האם זריקות הסקסנדה (Saxenda) לטיפול בהשמנה שאושרו לפני כשנה בישראל לשימוש גם לבני נוער משנות את חוקי המשחק? בהחלט כן. האם יש כאן פתרון קסם שמתאים לכולם ושאפשר להשתמש בו בקלות ובמהירות? ממש לא. זהו המסר המרכזי של אנשי המקצוע בעקבות הגידול הרב שנרשם בשנה האחרונה בפניות לשימוש בתרופה.
תרופות ההרזיה ממשפחת 1־GLP, שגרמו למהפך בטיפול בסוכרת ושאושרו לשימוש במינון מוגדל לטיפול בהשמנה, נכנסו לשימוש בעולם לפני כעשור. התרופות המרכזיות הן אוזמפיק (לסוכרתיים), וויגובי (להשמנה) ויקטוזה (לסוכרתיים) וסקסנדה (להשמנה). ה־FDA האמריקאי אישר לשימוש לגילאי 18-12 הן את הוויגובי והן את הסקסנדה, ואילו בארץ, כאמור, אושרה לגילאים אלה הסקסנדה (או בשמה הגנרי לירגלוטייד) בלבד. התרופה פועלת על קולטנים בהיפותלמוס במוח ששולטים בתיאבון וגורמת להרגיש תחושת שובע ומלאות ובכך מסייעת להפחתת כמויות האוכל שצורכים ולירידה במשקל בעקבות זאת.
אורית יוגב, פסיכולוגית קלינית: "מצד אחד ההשמנה יכולה לגרום למצוקה ולסבל חברתי. מצד שני, חשוב להבין שיש ילדים שהאוכל מהווה עבורם מנגנון הגנה ואם ניקח להם אותו עלולות לצוץ בעיות אחרות"
אבל כשמדובר בבני נוער, הטיפול בהשמנה הופך לנושא מורכב יותר בגלל אספקטים רגשיים, שאצל מבוגרים אולי ניכרים פחות, ולכן הוא דורש ליווי מקצועי צמוד. לפניכן חמישה נושאים חשובים שיש להביא בחשבון לפני שאתן מאשרות לילדיכן לקבל טיפול בתרופה נגד השמנה.
1. התמקדו בבריאות ולא במשקל
"שם המשחק צריך להיות הגברת המודעות סביב הבריאות, והשיח צריך להתמקד בזה", אומרת פרופ' יעל לבנטל, מנהלת היחידה לאנדוקרינולוגיה וסוכרת ילדים בבית החולים דנה־איכילוב בתל־אביב. "השמנה בגיל ההתבגרות מגבירה את הסיכון למחלות לב, ליתר לחץ דם, לסוכרת מסוג 2 וגם למחלות ממאירות בגיל הבוגר. צריך לזכור שלילדים ולבני נוער עם השמנה משמעותית צפויות יותר שנות השמנה בעתיד לעומת אלה שהשמינו בגילים מבוגרים יותר, ולכן הסיכונים אצל הצעירים רק הולכים וגוברים".
האם כל השמנה מזיקה?
"מובן שפשטני להגיד שכל בן אדם שמן יהיה חולה. יודעים כיום שיש חמישה סוגי שומן, ולא רק השומן הלבן שהכרנו. השמנה היא מצב מורכב, והמחלות מתפתחות גם בהתאם לפיזור השומן בגוף. עם זאת, כשמחסני השומן התת־עורי מתמלאים, הם נשפכים וגורמים לכבד שומני, ללבלב שומני, לפגיעה בשרירים, בלב, בכליות - וזה השומן המסוכן".
ד"ר רז הגואל, מנהל המרכז הרפואי לטיפול בהשמנה, ממשיל את רקמות השומן למטעני נפץ אפשריים. "המחלות מגיעות הרבה יותר מוקדם אצל אנשים שסובלים מהשמנת יתר, וראינו זאת גם בתקופת הקורונה שבה שיעור הסיבוכים של בעלי שומן עודף היה גבוה יותר. השמנה היא אם כל המחלות, והטיפול בנזקיה נאמד בכ־20 מיליארד שקל בשנה. למה לא לטפל בה ולמנוע מראש את המחלות, כשסל האפשרויות לטיפול הולך ומשתכלל?".
