הגנטיקאי אמר לי: את פצצת זמן מתקתקת", מספרת ד', בת 38 כיום, אנליסטית בחברת השקעות מתל אביב, על היום שבו נודע לה שהיא נשאית של מוטציה בגן BRCA, שמעלה בעשרות אחוזים את הסיכון לחלות בסרטן השד וסרטן השחלות. "זה היה לפני עשר שנים, בעקבות גילוי סרטן שחלות אצל קרובת משפחה. הרופאים המליצו לבני המשפחה לעבור בדיקות גנטיות, ומאחר שאני די היסטרית וחרדתית רצתי להיבדק - ואכן גיליתי שאני נשאית. הייתי אז בת 28, לא נשואה, והגנטיקאי הסביר לי שבגיל 35־36 אצטרך להוציא את השחלות כדי למנוע את הסיכון להתפרצות המחלה".
קראו עוד:
מרגע הגילוי התחיל "המרדף אחר הגן" כפי שהיא מכנה זאת. לאחר חודשיים היא ובן זוגה התחתנו, ובתוך שש שנים הביאו לעולם ארבעה ילדים (בת 8, בת 7, בן 5 וילדה בת שנתיים וחצי). חודשיים לאחר הלידה האחרונה עברה ד' את הניתוח להוצאת השחלות, ולפני כארבעה חודשים עברה את הניתוח לכרית השדיים. "את ניתוח השחלות עברתי בבילינסון ולא פניתי לביטוח הבריאות הפרטי שלי", היא מספרת. "אבל לפני ניתוח השד הרופא שלי כתב את ההמלצה לניתוח ושלחתי אותה להראל, שבה יש לי ביטוח בריאות פרטי, כדי לקבל מהם מימון לניתוח. אחרי שבועיים קיבלתי את התשובה. חברת הביטוח סירבה לבקשה בטענה שמדובר בניתוח מניעתי ואני לא חולה".
ג': "גם חברת הפניקס וגם חברת הראל סירבו לתביעה שלי בטענה שאין לי מצב רפואי קיים והניתוח אלקטיבי לגמרי. כאילו זו בחירה שלי, גחמה, לרצות להיכנס לניתוח בהרדמה מלאה ולבקש שיוציאו לי איברים. אחת הפקידות אמרה לי: 'את במעקב לגילוי מוקדם. אולי יגלו לך משהו ואז תוכלי לקבל את המימון לניתוח'"
התשובה הזאת הובילה את ד', כמו נשים נוספות, לגלות שניתוחי כריתה מניעתית של השחלות והשד המומלצים לנשים במצבן כדי למנוע התפרצות של סרטן השד וסרטן השחלות אינם ממומנים על ידי חברות הביטוח בטענה שהם מטפלים בבעיה רפואית שלמעשה עדיין אינה קיימת. "הייתי בשוק. מדובר בניתוח גדול ומורכב. זו החלטה כל כך קשה, את מאבדת חלק מהנשיות שלך, ועכשיו את צריכה להתעסק עם כזה דבר?", מספרת ד'. "הרגשתי שפשוט שמים עלי פס. קופת החולים מממנת ניתוח מניעתי אבל מסוג שונה, לא את הניתוח שאני רציתי. במקום להפעיל את הביטוח ולהתמודד רק עם ההשלכות הגופניות והנפשיות של כל הסיפור הזה נכנסתי ללחץ, בתקופת הקורונה, עם ארבעה ילדים קטנים בבית. למזלי הרב התברר שהמנתח שרציתי הוא ברשימת הרופאים של קופת החולים שלי, אחרת לא הייתי יכולה לעבור את הניתוח אצלו".
גם ג', עוזרת אישית בת 40 מתל אביב, עברה חוויה דומה לפני ארבע שנים. הכירורג שלח אותה לגנטיקאי לאחר גילוי של כמה גושים בשד, וג' הלכה לייעוץ גנטי רק כדי "לסמן וי", כדבריה. "הייתי בטוחה שלא יתגלה כלום, אבל להפתעתי הרבה התגליתי כנשאית של המוטציה. הייתי בשוק. בן הזוג שלי גר בחו"ל, וכך מצאתי את עצמי מתמודדת עם הכל לבד. הגנטיקאי הנחה אותי להתחיל במעקב לגילוי מוקדם והמליץ על ניתוח מניעתי".
