כל בוקר שלפני ניתוח לשחזור שד אוטולוגי ד"ר אריאל טיסונה, אחראי תחום השד במחלקת כירורגיה פלסטית בבית החולים שיבא, מתיישב במעבדה, מרכיב משקפי מציאות מדומה ויוצא לסיור וירטואלי בדגם תלת־ממד של גוף המנותחת באמצעות מערכת מיוחדת שפותחה במעבדת התלת־ממד של בית החולים. במהלך הסיור הוא עובר בתוך בטנה, מזהה את מיקום כלי הדם והשרירים, לומד את הפיצולים ואת המיקומים ומכין לעצמו מעין Waze וירטואלי שיוביל אותו במהלך הניתוח.
קראו עוד:
בשחזור שד אוטולוגי משתמשים אך ורק ברקמות הגוף של המטופלת ליצירת שד חדש. לרוב מדובר בעור ובשומן מהבטן, אך לעתים נלקחות רקמות גם מהעכוז, מהמותניים או מהירכיים. כדי לשמור על אספקת הדם של הרקמות האלה, ש"עוברות דירה", מעבירים ביחד איתן גם את כלי הדם. ואם עדיין לא הבנתם באילו מטופלות מדובר, הניתוח הזה משמש לצורך שחזורי שד של מחלימות סרטן שעברו כריתה, או נשים שעוברות כריתת שד מניעתית בשל נשאות גן ה־BRCA שמגביר מאוד את הסיכון לחלות במחלה.
בונוסים מרזים
ע', רופאה בת 46 ממרכז הארץ, עברה לפני כשבעה חודשים את הניתוח בשל נשאות של הגן. לפני 14 שנה בת דוד שלה חלתה בסרטן השד, ובעקבות זאת נבדקו גם ע' ואחותה. שתיהן התגלו כנשאיות של הגן. "המליצו לנו מזמן לעבור את ניתוחי המניעה", היא מספרת, "ואת ניתוח הסרת השחלה באמת עשיתי מזמן. אבל את ניתוח החזה דחיתי".
ד"ר אריאל טיסונה: "התפיסה שהולכת ותופסת תאוצה כיום היא שבסולם אפשרויות השחזור האופציה המועדפת היא הניתוח האוטולוגי. אם האופציה הזאת לא מתאימה לחולה, בוחנים אפשרויות נוספות"
לדבריה, היא לא ממש זוכרת איך היא הגיבה לידיעה שהיא נשאית של הגן וכי מומלץ לה לעבור ניתוחי כריתה מניעתיים כדי להפחית משמעותית את הסיכון שתחלה בהמשך. "בניגוד לדברים אחרים בחיים, בעניינים רפואיים אני לא טיפוס מאוד לחוץ", היא מסבירה. "אני סומכת בגדול על רופאים - ומה שיהיה יהיה. אף אחד לא אוהב להיות חולה, אבל ידעתי שזה על הנייר ושאני לא באמת חולה, כך שלא התרגשתי, וגם הניתוח לא מאוד הדאיג אותי. ידעתי שיהיה קצת כואב, ובעיקר העיק עליי העניין הלוגיסטי. לברר, לקבוע תורים, לנסוע לבדיקות, להיות במעקב. האמת היא שבשנים הראשונות לא כל כך הקפדתי. אמנם אני רופאה אבל לא הייתי רצינית, וזה לא בסדר. בשלב מסוים הגעתי למרפאת מעקב שדאגה להזמין אותי לבדיקות, וכל העניין נגמר במקום אחד ביום אחד, ומאז הקפדתי יותר".
3 צפייה בגלריה
"יש כאן רקמה חיה שמתנהגת טבעי ומזדקנת טבעי ודורשת פחות התאמות ותיקונים בעתיד". ד"ר אריאל טיסונה
(צילום: יונתן בלום)
ובכל זאת, לקח לך 15 שנה להחליט על ניתוח כריתה מניעתית של השד.
"את ניתוח הוצאת השחלות עשיתי לפני ארבע שנים כי זה ניתוח קל יותר וגם הסיכון בהשארת השחלות גבוה יותר כי יש פחות אפשרות לגילוי מוקדם של המחלה. את ניתוח כריתת השדיים ידעתי שאני צריכה לעשות, אבל החיים זורמים ואיכשהו לא פיניתי לזה זמן. אולי היה לי קצת נוח לשים את זה בצד. יחד עם זה ידעתי שאני חייבת להגיע לזה. לא ממש הכרתי את הניתוח האוטולוגי לשחזור שד. ידעתי שיש ניתוחים להשתלת סיליקון, וכששמעתי על הניתוח הזה - זה עזר לי להתקדם. התחלתי לברר פרטים, ומהר מאוד הבנתי שזה מתאים לי".
