אם גם לכן יצא לאשפז לאחרונה את אחד ההורים המבוגרים שלכן, ייתכן שמעבר לדאגה ולסבל שכרוך במחלה, עברה לכן המחשבה הזו בראש: "זה לא האדם שאנחנו מכירים. הוא מבולבל, לא מדבר לעניין, ממש מבהיל לראות אותו".
תכירו את תופעת ה"דליריום": מצב של בלבול חריף, לרוב זמני, שתוקף בפתאומיות ובמהירות עד 30% מהאנשים המבוגרים שנמצאים באשפוז. הבעיה הזו, שבעבר נחשבה למינורית, זוכה בשנים האחרונות להכרה בחומרתה, ומחקרים רבים מנסים להבין מה גורם לאנשים לשינוי הקיצוני שטומן בחובו סיכונים, האם אפשר לזהות את הגורמים לו, ובעיקר מהן הדרכים הטובות ביותר למנוע או למתן אותו מראש.
אחד המחקרים המעניינים שפורסמו בחודש שעבר על ידי צוות חוקרים מאוניברסיטת תל־אביב בהובלת ד"ר יותם וייס, חידד את אחד מגורמי הסיכון המרכזיים למצב הדליריום: לקות קוגניטיבית קודמת. על פי המחקר שפורסם בביטאון המדעי Annals of Surgery, הירידה הקוגניטיבית הקודמת הגדילה משמעותית את הסיכון לדליריום ולסיבוכים נוספים לאחר ניתוח. מחקר נוסף מבית הספר לרפואה בהרווארד, שפורסם השנה בכתב העת JAMA Internal Medicine, מצא כי הדליריום עצמו תורם לירידה קוגניטיבית אחרי הניתוח/אשפוז ויכול לשמש סימן צופה עתיד לירידה קוגניטיבית מהירה יותר.
למרות חומרת הבעיה ואף על פי שרק כשליש מהחולים חוזרים לעצמם לגמרי, נושא הדליריום עדיין לא פוצח במלואו ולא נמצא במודעות מספקת, לא בקרב הצוותים הרפואיים ולא בקרב הציבור הרחב. ד"ר אורלי ברק, מנהלת המערך הגריאטרי במרכז הרפואי איכילוב בתל־אביב וד"ר נועה ברגמן, מרצה בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל־אביב ומנהלת היחידה לנוירולוגיה קוגניטיבית באיכילוב, מספקות עשר תובנות חשובות שיכולות לסייע להתמודד עם הבעיה המורכבת.
תעלומה: מה קורה באמת במוח?
"דליריום הוא תופעה אקוטית שמתבטאת בבלבול ובשינויים התנהגותיים וקוגניטיביים חדים", מסבירה ד"ר ברגמן, "והוא יכול להתרחש סביב הרבה מאד מחלות סיסטמיות, ניתוחים ואשפוזים בכלל, סוגים שונים של הפרעות מטבוליות ועוד.
מה שמייחד אותו הוא שהוא מתפתח בזמן קצר - לפעמים בתוך שעות - מאופיין בתנודתיות רבה ולרוב מחמיר בשעות הלילה. אפשר לאבחן אותו בעזרת כמה קריטריונים והמרכזי שבהם הוא ההפרעה בקשב ובערנות.
"המנגנון מורכב מאוד ועדיין לא מבינים אותו עד הסוף. הוא קשור כנראה לשינויים של כל מיני נוירוטרנסמיטורים (מוליכים עצביים) במוח וכן לתהליכי דלקת בגוף או לסטרס רגשי שגורמים לשינויים ביולוגיים המשפיעים על המוח".
3 צפייה בגלריה
ד"ר אורלי ברק. "כשמזדקנים, כל סטרס פיזיולוגי יכול להוציא את הגוף משיווי משקל"
(צילום: דוברות איכילוב)
ד"ר ברק: "אנחנו לא יודעים להגיד מה בדיוק קורה במוח. בניגוד למערכות אחרות שיש מדד מדויק לתפקודן, למשל קריאטינין לבחינת תפקודי הכליה, המערכת הקוגניטיבית מורכבת מאוד וכוללת אלמנטים רבים כמו זיהוי, זיכרון, יכולת דיבור וקוהרנטיות, ולכן ירידה אקוטית בה משקפת הרבה גורמים שקשה לכמת. ברור שאין רק דבר אחד שגורם להתלקחות הזאת".