3 צפייה בגלריה
"אפקט אנג'לינה ג'ולי" - בעקבות החשיפה שלה חלה עלייה במספר הנשים בעולם שעברו בדיקה לגילוי המוטציה
(צילום: Getty Images)
הגנטיקאי סיפר לג' על אנג'לינה ג'ולי, שהעלתה את הניתוח לכותרות ב־2013 כשפרסמה ב"ניו יורק טיימס" מאמר שמסביר מדוע החליטה לבצע אותו. "אני כותבת על כך עכשיו כי אני מקווה שנשים אחרות יוכלו להיעזר בניסיון שלי", כתבה ג’ולי באותו מאמר, "סרטן הוא עדיין מחלה שמעוררת פחד בלבבות של אנשים ומייצרת תחושה של חוסר אונים. אבל היום אפשר לגלות בעזרת בדיקה פשוטה אם את בסיכון גבוה לחלות בסרטן שד או שחלות ובהתאם לזה לקבל החלטות". המטרה של ג'ולי הושגה וזכתה לכינוי "אפקט אנג'לינה ג'ולי" - בעקבות החשיפה חלה עלייה במספר הנשים שעברו בדיקה לגילוי המוטציה.
"הגנטיקאי ניסה להראות לי שיש לי משהו משותף עם אחת הנשים הכי יפות בעולם, אם כי לא הייתי בוחרת דווקא בנקודת הדמיון הזאת", צוחקת ג', "והאמת שזה עזר לי להבין את המצב. היו לי שני ביטוחים, אחד שאני עשיתי ואחד שאמא שלי עשתה לי, כך שהייתי בטוחה שאני מסודרת. לתדהמתי גם חברת הפניקס וגם חברת הראל סירבו לתביעה שלי בטענה שאין לי מצב רפואי קיים והניתוח אלקטיבי לגמרי. כאילו זו בחירה שלי, גחמה, לרצות להיכנס לניתוח בהרדמה מלאה ולבקש שיוציאו לי איברים. אחת הפקידות אמרה לי: 'את במעקב לגילוי מוקדם. אולי יגלו לך משהו ואז תוכלי לקבל את המימון לניתוח'. זה ממש פגע בי".
הגבול בין מניעה לטיפול
קודם תחלי – ואז תוכלי לקבל מימון לטיפולים. זו בעצם התשובה שקיבלו נשים שהתגלתה אצלן מוטציה בגן BRCA שמעלה את הסיכון לחלות בסרטן השחלות ב־40%, בסרטן השד ב־80% ובסרטן שד שני ב־50%. תשובה שהעלתה לדיון את השאלה איפה עובר הגבול בין מניעה לטיפול והאם יש בכלל גבול כזה. נשים אלה רכשו ביטוח בריאות פרטי יקר המקנה להן זכות לקבלת טיפול רפואי פרטי, גם אם מדובר בטיפול שניתן בידי קופות החולים, אך כשהגיע רגע האמת נענו בשלילה והופנו לקבל טיפול בקופת החולים.
אלא שלאחרונה התקבלה בבית המשפט המחוזי בירושלים בקשה לאישור תביעה ייצוגית בסוגיה נגד חברות הביטוח הפניקס והראל, אשר הוגשה באמצעות עורך הדין ד"ר שחר ולר. "ההפניה לקופות החולים מרוקנת מתוכן את ההתחייבות שחברות הביטוח נתנו למבוטחות", הוא מסביר. "הרי מטרתן ברכישת הביטוח היא לממש את זכותן לבחור מנתח ולקבל טיפול פרטי. הן רצו, ברגע האמת, לבצע את הניתוח בתנאים פרטיים משום שמדובר בניתוח מורכב בעל השלכות כה מרחיקות לכת, בדיוק כפי שמי שקונה כרטיס טיסה במחלקה ראשונה יכול לטוס במחלקת תיירים אך הוא מצפה לקבל את התנאים שעבורם שילם".
"הסיטואציה הזאת קוממה אותי מאוד", אומרת ג'. "הבנתי שגם נשים נוספות, כולל אחותי הצעירה שהתגלתה כנשאית המוטציה, יצטרכו להתמודד עם המצב הזה. גם ככה ההתמודדות עם הבשורה הזאת קשה. במצב כזה צריך להילחם עם ביורוקרטיה?" לדברי עורך הדין ולר, הוא הגיש את הבקשה לאישור תביעה ייצוגית מאחר שהמקרים של ג' וד' אינם ספורים. "מטרת ההליך של התובענה הייצוגית היא לקבל אישור לייצג אנשים שלא ביקשו את הייצוג הזה", הוא מחדד. "בית המשפט מחליט אם הטיעון מוצדק ואם קיימת קבוצת אנשים שרלוונטיים לנושא. בהנחה שהתשובה חיובית – בית המשפט מאשר להגיש תובענה ייצוגית. השלב הזה קריטי, מפני שלרוב, אם קיבלת אישור להגיש את התביעה הייצוגית, בית המשפט סובר שאתה צודק. הטענה של חברות הביטוח מוזרה שהרי מרבית הביטוחים הם 'מניעתיים'. גם הוצאת גידול סרטני נועדה למנוע את התפשטותו בגוף. ואכן, בתביעה נטען שלא קיימת הבחנה רפואית בין ביטוח שהוא מניעתי לביטוח שאינו מניעתי, ולכן גם לא ניתן לקבל שקיימת הבחנה כזו בפוליסת הביטוח. בית המשפט בהחלטתו קיבל את הטענה הזו".