"חשבתי שאם יש אפשרות למילוי טבעי זה עדיף על משהו זר בגוף. חוץ מזה, היה לי חזה גדול מאוד ועכשיו הוא קטן יותר כי זה מה שביקשתי, ושנית, קיבלתי בונוס של מתיחת בטן"
למה?
"חשבתי שאם יש אפשרות למילוי טבעי זה עדיף על משהו זר בגוף. חוץ מזה, יש כאן גם שני בונוסים. ראשית, היה לי חזה גדול מאוד ועכשיו הוא קטן יותר כי זה מה שביקשתי, ושנית, קיבלתי בונוס של מתיחת בטן ואהבתי את הרעיון להיפטר ממנה. מובן שלא התעוררתי מהניתוח רזונת ואני לא הולכת לדגמן מחר, אבל השיפור גדול מאוד. אז אם לראות את הצד הטוב בסיפור, מעבר להפחתת הסיכון לחלות יש לי בטן שטוחה יותר".
נשמע קצת יותר מורכב מניתוח של שתלי סיליקון. איך עברה ההחלמה?
"זה לא כיף, אבל בסך הכל עבר בקלות יחסית. יש לי יתרון שהגעתי לניתוח בריאה, לא חלשה אחרי טיפולים ואחרי התמודדות נפשית עם מחלה. יצאתי הביתה אחרי חמישה ימים, אבל הייתי מוכנה להשתחרר כבר אחרי יומיים. נתנו לי כדורים נגד כאבים, ומהר מאוד לא הזדקקתי להם יותר. אבל זה לא פיקניק. במשך כחודש וחצי הייתי צריכה להסתובב עם מין חגורת בטן ולהחליף חבישות. בהתחלה היו לי כמה נקזים להוצאת הנוזלים והיה לי קושי בקימה ובתנועה. אנחנו לא חושבים על זה שכל פעולה שלנו קשורה בבטן - לצחוק, להשתעל, לזוז. אבל לא תפסתי את העניין כדרמה גדולה. זה מה יש ונעבור את זה. אולי זה גם עניין של גיל. אני לוקחת היום דברים בפרופורציות אחרות".
ואיך התחושה היום, שבעה חודשים אחרי?
"זו לא הרגשה טבעית לחלוטין. יש הבדל בין התחושה של לגעת בחזה, שאז ההרגשה רגילה, ובין התחושה הפנימית. יש משהו שונה. לא כאבים אלא משהו שונה. משהו מוחזק. אבל זה ממש מינורי, ואולי זה עוד יעבור. בבטן יש גם תחושה שונה כי נחתכו עצבים, אז יש אזורים שנשארו רדומים או עם תחושה חלקית. זה לא מפריע מאוד, אבל זה מוזר. בכל מקרה זה יותר טוב מהאפשרות לחלות".
כמו משחק דוקים
ניתוח לשחזור שד אוטולוגי (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap) התפתח מניתוח ותיק יותר שפותח בשנות ה־80 של המאה הקודמת, ובמהלכו היו לוקחים שריר מהבטן, עם השומן, כלי הדם והעצבים, ומעבירים אותו דרך תעלה בבית החזה אל המיקום הרצוי. השריר היווה מעין נשא לכלי הדם הנדרשים, ומן הסתם הוצאתו פגעה בשרירי הבטן בצורה ניכרת. עם התפתחות המיקרוכירורגיה, שיטה שבה מחברים תחת מיקרוסקופ כלי דם ועצבים קטנים, לעתים בקוטר הקטן ממילימטר אחד, התפתחה היכולת להפריד את השריר מכלי הדם, להשאיר אותו במקום ולהשתמש רק בכלי הדם, שמחובר במהלך הניתוח לכלי דם מתאימים בחזה. בזמן הניתוח הכירורג כבר יודע בדיוק מה עומד לקרות כי הוא ראה מראש את מסלולי כלי הדם בדגם תלת־ממד במציאות מדומה. "זה כמו משחק בדוקים", מסביר ד"ר טיסונה. "היום אנחנו יכולים להפריד בין הדוקים ולקחת רק את הדוק שבו אנחנו מעוניינים בלי לפגוע בשאר הדוקים".