גיל: למה לצעירים זה כמעט לא קורה?
הדליריום יכול להתרחש בכל גיל, אך שכיח יותר מעל גיל 65. "הגוף שלנו עובד על שיווי משקל מסוים", מסבירה ד"ר ברק. "כשאנו צעירים יש מספיק רזרבה בגוף ששומרת עלינו אם מופיעה פגיעה באחת המערכות. כשאנו מזדקנים, כל סטרס פיזיולוגי, למשל דלקת בדרכי השתן, יכול להוציא את הגוף משיווי המשקל שלו, ואחת המערכות
שמתערערות היא המערכת הקוגניטיבית. לכן, ככל שעולה הגיל, כך גם עולה הסיכון לדליריום. אצל צעירים צריך להיות משהו מאוד משמעותי כדי שהדליריום יופיע, והוא מתרחש בעיקר בטיפול נמרץ".
תסמינים: דווקא ישנוניות מדאיגה יותר
כאמור, הסימפטום העיקרי של הדליריום הוא בלבול קיצוני שמונע מהחולה להתרכז ולהישאר מודע לסביבתו. אבל אפשר להבחין בין שני
סוגים בולטים של התופעה: הראשון - דליריום היפראקטיבי, שמאופיין ברמת פעילות גבוהה יותר, לעתים אגרסיה, סירוב לשתף פעולה, שינה גרועה וסימפטומים פסיכוטיים הכוללים הזיות. השני - דליריום היפואקטיבי, שמתבטא ברמת פעילות נמוכה יותר, שינה מרובה, תנועות איטיות, אפתיה וחוסר עניין בסביבה.
"דווקא הסוג ההיפואקטיבי הוא המסוכן יותר, כי הרבה פעמים הוא לא מאובחן כראוי על ידי הצוות הרפואי", מתריעה ד"ר ברק. "העולם הרפואי עדיין סובל מגילנות. רואים אדם בן 85 אחרי ניתוח מורכב שהוא ישנוני וחושבים שזה דבר טבעי. אבל בן 85 שלפני הניתוח היה פעיל לגמרי ואפילו שמר על הנכדים שלו, לא אמור להיות כזה. הצוות הרפואי לא מספיק שם לב אליו כי הוא לא מפריע כמו חולה היפראקטיבי שעלול למשוך בצינורות, למשל. במקרים אלה חשוב מאוד שהמשפחה תהיה עם היד על הדופק ותתערב במידת הצורך".
מחלות רקע: מחמירות את המצב
"הדליריום אינו בעיה שעומדת בפני עצמה, אלא סימפטום למחלות אחרות", מדגישה ד"ר ברק. "למרות שזה נראה פתאומי, זה לא מגיע משום מקום ותמיד יש משהו אחר שהוא שילוב של מצב רקע בעייתי ומצב נוכחי כמו ניתוח מורכב. ככל שהמצב הבסיסי חמור יותר, כך כל שינוי קטן משפיע. גם אנשים שנראה לנו שסובלים מדליריום רק מעצם השהייה בבית החולים, סביר להניח שיש להם איזושהי מחלת רקע משמעותית שעד עכשיו לא באה לידי ביטוי, כי משהו הצליח למסך עליה".
כמו ירידה קוגניטיבית קלה?
"בהחלט. דליריום יכול לחשוף בעיה של דמנציה שאנשים הצליחו לחפות עליה עד עכשיו באמצעות האינטליגנציה שלהם".
המחקרים מראים כי דליריום יכול לנבוע גם ממחלות רקע של סרטן, דלקות, שבץ ועוד. "זה יכול למעשה לקרות סביב הרבה מאוד מחלות, כולל הפרעות מטבוליות", מוסיפה ד"ר ברגמן. "לכך מצטרפות ההשפעות של הניתוח והאשפוז, השכיבה הממושכת, הכאבים והדיסאוריינטציה שנוצרת בבית החולים. חשוב לדעת גם שיש תרופות שיכולות לגרום לדליריום, למשל תרופות הרגעה כמו ואליום, הפועלות על המוח; תרופות לטיפול בהפרעות של שלפוחית השתן; תרופות פסיכיאטריות למיניהן ועוד. לכן, חשוב לדעת ולבחון מראש את רשימת התרופות של המאושפזים לפני פרוצדורה ניתוחית, למשל".