טרגדיה שאפשר למנוע
"מתחילת שנות ה־90 היה ברור שיש משפחות שבהן יש שינוי גנטי יחיד שמעלה באופן משמעותי ביותר את הסיכון לחלות בסרטן שד וסרטן שחלה. הגנים שבהם מדובר התגלו באמצע שנות ה־90", מסבירה פרופ' אפרת לוי־להד, מנהלת המכון לגנטיקה רפואית במרכז הרפואי שערי צדק. "מוטציה בגן BRCA1 מעלה את הסיכון לחלות בסרטן השד ב־70%־80% ובסרטן השחלה ב־50%. מוטציה בגן BRCA2 מעלה את הסיכון לחלות בסרטן השד ב־70% ואת הסיכון לחלות בסרטן השחלה ב־20% ברחבי העולם, אך בארץ קיים מצב ייחודי משום שהמוטציה השכיחה בארץ בגן BRCA2 מעלה את הסיכון לסרטן השחלה ב־50%. אצל אשכנזים יש שכיחות גבוהה במיוחד של מוטציות בגנים BRCA1 ו־BRCA2 – אחד מכל 40 אשכנזים נושא שינוי בגן, ובגלל הנתונים האלה, מינואר 2020 כל אישה עם חלקיות מוצא אשכנזי זכאית לעשות את הבדיקה לזיהוי המוטציות השכיחות ללא תשלום".
מתי התחילו להציע לנשים לעבור ניתוחי מניעה?
"עוד לפני זיהוי הגנים. במשפחות שבהן ראו מקרי סרטן שד רבים, בעיקר בגיל צעיר, היה מקובל להציע ניתוח מניעתי של כריתה. לא הרבה נשים בחרו לעשות את הניתוח משום שהסיכוי לרשת את הגן הוא 50%, כך שיש סיכוי של 50% שלא ירשת אותו. היום, כשיודעים לזהות בוודאות אם הגן עבר מוטציה או לא, נשים רבות יותר בוחרות לעבור את הניתוח המניעתי".
וזו ההמלצה שנשים מקבלות?
"אין ספק שכריתת שדיים מניעתית מונעת כמעט לחלוטין את האפשרות להתפתחות סרטן השד. במקרה של סרטן השד יש אפשרות למעקב לצורך גילוי מוקדם, אך טיפול במחלה אינו דומה למניעת המחלה. כמובן שכל אישה מחליטה לגבי עצמה. מדובר בניתוח משמעותי עם השלכות לגבי שינוי ודימוי הגוף, מיניות, פריון ונשיות, אבל מבחינה רפואית נטו יש אינדיקציה חד־משמעית לביצוע ניתוח מניעתי, וזו המלצה שקיימת בכל הקווים המנחים הבינלאומיים. העובדה שהמחלה עדיין לא התפתחה אינה רלוונטית. נכון שהרעיון של כריתת שדיים ושחלות קשה לעיכול, אבל הכל יחסי. המטרה היא למנוע מקרים שאנחנו רואים לא פעם של אישה בת 35 או 40 שמגיעה למחלה קיימת. זו טרגדיה שאפשר למנוע".
כמה נשים בוחרות לבצע את הניתוח?
"ניתוחי כריתת שחלות סביב 80%, וניתוחי כריתת שד בין 5% ל־50% בעולם ו־15% בישראל. יש פה עניין תרבותי אבל המודעות עולה. נשים שלא בוחרות לעבור את הניתוח מתחילות מעקב חצי שנתי. המתח שכרוך בבדיקה, והצורך לעבור לפעמים ביופסיה, גם אם הממצאים מתגלים כשפירים, גורמים לא פעם לנשים שלא רצו לעבור הניתוח עם גילוי הידיעה לשנות את דעתן".