ד"ר אריאל טיסונה: "לא מדובר בגוף זר שגורר איתו אפשרויות לסיבוכים כמו זיהום, נמק, לימפומה בשד והתכווצות של קופסית, שמתרחשת אצל 25% מהנשים שעברו הקרנות לאחר שחזור עם שתלים"
הניתוח הוא בעצם מתיחת בטן, שבה במקום ״לזרוק״ את השומן והעור העודפים מהבטן מעצבים מהם שד, הדומה הרבה יותר במראה ובמגע לשד טבעי לעומת השד המתקבל בניתוח אלופלסטי (מבוסס שתלים, ראו בהמשך). "עיקר הכאבים או אי הנוחות לאחר הניתוח יתרכזו באזור הבטן ויחלפו לאחר כמה ימים", מסביר ד"ר טיסונה. "לאחר שבועיים־שלושה אפשר לחזור לפעילות רגילה, למעט פעילות מאומצת וספורט, שאליהן ניתן לחזור בהדרגה לאחר כשישה שבועות".
איך בעצם בוחרים את סוג הניתוח המתאים?
"יש שיקולים רבים בבחירת סוג הניתוח. למשל, מהי צורת השד הרצויה? שחזור אלופלסטי מעניק מראה זקור יותר וטבעי פחות משחזור אוטולוגי. מהו מבנה הגוף? בנשים מלאות לרוב קל יותר להגיע לסימטריה עם הצד השני בשחזור אוטולוגי. מה מצב האזורים שעשויים לתרום רקמות לשחזור? האם יש בהם מספיק שומן וכלי דם? השחזור האוטולוגי ארוך ומורכב יותר משחזור אלופלסטי וגם זה שיקול. בנוסף, כשמדובר בנשים לאחר הקרנות, לעתים יש פגיעה באיכות העור. במצב כזה העור קשה ופגיע ואי אפשר למתוח אותו. במקרים אלה יש צורך בעור ממקור אחר וכאן נשקול לבצע שחזור אוטולוגי".
אילו יתרונות יש לניתוח האוטולגי לעומת האלופלסטי?
"ראשית, לא מדובר בגוף זר. גוף זר גורר איתו אפשרויות לסיבוכים כמו זיהום, נמק, התפתחות מחלות שונות שיש חשד שקשורות לשתלים, לימפומה בשד (תופעה נדירה אך קיימת), התכווצות של קופסית - צלקת פנימית שמתרחשת אצל 25% מהנשים שעברו הקרנות לאחר שחזור עם שתלים ודורשת טיפול, ולעתים אף ניתוח נוסף. שנית, יש כאן רקמה חיה שמתנהגת טבעי ומזדקנת טבעי ודורשת פחות התאמות ותיקונים בעתיד. בנוסף, יש כאן יתרון של הורדת הבטן במקרה של אישה שזה רלוונטי לה. החיסרון בניתוח הוא שמדובר בניתוח גדול יותר ומורכב יותר, עם תהליך התאוששות ארוך יותר. הוא גם לא מתאים לכל אחת, למשל לנשים עם בעיות רקע כמו סוכרת. התפיסה שהולכת ותופסת תאוצה כיום היא שבסולם אפשרויות השחזור, האופציה המועדפת היא הניתוח האוטולוגי. אם האופציה הזאת לא מתאימה לחולה, בוחנים אפשרויות נוספות. מדובר כמובן במרכזים שיש בהם אפשרות כזאת, אבל אני מאמין שהיא תלך ותתפשט".
לא מושלמת, אבל שלמה
גם מיכל נסרדישי, בת 39 מכפר יונה, בחרה לעבור את הניתוח המורכב יותר. "לפני כשנה, כשהתעוררתי בבוקר אחרי ניתוח השחזור, הייתי כאובה כמובן, אבל הייתי מאושרת", היא מספרת. "משלב מוקדם מאוד בדרך היה לי ברור שאני רוצה שחזור ושאני רוצה אותו טבעי ככל האפשר. סימנתי לי את המטרה הזאת והגשמתי אותה. כל אחת מסתכלת אחרת על המסע הזה, כל אחת רואה את עניין השד בצורה אחרת. אני ידעתי שאני חייבת שחזור. השדיים שלי הם חלק מהנשיות שלי, חלק ממני. היה לי ברור שאעשה הכל כדי להחזיר את מה שנלקח ממני".
3 צפייה בגלריה
"היום אני שגרירה של הניתוח". מיכל נסרדישי עם ד"ר אריאל טיסונה שניתח אותה
(צילום: יונתן בלום)
אצל נסרדישי, נשואה לליאור, עובד בחברה שעוסקת בדלק, ואם לשניים (בן 14 ובן 10), התגלתה מחלת הסרטן לאחר חיסון הקורונה. "סבלתי מכל תופעות הלוואי האפשריות - חום, חולשה, כאבים, ובנוסף נוצרה לי איזושהי פריחה אדומה ביד שהתפשטה לשד", היא מספרת. "חשבתי שזו תגובה או דלקת והלכתי לרופא. גם הוא חשב שזו כנראה דלקת, אבל אמר שכדאי לעשות אולטרסאונד כדי להיות רגועים. עשיתי אולטרסאונד וממש לא דמיינתי שיגלו משהו, אבל מיד היה ברור שיש שם גוש גדול. שלחו אותי לממוגרפיה וביופסיה ותוך ימים נהפכתי לחולת סרטן".