2. שימו לב להיבטים הרגשיים
"בהשמנה קיצונית, ובעיקר אצל ילדים ובני נוער, כמעט תמיד יש גם סיפור פסיכולוגי", מדגישה אורית יוגב, פסיכולוגית קלינית ורפואית מומחית במרפאה לטיפול בעודף משקל בילדים ונוער, במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא). "מצד אחד, ההשמנה עלולה לגרום למצוקה רבה ולסבל חברתי גדול - החברה שלנו עושה שיימינג להשמנה, ולעתים מי שסוחב על עצמו השמנה לאורך השנים מפנים את כל מה שאומרים עליו, למשל שהוא עצלן או לא שולט בעצמו, כשלמעשה אנחנו יודעים שיש שהשמנה היא מחלה אמיתית.
רותי אבירי: "חשוב לזכור שמדובר בזריקה שיש להתמיד בה, ושעלולה להיווצר תלות במשהו חיצוני שפוגע במוטיבציה לעשות תהליך אמיתי לשינוי אורח חיים"
"מצד שני, חשוב להבין שיש ילדים שהאוכל מהווה עבורם מנגנון הגנה, מכיוון שלעתים הוא הדבר היחיד שהם יכולים לסמוך עליו שינחם אותם ויעזור להם להירגע. לכן, אם ניקח להם את המנגנון הזה, עלולות לצוץ בעיות רגשיות אחרות. כשמבקשים ממני חוות דעת לגבי השימוש בתרופת הרזיה, אני צריכה למצוא את האיזון הנכון בין הדברים ולוודא שיש מעקב הדוק אחרי הילדים. חשוב גם לברר אם ההשמנה לא הגיעה בעקבות אירוע טראומטי כלשהו, אם יש דיכאון או סימני הפרעת אכילה שצריך לטפל בהם לפני מתן התרופה ולנקוט את הזהירות הנדרשת".
5 צפייה בגלריה
"חומר העבודה לייצור שינוי הוא הכאב שמתבטא ברצון לאכול". רותי אבירי
(צילום: רביב שטיין)
דיאטנית הילדים רותי אבירי מוסיפה: "חשוב להביא בחשבון שיש כאן זריקה שמוזרקת מדי יום. היא אמנם לא כואבת, אבל ראשית, יש צורך להתמיד בה, ושנית, עלולה להיווצר תלות במשהו חיצוני שפוגע במוטיבציה לעשות תהליך אמיתי וקוגניטיבי שישנה את אורח החיים. חומר העבודה לייצור שינוי הוא הכאב שמתבטא ברצון לאכול. כשאנחנו לא מרגישים את הכאב הזה, עם מה נשאר לעבוד?".
3. זכרו, ההורים חשובים להצלחת התהליך
"השיח במרפאה מתנהל עם המתבגרים ועם הוריהם ביחד בסוג של 'עבודת שורשים' כדי לקבל את המידע המלא משלב ההיריון והלידה", אומרת פרופ' לבנטל. "כך למשל, חשוב לדעת אם הייתה לאם סוכרת הריונית, מה היה משקל הלידה של הילד, שבוע הלידה, הגיל שבו נעשתה חשיפה למזונות שונים, עקומות גדילה ועוד. התגייסות המשפחה חשובה בתהליך קבלת ההחלטות הנכונות לטיפול".
"יש כאן גם עניין של תיאום ציפיות", מדגישה יוגב, "ההורים לעתים תולים בטיפול הזה המון תקוות ומפתחים כל מיני ציפיות שמועמסות על הילד ועלולת להזיק. לא תמיד ההורים מבינים את משמעות התרופה ולא תמיד יש להם סבלנות לחכות להשפעתה, והם עלולים לעשות דמורליזציה לילד ולגרום לו להפסיק בטיפול. היה לנו מקרה שהורים החליטו להפסיק לילד את התרופה כי לא ראו שהוא שינה את דפוסי האכילה הלילית שלו.
"מעבר לכך, לא נאשר מתן תרופה לילד כשמשפחתו נמצאת במקום מעורער רגשית. למשל, הייתה משפחה שהגיעה בעיצומו של תהליך אבל קשה מאוד, הילדה התחילה בתהליך תרופתי שעזר לה, אבל הרגישה שההורים לא מתייחסים אליה, והטיפול בסופו של דבר השתבש".
