 400 שקל (תוצאות בתוך 48 שעות), ברמב"ם 224 שקל (תוצאות בתוך שלושה ימים), במדיקל רמת־גן וירושלים 333 שקל (תוצאות בתוך 48 שעות). מסתמן כי מדובר בטרנד שצובר תאוצה. אבל רגע, האם הבדיקות באמת נחוצות? אמינות? שוות את הכסף?
על כל השאלות עונים פרופ' מוטי רביד מהפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל־אביב וד"ר טל ברוש, מנהל היחידה למחלות זיהומיות בבית החולים הציבורי אסותא אשדוד ומרַכז הצוות לטיפול במגפות במשרד הבריאות (מי שחיבר את נייר העמדה על בעיית המהימנות בשימוש של בדיקות סרולוגיות להערכת חסינות נגד קורונה).
האם יש הבדל בין בדיקה סרולוגית למחלימים ובין בדיקה למחוסנים?
ד"ר ברוש: "הבדיקות מתחלקות לשני סוגים - בדיקה המודדת נוגדנים נגד חלבון S ובדיקה הבודקת נוגדנים נגד חלבון N. לאדם שחלה והחלים צפויים להיות נוגדנים משני סוגי החלבונים: S ו־N. מאחר שהחיסון מכיל רק את חלבון S, לאדם שחוסן צפויים להיות נוגדנים רק מחלבון S, אלא אם הוא חלה בעבר. בבדיקות הסרולוגיות מטעם קופות החולים שמתבצעות מסיבות ספציפיות כדי לבדוק אם המטופל נחשף לנגיף, מתבצעות בדיקות לשני סוגי החלבונים, ורק אם בשניהם יוצאת תוצאה חיובית, תתקבל תוצאה חיובית של נוגדנים. יש בדיקות סרולוגיות שאותן אפשר לעשות באופן פרטי. חלקן מתייחסות רק לחלבון S ויכולות לאשר שלאדם שקיבל חיסון נמצאו נוגדנים של החיסון, אך הן מיותרות - מי שקיבל חיסון נחשב מחוסן".
האם אדם שחוסן ומעוניין לדעת אם בגופו התפתחו נוגדנים עוד לפני החיסון (משמע שנחשף בעבר לנגיף), יכול להיעזר בבדיקה?
"כאמור, תיאורטית כן. אם יעשה בדיקה גם לנוגדני N. אבל אין בזה כל צורך. המידע לא יתרום לו דבר".
האם אדם שחלה ללא תסמינים עלול לסבול מהשלכות בריאותיות בעתיד, והאם רק בשביל השקט הנפשי כדאי לו לעשות בדיקה סרולוגית?
"אנחנו לא מכירים תחלואה כרונית לאחר הדבקה ללא תסמינים. יש כל כך הרבה אנשים כאלה, שכבר היינו יכולים לראות תופעות קליניות אם היו, ולכן אין ביסוס לספקולציה הזו".
מדוע יש הבדל בין המעבדות השונות? לפעמים ניתנת רק תוצאה שלילית או חיובית ולעתים ניתנת גם כמות הנוגדנים?
פרופ' רביד: "זה קשור לשיטות עבודה שונות. כרגע לא יודעים על קורלציה בין מספר הנוגדנים שיש בגוף ובין החסינות בפני המחלה, כך שלכמות הנוגדנים אין משמעות. יש אנשים שמייצרים יותר נוגדנים, ויש אנשים שמייצרים פחות. מה גם שרמת הנוגדנים תלויה בזמן שעבר מאז המחלה או החיסון. ידוע, למשל, שיש מחלות זיהומיות שבהן אנשים חולים או מחוסנים וכעבור כמה חודשים הנוגדנים נעלמים מהדם, אבל האנשים עדיין נשארים מחוסנים. זה מפני שבגוף יש מערכת חיסון נוספת ובה תאי זיכרון (תאית לימפוציטית). אם הווירוס שוב חודר לגוף, המערכת מיד מתעוררת ומייצרת נוגדנים במהירות רבה. זו הסיבה לכך שמחלימים לא צריכים לעשות בדיקה סרולוגית כדי לדעת אם להתחסן. כי גם אם לא מתגלים אצלם נוגדנים, זה לא אומר שהם לא מחוסנים. משמע: הסיכוי שלהם לחלות שוב, על אחת וכמה באופן קשה, נמוך מאוד".
ד"ר טל ברוש: "אין סטנדרטיזציה של הבדיקות הסרולוגיות. יש מערכות שונות, והתוצאות ניתנות בערכים שרירותיים שונים. כמו שאי־אפשר להגיד ש־5,000 שקל ו־5,000 דולר זה אותו דבר, כך אי־אפשר להשוות תוצאות של רמת נוגדנים בין שיטות בדיקה שונות"
ד"ר ברוש: "חשוב לציין שאין שום סטנדרטיזציה של הבדיקות הסרולוגיות הן בארץ והן בעולם. יש מערכות שונות לבדיקות, ובהתאם התוצאות ניתנות בערכים שרירותיים שונים. בדיוק כמו שאי־אפשר להגיד ש־5,000 שקל ו־5,000 דולר זה אותו דבר, כך אי־אפשר להשוות תוצאות של רמת נוגדנים בין בדיקות שמבוצעות בשיטות שונות".