איך מרגישים מול הידיעה הזאת?
"כמו שאומרים הרבה פעמים, העולם פשוט נעצר. הכל מתהפך. מתחילות תהיות על מה יהיה ולמה זה קרה, אבל מהר מאוד החלטתי שאני לא נכנסת למקום הזה. זה המצב ונתמודד איתו. במקרה שלי הגידול לא הגיב לכימו, והוא גם היה מוגדר ולא התפשט. לכן עברתי כריתה ולא עברתי טיפולים נוספים".
"היה לי ברור שאני רוצה שחזור ושאני רוצה אותו טבעי ככל האפשר. כל אחת מסתכלת אחרת על המסע הזה. אני ידעתי שאני חייבת שחזור. השדיים שלי הם חלק מהנשיות שלי, חלק ממני"
מתי התחלת לחשוב על שחזור?
"בשלב הראשון התעסקתי בגידול ובכריתה, אבל היה לי ברור מההתחלה שאני ארצה שחזור. המטרה הראשונה שלי הייתה להילחם בסרטן כמובן, אבל בתפיסה שלי, השד שלי הוא חלק ממני, חלק מהנשיות שלי והזהות שלי. ידעתי שאני לא מוכנה להישאר בלי שד ולא רוצה להכניס משהו זר לגוף. זו אני. כל אחת מגיבה אחרת ורואה אחרת את הסיטואציה. יש נשים שמעדיפות להישאר בלי שד, רוב הנשים בוחרות בשתלי סיליקון, וכל הבחירות האלה לגיטימיות ונכונות.
"לי היה חשוב שהשד יהיה טבעי. לא יכולתי לדמיין שאני מוציאה מהגוף משהו חולה ואז מכניסה פנימה משהו זר. ידעתי שאני רוצה שחזור טבעי. התחלתי לברר מה האפשרויות, וכשהגעתי לאפשרות של הניתוח האוטולוגי ידעתי מיד שזה מה שמתאים לי. הבעיה הייתה שהייתי רזה מאוד והבנתי שאין לי מספיק שומן בבטן. אמרתי לד"ר טיסונה: 'אני אוהבת לאכול. זו לא תהיה בעיה'. התחלתי לאכול באופן מודע. פשוט אכלתי כל היום והעליתי 16 קילו".
איך הרגשת אחרי הניתוח?
"אחרי ניתוח הכריתה הייתי אישה מרוסקת ועצובה. אחרי ניתוח השחזור הייתי אישה מאושרת. כאובה, אבל מאושרת. כשהתעוררתי, בעלי שאל אותי איך אני, ומיד אמרתי לו, 'אני מאושרת, קיבלתי בחזרה את מה שנלקח ממני'. מבחינתי לא היה מדובר רק במלחמת הישרדות. רציתי להחלים".
"הבעיה הייתה שהייתי רזה מאוד והבנתי שאין לי מספיק שומן בבטן. אמרתי לד"ר טיסונה: 'אני אוהבת לאכול. זו לא תהיה בעיה'. התחלתי לאכול באופן מודע. פשוט אכלתי כל היום והעליתי 16 ק"ג"
ובכל זאת, בזמן ההחלמה, עם הכאבים והחולשה, לא התחרטת שלא בחרת באפשרות של שתלי סיליקון?
"ממש לא. הייתי חדורת מטרה. היום אני שגרירה של הניתוח. נכון, הוא יותר גדול ומורכב מניתוח להשתלת סיליקון וההחלטה לא פשוטה, אבל התוצאה שווה את זה. מאז ועד היום, שנה אחרי, אני רואה את עצמי כשלמה. לא מושלמת, אבל שלמה. אני מרגישה שיש לי שד רגיל. נכון, יש נמלולים מדי פעם, וההחלמה עוד לא הסתיימה, אבל ההרגשה טבעית מאוד - וזה מה שרציתי. חזרתי לחיים הרגילים שלי. חזרתי פול טיים לעבודה כמנהלת גיוס בחברת תקשורת".