אוריינטציה: כשאין הבדל בין יום ללילה
כצפוי, היבטים רבים באשפוז עצמו יכולים להשפיע על המצב לרעה. ד"ר ברק: "זה מתחיל בדברים הפשוטים ביותר, כמו מיקום המיטה בחדר - ככל שהיא קרובה יותר לדלת והווילון סגור, כך האוריינטציה של יום ולילה, אור וחושך, נפגעת. זה ממשיך בשעון שמול מיטת המטופל שלרוב לא מכוון לשעה הנכונה. לפעמים גם לא יודעים מי בדיוק הצוות הרפואי שמטפל בנו, ועל הלוחות בקבלה רשומים רופאים שכבר מזמן לא עובדים שם".
ד"ר ברגמן: "מניעת הדיסאוריינטציה חשובה במיוחד במחלקות הכירורגיות. חשוב להקפיד לא להעביר את המטופל לעתים קרובות בין חדר לחדר, לוודא שהתאורה טובה אך לא בהירה מדי או מסנוורת, לדאוג בלילה לחושך כדי להבטיח שינה מסודרת, למנוע שכיבה ממושכת ולהקפיד על תנועה רבה ככל האפשר. ניהול רפואי טוב אחרי ניתוחים למשל ומעקב אחרי יציאות השתן חייבים להיות מלווים בצעדים לשמירת האוריינטציה של המאושפזים".
כאבים: מחמירים את הבלבול
"זה נראה אולי בנאלי ומובן מאליו", אומרת ד"ר ברק, "אבל דאגה לכך שלמאושפז לא יכאב היא דבר חשוב מאין כמותו, בעיקר אחרי ניתוחים. את משככי הכאבים צריך לתת מבעוד מועד כי קיימת סכנה שהכאב עצמו יוציא מאיזון קוגניטיבי ויוביל לדליריום.
"כשאדם נאנח לא תמיד חושבים שכואב לו, הוא גם לא תמיד מסוגל להגיד שכואב לו ושהוא רוצה אופטלגין, וזה מוביל לחוסר שקט אצל ההיפראקטיבים או לישנוניות יתר אצל ההיפואקטיבים. כדי למנוע מצבים כאלה חייבים לשים לב לכל מה שעלול לגרום לכאב, כמו דלקות, פצעי לחץ, אפילו ציפורן חודרנית יכולה להציק מאוד והחולה לא יהיה מסוגל להגיד שכואב לו. צריך לוודא שלא מפספסים שום דבר".
פרצוף מוכר: למשפחה יש תפקיד חשוב במניעה
הצוות הרפואי הוא כמובן האחראי הראשי על המטופלים, אבל גם לבני משפחת המאושפז יש תרומה חשובה למצב. ד"ר ברגמן: "לאנשים מוכרים בסביבתו של המאושפז יש תפקיד מהותי בשמירת האוריינטציה והמיקוד שלו. כדאי לנסות להתארגן בין בני המשפחה, כך שאחד מהם יוכל להישאר גם בלילה, כדי שהמטופל יכיר את מי שנמצא איתו ויירגע".
ד"ר ברק: "קשה מאוד להגיד למשפחה - סדרו כך שמישהו מכם יהיה לצד המטופל 24/7. אבל לקום באמצע הלילה ולראות פרצוף מוכר זה דבר מרגיע מאוד ומונע דליריום. במקום שמאושפז יתעורר בבהלה ולא יבין למה הוא 'קשור' למיטה (בגלל קטטר, למשל), פנים מוכרות שמסבירות לו מה קורה יגרמו לו להרגיש טוב יותר. ממחקרים אפשר לראות שמשפחות ששהו ליד המטופלים במהלך הבלבול החריף, הצליחו לקצר ואף למנוע בלבול חמור והחמרה במצבם.
"למשפחה יש גם תפקיד חשוב בעידוד המטופל, לחדד לו איפה הוא נמצא, לציין איזה יום היום, מה קורה בחוץ. לא להגיד - הוא ישנוני עכשיו, אז בואו נעזוב אותו ולא נפריע לו, אלא דווקא לדבר איתו כמה שיותר למרות שהוא מבולבל".