הטיפול בהשמנת הילד, מוסיפה אבירי, פוגש את ההורים במקומות מורכבים מאוד משל עצמם. "אף אחד לא שמח שהילד שלו בעל עודף משקל. כשהורה מקבל החלטה כזאת הוא צריך להיות מסוגל לבודד את האני שלו ולשקול את התמונה המלאה מבחינה גופנית ורגשית. ההורה חייב גם להבין איפה עובר הגבול בין מה שהוא יכול לעשות ולהשפיע לטובה ובין המקומות שבהם הוא עלול להזיק. כמובן, במקרי חירום בריאותיים אין ברירה, אבל בסיטואציות רבות כדאי לבחון לעומק ולשמור קודם כול על נפש הילדים ועל היחסים הטובים איתם".
פרופ' לבנטל: "אף ילד לא מקבל בביקור הראשון מרשם לזריקה, אלא רק אחרי שעבר פרק זמן של שיתוף פעולה ובדיקות מקיפות של כל האספקטים"
4. יש להקפיד על ליווי צמוד ועל טיפול מותאם אישית
הגורם הקריטי להצלחת הטיפול, קובעים המומחים, הוא ההבנה כי מדובר בתהליך אישי, מורכב וארוך שדורש פיקוח ותשומת לב ולא מתאים לכל אחד. "כל מקרה עומד לגופו", אומר ד"ר הגואל. "שליש מהמטופלים שבאים אלינו נדחים כשאנו רואים שאין מספיק בשלות לתהליך אמיתי. מעבר לכך, צריך להבין שלא כל תרופה מתאימה לכולם, ויש צורך בהתאמה פרטנית שתביא בחשבון את תופעות הלוואי האפשריות. המעקב במרפאה מציע, לצד הרופא/ה, צוות רב־מקצועי הכולל דיאטן/ית, מטפל/ת רגשי/ת או קואוצ'ר/ית ומתן סיוע 24/7 למצוקות אפשריות".
פרופ' לבנטל מחדדת את נושא הליווי. "אף ילד לא מקבל בביקור הראשון מרשם לזריקה, אלא רק אחרי שעבר במרפאה פרק זמן של שיתוף פעולה ונערכו בדיקות מקיפות של כל האספקטים הבריאותיים והרגשיים הנדרשים. אחרי הבירור המקיף מתחילים לתת משימות קטנות לילד, תוך ליווי של רופא/ה, אח/ות, דיאטן/ית מומחים וגורם בצוות הפסיכו־סוציאלי. בעניין התזונה אנחנו לא מעודדים לצמצם כמויות אלא נוקטים את גישת 'קשת המזון' של משרד הבריאות כדי ללמד אכילה בריאה. לאורך הטיפול כולו חשוב להיות עם יד על הדופק ולהקפיד על ליווי צמוד שמשמעותי יותר לבני הנוער שעדיין בונים את הגוף".
5. חשוב להכיר את תופעות הלוואי ולטפל בהן
תופעות הלוואי העיקריות שנלוות לנטילת הסקסנדה, וחולפות לרוב לאחר תקופת שימוש ראשונית, קשורות בעיקר למערכת העיכול ויכולות לגרום לכאבי בטן, שלשולים, עצירויות, בחילות והקאות. פרופ' לבנטל: "התופעות זהות לילדים ולמבוגרים, והליווי הצמוד יכול לאפשר התאמה נכונה ושינוי מינונים במידת הצורך. גם כאן חשוב לדעת למה לצפות. מי שמצפה שבתוך חודש המשקל ירד והתחלואה הנלווית תיעלם, שוגה. אני אומרת לילדים שככל שהתהליך יהיה איטי יותר, תוך שינוי הרגלים אמיתי, כך ההצלחה תהיה ארוכת טווח יותר".
ד"ר הגואל: "המטרה היא לדעת איך לפתור את תופעות הלוואי או למנוע אותן, וזה הקטע הקריטי כאן. תמיד נתחיל במינון נמוך מאוד ונעלה רק אם יש צורך".
ואיך מטפלים בתופעות הלוואי הרגשיות?
