ערן א', בן 66, סובל מליפומה (Lipoma), גוש שומן גדול ושפיר בגב המוכר לו שנים, מעט מתחת עצם השכמה הימנית. כמו לחי של אשכולית הבולטת מבעד לדופן בית החזה האחורי שלו. לפני ההחלטה על אופן הסרתה של הליפומה, בכדי להבין את ממדיה ואת חדירתה לשרירי הגב, ביקש הכירורג לבצע CT של בית החזה. בבדיקת ה-CT הודגמה הליפומה ובנוסף נמצא RCC - גידול בגודל קלמנטינה על הכליה השמאלית.
אלי ב', בן 48, שנה לאחר אוטם בשריר הלב. במסגרת הערכת טרשת העורקים שלו נתבקש לבצע בדיקת סונר לעורקי הצוואר, הקרוטיד. בבדיקה נמצאו עורקים תקינים ללא סימני טרשת. בין עורקי הצוואר שוכנת בלוטת המגן, התירואיד. בבדיקת הסונר נמצאה קשרית חשודה בבלוטת המגן.
עוד טורים של ד"ר עמוסי:
עמיקם ד', בן 55, ספורטאי סיבולת פעיל. בשל סיפור משפחתי של מחלת לב נשלח לבצע צנתור וירטואלי, בדיקת CT של בית החזה המתמקדת בעורקי הלב. בבדיקה נמצאו עורקים תקינים אך בנוסף נמצאו בלוטות מוגדלות בבית החזה. לאחר כמה ימי בהלה והתייעצויות אצל כירורגי חזה ורופאי ריאות, הוחלט שמדובר בסרקואידוזיס (Sarcoidosis), מחלה דלקתית של בלוטות הלימפה בבית החזה.
יערית כ', בת 37 ללא מחלות כרוניות למעט מיגרנות מהן סובלת עוד מגיל התיכון. בהתקף מיגרנה שנמשך שלושה ימים. ב-CT של המוח הודגמה הגדלה קלה של בלוטת יותרת המוח, ההיפופיזה. לאחר התייעצויות עם נוירוכירורגים ואנדוקרינולוגים וביצוע בדיקות דם, שתן ושדות ראייה, הוסכם שאין קשר בין גידול ההיפופיזה של יערית לבין כאב הראש שלה.
2 צפייה בגלריה
הניסיון מראה שבביצוע CT כל-גופי, בלמעלה משליש מהבדיקות יתגלו ממצאים אותם נצטרך להמשיך ולברר
(צילום: shutterstock)
ממצאים אקראיים ודילמות קשות
ברפואה המודרנית אנו כמעט שלא מגיעים לאבחנות בלי עזרתם של אמצעי הדמיה שונים. צילומי רנטגן, בדיקות אולטרסאונד, CT, MRI או שימוש ברפואה גרעינית. לכל בדיקה אליה אתה שולח מטופל נשאלת שאלה ברורה, עליה אתה מקווה לקבל תשובה. האם הליפומה של ערן מערבת את שרירי הגב, האם יש עדות לטרשת בעורקי הצוואר של אלי או בכלי הדם הכליליים של עמיקם, והאם יש הסבר לכאב הראש החריג של יערית.
כולנו יודעים לדקלם את תופעות הלוואי של אמצעי ההדמיה השונים. קרינת הרנטגן או הקרינה המייננת של המיפויים השונים, והרעש ותחושת המחנק בגליל המגנטי של ה-MRI, אבל האם מישהו חושב על הממצאים האקראיים שעלולים להתגלות בכל בדיקה כתופעת לוואי? ממצאים שעלולים להעמיד המטפל והמטופל בפני דילמות לא פשוטות.
הניסיון מראה שבביצוע CT כל-גופי, בלמעלה משליש מהבדיקות יתגלו ממצאים אותם נצטרך להמשיך ולברר. חשוב לזכור את הנתון הזה לפני כל בדיקה אותה אנו עומדים לבצע. כל ממצא אקראי כזה עלול לגרור את המטפל והמטופל לסחרור של בירורים וטיפולים עם פוטנציאל פגיעה שלא לצורך. פגיעה גופנית ממשית מטיפול במחלה שייתכן שלא הייתה מתגלה, פגיעה נפשית בשל הידיעה שלא לצורך על "היותך חולה פוטנציאלי" וכמובן פגיעה כלכלית בשל הבדיקות שעל המטופל לעבור, ימי העבודה שהוא עומד להפסיד וכו'.
של מי ההחלטה אם ואיך לעקוב - של הרופא? של המטופל?
אז מה עושים עם ה-RCC של ערן, עם הקשרית בתירואיד של אבי, הסרקואידוזיס של עמיקם והגידול בהיפופיזה של יערית? כמו ברוב האבחנות ברפואה, גם כאן אין תשובה אחת נכונה, והממצא האקראי יצית דיון בין המטופל לרופא המשפחה ויועצים שונים. יש מקרים ברורים בהן אין התלבטות. ערן א' צריך להודות לליפומה שלו שחשפה את הגידול בכליה, ולמעשה הצילה את חייו.
יש מקרים ברורים בהן אין התלבטות. ערן א' צריך להודות לליפומה שלו שחשפה את הגידול בכליה, ולמעשה הצילה את חייו
אצל אלי, עמיקם ויערית זה קצת פחות ברור. מה עושים עם סרקואידוזיס ריאתי אסימפטומטי(ללא תסמינים), אצל ספורטאי שרץ מעל מאה קילומטר בשבוע ללא תלונות? מתחילים במעקב ריאתי? מניחים לו, בתקווה שבשל היותו ספורטאי יבחין ראשון בשינוי ביכולתו הגופנית? ומה לגבי הקשרית בתירואיד של אלי? מתחילים מעקב של בדיקות אולטראסואנד וביופסיות? ייתכן וזו קשרית שהוא היה מסיים את חייו בלי לדעת על קיומה. ומה עם ההיפופיזה המגושמת של יערית. לעקוב או להתעלם? אפשר בכלל להתעלם? מה יקרה אם בעוד שנים תתפתח מחלה מאחד הממצאים האקראיים האלה? מה הוא יסביר למטופל או למשפחתו? והמטופל עצמו יכול להתעלם ולומר שאינו רוצה לעקוב? יש לו מספיק ידע וניסיון?
ושל מי ההחלטה אם ואיך לעקוב - של הרופא? של המטופל? של המחלקה המשפטית לניהול סיכונים ברפואה? האם עצם השאלה לא מהווה פטרנליזם בוטה וברור שהמטופל הוא שצריך להחליט? שוב אנחנו חוזרים לצורך הגדול של תקשורת טובה ואמון בין המטפל למטופל, שיחד יוכלו לקבל החלטה נכונה רפואית, כזו ששני הצדדים ירגישו עימה בנוח.