מכשירי עזר: משקפיים ומכשיר שמיעה חיוניים מאוד
ד"ר ברגמן: "יש דברים שנראים פשוטים לכאורה אבל חשובים מאוד למניעת הדליריום. משקפיים נקיים שמורכבים נכון על הפנים, מכשיר שמיעה שעובד היטב, שיניים תותבות ועוד. הדברים האלה יכולים ממש לשנות את התמונה ולסייע למטופלים לחזור לפוקוס".
ד"ר ברק מוסיפה: "אפשר גם להביא חפצים מוכרים מהבית, כי הם יכולים להפחית מעט מהחרדה הנגרמת בגלל שהייה במקום לא מוכר עם אנשים לא מוכרים. גם השמעת מוזיקה מרגיעה ומוכרת יכולה לעזור".
מודעות: כל הצוות המטפל צריך להיות בתמונה
"העתיד טמון בהעלאת המודעות למניעה, לאבחון ולטיפול בדליריום", מדגישה ד"ר ברק. "זה חשוב לכל הצוותים הרפואיים, ולא רק לגריאטריים. החל מסטודנטים לרפואה, עבור במתמחים בכל המחלקות ועד לרופאים ותיקים. רוב החולים יפתחו דליריום ולכן צריך להעלות את המודעות בקרב כל המטפלים בהם. במחלקות שאנחנו מתערבים כגריאטרים פתאום שיעור הדליריום עולה. למה? כי התיעוד שלו עולה, כי פתאום מישהו בכלל מתעד. במקביל צריך כמובן להעלות את המודעות בקרב הציבור הרחב, כדי שידעו להיערך לקראת מצבים בעייתיים ויתרמו למניעה מהר ככל האפשר".
ד"ר ברגמן: "המאבקים הגדולים הם במניעה ואת זה עושים על ידי סימון האנשים בסיכון. יש באיכילוב צוות דליריום שעוסק בזה ומקבל סינונים מהמחלקות השונות כדי לזהות מראש את אלה המועדים יותר לבעיה. צריך לזכור גם שמי שפיתח דליריום פעם אחת, נמצא בסיכון גבוה יותר לפתח זאת שוב".
טיפול תרופתי: רק במקרי קיצון
"אם מאמצי המניעה ומיתון התופעה לא עוזרים, אפשר לתת תרופות אנטי־פסיכוטיות, אך אנו שומרים אותן רק למצבים של דליריום קיצוני", אומרת ד"ר ברק. "ניתן אותן בעיקר לאלה שמהווים סיכון לעצמם או לסביבתם, למשל למי שתולש את הקטטר, מדמם ומסכן את חייו. צריך לזכור שתרופות כאלה מגדילות את שיעורי התמותה בחולים עם התחלת דמנציה, ולכן אם מגיעים למצב של צורך בטיפול, מסבירים למשפחות שיש סיכון מסוים, אבל נראה שהתועלת עולה עליו. בכל מקרה, הטיפול יינתן למשך הזמן הקצר ביותר שאפשר".
גורמי סיכון לדליריום
- גיל גבוה מ־65
- דמנציה או דיכאון
- ריבוי מחלות רקע
- חוסר עצמאות תפקודית
- פרוצדורות רפואיות וניתוחים מורכבים
- התייבשות או תת־תזונה
- חוסר תזוזה ממושך
- ריבוי תרופות
- אי־ניהול הכאבים של המטופל
- חוסר גירוי שמיעתי וראייתי
- בידוד חברתי
- היסטוריה של דליריום
תסמינים
- בלבול קיצוני
- ירידה ברמת הקשב
- דיסאוריינטציה
- שקט וניתוק
- שינויים בהרגלי השינה
- שינויים בהרגלי האכילה
- מצבי רוח משתנים
מניעה וטיפול
- שהו ליד החולה כמה שאפשר, מומלץ גם בלילה.
- דאגו להרכיב לו משקפי ראייה ומכשירי שמיעה שהוא משתמש בהם.
- מנעו ממנו שכיבה ממושכת והקפידו על התנועתיות שלו.
- דברו עם החולה למרות הבלבול שלו.
- הימנעו ככל האפשר מהעברה בין חדרים בבית החולים.
- דאגו לשינה ולתזונה מסודרת שלו.
- דאגו למתן משככי כאבים.
- הכינו רשימת תרופות מסודרת לרופאים.