יוגב: "נובו נורדיסק, יצרנית הסקסנדה, טוענת שיש פרופיל בטיחות גבוה מאוד, אבל בשטח יש דיווחים בקבוצות שונות על שינויים במצב הרוח, התפתחות דיכאון ומחשבות על פגיעה עצמית. לעתים הדיכאון היה עוד לפני הטיפול, ולכן האבחון הנכון והליווי המקצועי קריטיים כל כך. אין לנו המון קילומטראז' עם התרופה הזאת על ילדים, ובוודאי צריך עוד מחקר ומעקב, אבל בסיכום הכללי היא יכולה למנוע כל כך הרבה סבל ונזקים בריאותיים ורגשיים, שכדאי להיעזר בה בצורה מושכלת".
מהם הקריטריונים לטיפול בסקסנדה לגילאי 12-18?
נייר העמדה של האיגוד הישראלי לאנדוקרינולוגיה פדיאטרית ממאי 2023 מציין את הקריטריונים לשימוש בתרופת ההרזיה:
- השמנה בילדות (BMI באחוזון 95 ומעלה בהתאם למין ולגיל או BMI מעל 30)
- משקל הגבוה מ־60 ק"ג.
- המלצה של מומחה באנדוקרינולוגיית ילדים או רופא מומחה העוסק בהשמנת ילדים ובני נוער.
- סיבוכים נלווים להשמנה (BMI בין 30 ל־35): סיבוך אחד בדרגת חומרה קשה (כמו סוכרת מסוג 2, יתר לחץ תוך־גולגולתי ועוד) או שלושה סיבוכים בדרגת חומרה קלה (טרום סוכרת, יתר לחץ דם ועוד).
- בהשמנה קיצונית בילדות (BMI גבוה ב־20% ויותר מאחוזון 95 למין ולגיל או BMI מעל 35) יינתן אישור לטיפול גם ללא אבחנה של תחלואה נלווית להשמנה.
- תיעוד להשתתפות במסגרת של פעילות גופנית וביקורים אצל דיאטן/ית לפני החלטה להתחלת הטיפול.
"בתי הגיעה למשקל 80 ק"ג והבנו שחייבים לנסות משהו חדש"
בתה בת ה־12 של אורית (שם בדוי) התחילה לאחרונה טיפול במרפאה פרטית לטיפול בהשמנה. "אם עד גיל עשר היו לה בעיות משקל לא קיצוניות, פתאום בשנתיים האחרונות העלייה במשקל יצאה משליטה, כל חודשיים היא העלתה מידה במכנסיים, והיה לה קשה להתמודד מול כל הפיתויים שמסביבה. האוכל פשוט ניהל את הילדה והרגשתי כאילו זה הדבר היחיד שמעסיק אותה. לפעמים היא לא דיברה איתי יומיים כי לא הכנתי אוכל שהיא אוהבת. כשהגיעה למשקל 80 ק"ג (25 ק"ג עודפים), והבדיקות הראו מצב של שומנים בדם ואפילו התחילו סימני מתיחה, ידענו שחייבים לעשות פה משהו חדש".
מה ניסיתם לפני זה?
"ניסינו תזונאית ילדים וזה לא עבד. קשה מאוד להגיד לילד מה אסור ומה מותר כשמסביבו כולם רזים וכולם אוכלים. היא עמדה בזה שבוע־שבועיים והכול עלה בחזרה".
לא חששתם מפתרון של זריקות?
"לא. כבר היינו אובדי עצות אחרי ששום דבר אחר לא עזר".
הילדה רצתה את הפתרון הזה?
"מאוד. גם היא כבר הבינה שהיא בבעיה. המצב מאוד השפיע עליה חברתית והוריד לה את הביטחון בצורה חדה. דווקא במרפאה, כשהתייחסו להשמנה שלה כאל בעיה רפואית - צורך לתקן את מנגנון הרעב והשובע שלה, ולא כאל משהו שהיא אשמה בו - היא הרגישה טוב יותר".
ומה התוצאות בינתיים?
"אנחנו רק בהתחלה, אבל כבר נראה שהיא מצליחה לשלוט בנשנשת הבלתי פוסקת. העלייה החדה במשקל נבלמה, וכבר מתחילים לראות, לראשונה זה שנים, ירידה קלה. זה נותן לה דרייב להמשיך ואפילו לצאת לאימוני ספורט. המעטפת הטיפולית עוזרת מאוד. אני מרגישה שהצלתי את הילדה שלי".