לא מחלה פעילה, פוטנציאל למחלה
כאמור, ההמלצה לנשים שהתגלתה אצלן מוטציה כזאת היא לערוך מעקב קליני לאיתור מוקדם של סרטן השד או השחלות ולשקול טיפול מניעתי. במקרה של סרטן השחלות אין כיום תוכנית מעקב יעילה לגילוי מוקדם, וההמלצה המקובלת כיום בעולם היא לבצע כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית להפחתת הסיכון ללקות במחלה. לגבי סרטן השד יש פרוטוקולים לגילוי מוקדם, אך כשהסיכון ללקות במחלה גבוהים כל כך, לא מעט נשים מעדיפות לוותר על החיים בצל הסיכון הגבוה ועל המתח הגדול הכרוך בבדיקות חצי שנתיות, לכרות את השדיים וכך להוריד בכ־90% את הסיכון לחלות במחלה.
שאלה נוספת שחברות הביטוח העלו היא האם מדובר במצב מחלה המחייב ניתוח. בתביעה נטען שלפי הוראות הפוליסה, על חברות הביטוח לשפות את המבוטחות בגין כל ניתוח שקיים בו צורך רפואי. לכן, אם ההמלצה הרפואית המקובלת היא לעבור ניתוח להסרת השחלות, ולעתים גם לכריתת שדיים, אזי חובתן של חברות הביטוח היא להעניק כיסוי ביטוחי בגין ניתוח זה. חברות הביטוח מצדן טוענות שהמוטציה אינה בעיה רפואית פעילה המחייבת ביצוע ניתוח אלא רק פוטנציאל למחלה.
התובעת צירפה חוות דעת רפואית של פרופ' משה פפא, מומחה לכירורגיה אונקולוגית ושד, שציין כי לחלק ממקרי סרטן השד יש בסיס תורשתי, וכי 90% ממקרי הסרטן התורשתי הם תוצאה של מוטציות בגנים BRCA1 ו־BRCA2. פרופ' פפא מציין בחוות הדעת כי קיימים שני ניתוחים מניעתיים המקטינים את הסיכון לסרטן בנשאיות המוטציה. כריתת שד מניעתית דו־צדדית מורידה משמעותית את הסיכון לתחלואה בסרטן השד בשיעור של 90%־100%. כריתת שחלות וחצוצרות מניעתית הוכחה כמורידה בכ־80%־95% את התחלואה בסרטן שחלות וחצוצרות ואף מורידה את התמותה הכללית בנשאיות ב־75%. לפי חוות הדעת שהגישה התובעת, קיימות שתי גישות מניעתיות להקטנת הסיכון לתמותה וממאירות עתידית: האחת, ניתוח מונע, והשנייה - מעקב צמוד. מעקב צמוד אינו מקטין את היארעות ממאירות השד בנשאיות המוטציה בגן ה־BRCA אלא רק מגלה את הגידול בשלב מוקדם, ואילו ניתוח מניעתי בשד או בשחלות (כריתת שד מונעת וכריתת שחלות מונעת) מקטין את היארעות המחלה ואת הסבל הכרוך בה.
חברות הביטוח טענו בתשובה כי פוליסת ביטוח הבריאות שבה מדובר אינה מקנה למבוטח כיסוי בגין ניתוח מניעתי וכי תמחורה לא הביא כיסוי זה בחשבון. האפשרות לרכוש כיסוי ביטוחי בגין ניתוח מניעתי התאפשרה בישראל לראשונה רק בשנת 2011. חברות הביטוח טענו כי מצבה הבריאותי של המבקשת לא מהווה "מקרה ביטוח" כהגדרתו בפוליסה וכי הפרופיל הגנטי של המבקשת לא מהווה מצב בריאותי או מחלה, אלא מעיד על סיכון מוגבר לחלות בעתיד במחלת הסרטן. בהתאם, ניתוח מניעתי לא נועד לתקן פגם או עיוות בגן אלא רק לצמצם את הסיכון להתפרצות מחלה, במובחן מטיפול במחלה פעילה. בנוסף, הניתוח אינו אלא חלופה אחת מבין כמה חלופות לצמצום הסיכון להתפרצות מחלת הסרטן. עוד נטען כי ב־2016 נכנסה לתוקפה הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל שבמסגרתה תוקנה הגדרת "ניתוח", כך שתקנה זכאות לתגמולי ביטוח גם בגין ניתוח מניעתי. אך המבקשת לא עברה לפוליסה האחידה, ולפיכך אינה זכאית לכיסוי בגין ניתוח מניעתי.