למי בכל זאת מומלץ לעשות בדיקה סרולוגית?
פרופ' רביד: "ברוב המקרים זה לא מומלץ. התועלת היחידה בבדיקה היא עבור אנשים שהיו ליד חולה מאומת, לא פיתחו תסמינים ומשערים שהיו אסימפטומטיים, או לכאלה שעברו בדיקת קורונה, קיבלו תוצאה של חיובי גבולי ואחריה תוצאה שלילית, ולכן לא יודעים אם אכן היו חולים או לא. עבור אדם שיודע שהוא חלה ועבור אדם שהתחסן אין כל טעם לעשות את הבדיקה".
מה בנוגע למדוכאי חיסון שרוצים לדעת אם החיסון שקיבלו יעיל?
ד"ר ברוש: "כאמור, נכון לעכשיו אנחנו עדיין לא יודעים מה המשמעות של רמת הנוגדנים בגוף, וגם במקרים שבהם לא רואים נוגדנים, זה לא אומר שהאדם אינו מחוסן. אנחנו יודעים שבקרב מדוכאי חיסון החיסונים יעילים פחות, אבל להוציא מקרים ספציפיים אין המלצה גורפת לעשות את הבדיקה".
מה רע בכך שאנשים שטרם חוסנו יעשו בדיקת נוגדנים ואז יחליטו אם להתחסן?
"כי זה עוד גורם מעכב במבצע החיסון, ומהווה עוד עומס ועלות בלתי סבירה על מערכת הבריאות. יש עוד מיליוני ישראלים שטרם חוסנו. לא סביר שנשלח את כולם להיבדק ולהמתין לתשובות, ולשלוח רק את מי שיש לו יכולת לממן את זה באופן פרטי. זה גם לא שוויוני וגם מעמיס על אותן מעבדות שצריכות לעשות בדיקות אחרות חשובות יותר".
ואם כבר יש נוגדנים בגוף, החיסון עלול לגרום נזק?
ד"ר ברוש: "גם מהמחקרים של פייזר ומודרנה וגם מהניסיון הקליני המצטבר אנחנו לא רואים הבדל בתופעות הלוואי בין אנשים שחוסנו ולא היו להם נוגדנים לכאלה שהיו להם. עד היום בארץ, מתוך מיליונים שחוסנו, נמצא שרק שלושה אנשים שחוסנו פיתחו תופעות לוואי חריגות, ובהמשך התברר שהם היו מחלימים. מדובר בנתון מזערי, ולא ברור במאה אחוז אם התופעות אכן נגרמו מהחיסון. נכון לרגע זה ההנחה היא שחיסנו כבר מאות אלפי מחלימים בארץ, ואם אכן החיסון היה מהווה נזק, כבר היינו מקבלים איתות לכך".
פרופ' רביד: "כרגע לא יודעים על קורלציה בין מספר הנוגדנים שיש בגוף ובין החסינות בפני המחלה, כך שלכמות הנוגדנים אין משמעות. מה גם שרמת הנוגדנים תלויה בזמן שעבר מאז המחלה או החיסון"
אם אין אף תופעת לוואי אחרי החיסון, ייתכן שהסיבה לכך היא שכבר היו נוגדנים בגוף?
"אין קשר מוכח בין תופעות הלוואי אחרי החיסון לשאלה אם למחוסן היו או לא היו נוגדנים. במחקרים המקוריים של 'פייזר' ו'מודרנה' חוסנו גם מחלימים וגם אנשים שמעולם לא נחשפו לנגיף, ופרופיל תופעות הלוואי של שתי הקבוצות היה זהה. במחקר שבוצע לאחרונה בארה"ב, אם כבר, התקבלה מסקנה הפוכה: נצפו תופעות לוואי (לא חמורות) בשכיחות גבוהה יותר במחלימים שחוסנו. רק מדובר במחקר מאוד קטן (עשרות בודדות של מחוסנים), אינו סמוי (כלומר גם המתחסנים וגם החוקרים יודעים מי מחלים ומי לא מחלים) ולכן יש בו הטייה מובנית (המחלימים והרופאים שלהם מראש חוששים מתופעות לוואי). מה שכן, חשוב לציין שאין כל קשר בין תופעות הלוואי לבין יעילות החיסון. בקרב אדם שסבל יותר מתופעות לוואי, החיסון לא יהיה יעיל יותר או יעיל פחות"
אדם שנחשף לווירוס ללא ידיעתו, פיתח נוגדנים וחוסן, האם החיסון יהיה פחות יעיל עבורו?
"לא. נכון שיש תנגודת חיסונית בחיסונים מסוימים, אבל רק כשמדובר בחיסונים של נגיפים חיים מוחלשים. זה לא יכול לקרות בחיסונים נגד הקורונה".