נסרדישי עברה את ניתוח השחזור ב־31 באוקטובר, החודש ה"וורוד", חודש המודעות לסרטן השד. "בגיל 38 כבר קיבלתי את התואר ורודה", שיתפה בפוסט בפייסבוק שכתבה באותה תקופה. "כאבתי, התאכזבתי, התאבלתי, והיום אני קמה לאט־לאט אבל בטוח. אינספור פעמים מצאתי את עצמי צועקת: 'זה לא מגיע לי!', 'זה לא מגיע לי!', וזה באמת לא מגיע לי ולא לאף אחת אחרת. ביום אחד החיים נעצרים. ביום אחד השגרה, שלפעמים כל כך לחוצה, מעצבנת ועמוסה, מתחלפת במציאות הזויה. היו שקראו לי אמיצה וגיבורה, מילים שלי היה קשה לשמוע. לאותם אנשים לא הפסקתי להגיד, 'אני לא כזאת. אני בסך הכל שורדת בלית ברירה במלחמה שלא ביקשתי ולא התנדבתי לקחת בה חלק'.
"הסביבה, המשפחה והחברים היו חלק משמעותי מהתהליך שעברתי, ועדיין עוברת, וגם אותם הייתי צריכה ללמוד מחדש. היו שנבהלו וברחו, היו שהפכו מחברים לסועדים, היו שחזרו לחיי עם המון סבלנות ואהבה, היו שעטפו, שימחו והצליחו כל יום וכל שעה, מעצם היותם שם, להעלים את הסרטן. אני כותבת את כל זה עכשיו כי אני מבינה שגילוי מוקדם מציל חיים. אני רוצה לצעוק צעקה גדולה שגם אם היא לא תחזיר את הזמן עבורי, היא תציל אתכן. תהיו מודעות לעצמכן! תיבדקו! אין גיל ואין זמן. גילוי מוקדם הוא באמת המון והכל. מאחת שיודעת, בתקווה שאתן לעולם לא תדעו".
שחזור גורלי/ אלופלסטי, אוטולוגי או משולב? סוגי ניתוחי השחזור הקיימים
נשים לאחר כריתת שד (מניעתית או טיפולית) יכולות לבחור להשאיר את המצב כפי שהוא. רוב הנשים מעדיפות לשחזר את השד. חלק מהנשים עוברות שחזור מיד לאחר הכריתה וחלק עוברות שחזור מאוחר, חודשים או שנים לאחר הכריתה. סוגי השחזור נחלקים בהתאם לתוכן ולמעטפת השד המשוחזר.
שחזור אלופלסטי
מבוסס על משתלים או על מותחנים. לרוב משתמשים במשתלים אנטומיים שמאפשרים להגיע למראה קרוב יותר לשד הטבעי בהיעדר רקמת שד עצמית שתסתיר את המשתל. מותחנים הם משתלים ריקים ממילוי שנועדו למתוח את העור ואפשר לנפח אותם בפגישות חוזרות במרפאה. זהו פתרון זמני שמוחלף בניתוח נוסף לשתל קבוע. בניתוח מכינים כיס פנימי למשתל או למותחן, ולאחר השתלתם מעוצב העור להשגת שחזור מיטבי.
שחזור משולב
מבוסס על רקמות הגוף בשילוב עם מותחנים או משתלים. ניתוחים אלה מבוצעים כשהעור בבית החזה אינו מתאים לשחזור המבוסס על החדרת משתלים לבית החזה, ובמקביל אין מספיק עור ושומן באזורים שבדרך כלל משמשים כאזורים ״תורמים״ לשחזור כמו בטן ועכוז.
שחזור אוטולוגי
מבוסס על רקמות הגוף (בטן, עכוז, או ירך) בלבד ואינו מצריך שימוש בגופים זרים. לרוב מדובר בניתוח גדול ומורכב יותר משאר שיטות השחזור.
ניתוח אונקופלסטי
ניתוח שמשלב טכניקות פלסטיות כדי לבצע ניתוח אחד שגם מטפל בסרטן וגם משפר את מראה השד.
ניתוח הזרקת שומן עצמי לשחזור שד
לאחר ניתוח שחזור שד באמצעות משתל או רקמה עצמית לעתים נותרים אזורים שבהם חסר מעט נפח או קיימת צלקת שקועה. במקרים אלה אפשר להשלים את הנפח החסר באמצעות הזרקת שומן עצמי. בניתוח נשאב שומן מחלק בגוף שיש בו עודפי שומן (לרוב מהירכיים, העכוז, המותניים או הבטן התחתונה), ולאחר מכן הוא מעובד במערכות ייעודיות ומוזרק לאזור השדיים.
איפור ושיער: נוי מיכאל