מה מספק הגנה טובה וממושכת יותר, נוגדנים שהתפתחו כתוצאה ממחלה או כאלה שהתפתחו בתגובה לחיסון?
"זה יהיה מאוד סביר שאצל מחלימים ההגנה החיסונית תהיה ממושכת יותר, כי ככה זה בדרך כלל במחלות זיהומיות. ברוב המחלות הזיהומיות המחלה הטבעית מקנה חסינות טובה כמו של החיסון ולפעמים טובה יותר. קשה לאמוד בצורה ודאית במספרים מה רמת החסינות של מישהו שהחלים, אבל בסך הכל אם המחלה האמיתית הייתה פחות מגינה מפני החיסון היינו מצפים לראות יותר מחמישה אחוז מהמחלימים שנחשפו למחלה חוזרת. מאחר שהנתון נמוך מחמישה אחוז, אפשר להסיק שהנוגדנים של המחלה מקנים חסינות של יותר מ־95 אחוז. מובן שייתכן שאנחנו מפספסים מחלימים שנדבקו שוב, אבל מה שבטוח זה שהם לא קיבלו את המחלה באופן חמור. ייתכן מאוד שאדם הרגיש כאב גרון קל או תשישות למשך יום וחצי, ולכן גם לא הלך להיבדק".
פרופ' רביד: "הסיכוי של אדם שחלה או חוסן לחלות שוב הוא נמוך מאוד, והסיכון שלו לחלות במחלה קשה נדיר במיוחד".
ד"ר ברוש: "אין קשר ידוע בין תופעות הלוואי אחרי החיסון לשאלה אם למחוסן היו או לא היו נוגדנים. במחקרים המקוריים של פייזר ומודרנה חוסנו גם מחלימים וגם אנשים שמעולם לא נחשפו לנגיף, ופרופיל תופעות הלוואי של שתי הקבוצות היה זהה"
לכמה זמן החיסון או הנוגדנים מהמחלה צפויים להגן מפני הידבקות חוזרת?
"כרגע אנחנו יכולים לומר שמדובר בטווח שבין חצי שנה לשנה".
עד כמה החיסון מספק הגנה מפני המוטציות?
ד"ר ברוש: "כרגע אנחנו מתרשמים שהחיסון יעיל נגד הווריאנט הבריטי. לגבי הווריאנט הדרום אפריקאי עושה רושם של ירידה ביעילות החיסון, אבל כמובן הוא עדיין יעיל. בימים אלה חברות פייזר ומודרנה עובדות על שינוי בחיסון, והוא יכלול גם את הווריאנטים האלה, אבל זה לא אומר שיש כוונה לתת מנה שלישית לאוכלוסייה שהתחסנה".
האם נוגדנים של מחלימים מספקים הגנה גם מפני המוטציות?
"הנתונים מראים שבדומה לחיסון, יש הגנה טובה נגד הבריטית והגנה טובה פחות נגד הדרום־אפריקאית".
האם החיסון יכול לגרום נזק לאדם שנמצא בשלבי המחלה ללא ידיעתו?
"לא ידוע לנו על סיכון מיוחד כשמחסנים מישהו שהוא כבר חולה. אין בזה גם הרבה היגיון ביולוגי".
האם מי שקיבל חיסון שני ומי שנמצאו אצלו נוגדנים, זכאים לאותן הקלות?
פרופ' רביד: "בהחלט. מי שקיבל חיסון שני ומי שתועד על ידי משרד הבריאות כמי שנחשף בעבר לנגיף, זכאי לאותן הקלות. אבל חשוב להבהיר שוב שמי שאובחן כחולה לא צריך לעשות בדיקת נוגדנים. אם הוא נמצא על ידי משרד הבריאות חיובי לקורונה, ובהמשך עבר שתי בדיקות שיצאו שליליות, הוא נחשב כמחלים וזכאי לאותן הקלות".
אנשים שעברו חיסון שני יכולים להיפגש ביניהם ללא חשש כעבור עשרה ימים מהחיסון?
ד"ר ברוש: "כרגע אנחנו במצב בעייתי, כי התחלואה בארץ עצומה. אנחנו רוצים לראות מספיק מחוסנים כדי להקל בהנחיות ולאפשר לאזרחים להיות חופשיים יותר. כי הרי זה לא נגמר בזה שמישהי שקיבלה חיסון נפגשת עם חברה שקיבלה חיסון. זה ממשיך גם למפגש עם הילדים של החברה שלא מחוסנים, או האמא של החברה שהיא מדוכאת חיסון. זה מאוד מורכב. יש לזכור ששיעור של חמישה אחוז כישלון של החיסון זה מעט מאוד כשאין תחלואה. אבל כשהתחלואה מסיבית, המשמעות של זה גדולה. לאדם שקיבל חיסון והוא מתערבב בקהל של חולים רבים, יש סיכון גבוה יותר להידבק מאשר אם היו בקהל הזה מעט חולים".
פרופ' רביד: "רק בקרב בני משפחה, אם אכן כולם שבוע או יותר אחרי החיסון, אפשר להיפגש בלי מסכות וגם להתחבק".