לא פוטנציאל, נחיצות רפואית
בית המשפט קבע כי השאלה המרכזית שבמחלוקת בין הצדדים היא שאלה פרשנית: האם חוזי הביטוח שבהם התקשרה המבקשת עם המשיבות כוללים כיסוי ביטוחי לניתוח "מניעתי", וכי יש להסיר מן הפרק את טענות המשיבות לעניין נחיצותו הרפואית של הניתוח? לפי טענת חברות הביטוח, נשאות גן אינה "מצב בריאותי המחייב ביצוע ניתוח" אלא לכל היותר פוטנציאל להתממשות מצב בריאותי בעתיד, ולפיכך לא מתקיימת הדרישה לקיומו של מצב רפואי המחייב ניתוח.
בית המשפט לא קיבל טענה זו, וקבע כי הטענה שהניתוח שביקשה המבקשת לעבור אינו מתחייב ממצבה הבריאותי היא טענה רפואית. המבקשת צירפה לבקשתה הפניה רפואית לביצוע הניתוח, וצירפה חוות דעת מומחה שעל פיה יש בניתוח כריתת שחלות וחצוצרות מניעתי כדי להוריד בכ־80% עד 95% את התחלואה מסרטן שחלות וחצוצרות. המשיבות לא הגישו חוות דעת רפואית נגדית מטעמן, ולפיכך אין לקבל את טענתן כי הניתוח אינו מתחייב ממצב בריאותי.
3 צפייה בגלריה
לטענת חברות הביטוח, נשאות גן אינה "מצב בריאותי המחייב ביצוע ניתוח"
(צילום: shutterstock)
בית המשפט אף הוסיף כי שתי הפוליסות כוללות כיסוי גם לניתוח "מניעתי", מפני שתכליתו של חוזה הביטוח הייתה מתן כיסוי ביטוחי לכל ניתוח שקיימת נחיצות רפואית לבצעו, להוציא ניתוחים שהוחרגו במפורש בחריגי הפוליסה, וכי בחינת משמעותה המילולית הרגילה של הגדרת "ניתוח", מעלה כי זו רחבה דיה כדי לכלול כל ניתוח הנדרש מבחינה רפואית לשם שמירה וטיפול במצב בריאותו של המבוטח. חברות הביטוח לא הראו שהמונח "ניתוח מניעתי" הוא מונח ברור ובעל משמעות רפואית מוגדרת, ולא הראו היכן נמתח הגבול בין ניתוחים שיש בהם צורך רפואי הנכללים בכיסוי, לבין ניתוחים שיש בהם צורך רפואי אולם הם אינם נכללים בכיסוי בשל היותם "מניעתיים". אף לא הובאה חוות דעת רפואית המבחינה בין אלה לבין אלה.
לפי טענת חברות הביטוח, נשאות גן אינה "מצב בריאותי המחייב ביצוע ניתוח", אלא לכל היותר פוטנציאל להתממשות מצב בריאותי בעתיד ולפיכך לא מתקיימת הדרישה לקיומו של מצב רפואי המחייב ניתוח
חברות הביטוח טענו כי ניתוח "מניעתי" הוא ניתוח המבוצע למניעת מחלה עתידית ולא מחלה שכבר פרצה, אך בית המשפט ציין בהחלטתו שהפוליסה אינה כוללת הגדרה או החרגה זו. יתר על כן, מציינת בהחלטתה שופטת המחוזי בירושלים, גילה שטייניץ-כנפי, כי קבלת עמדת חברות הביטוח ולפיה יש להחריג מגדר "ניתוח" ניתוחים המבוצעים לשם מניעת מחלה עתידית, עשויה להוציא מהכיסוי כל ניתוח שנועד להקדים טיפול או למנוע מצב רפואי העלול להתקיים ככל שלא יבוצע הניתוח. זאת אף שנחיצותו הרפואית של הניתוח אינה שנויה במחלוקת, כמו למשל ניתוח להסרת גידול שפיר מהמעי הגס או מאיבר אחר כדי למנוע התפתחות מחלה סרטנית.
"אני לא מבינה את ההיגיון בניסיון להימנע מתשלום על הניתוחים האלה", אומרת ליסה כהן מעמותת "ברכה" להתמודדות עם סרטן תורשתי והקטנת הסיכון ללקות במחלה. "הרי מדובר במניעה של הוצאות עתידיות גדולות על תרופות וטיפולים. זה אבסורד בעיניי. מעבר להיגיון, מדובר בעוגמת נפש רבה. כשאת מקבלת את הידיעה על הנשאות, את יודעת שאת אישה שממתינה לבשורה. לפעמים מדובר בנשים שחוו מחלה ומוות של בנות משפחה שנמצאות במעקב וכאילו מחכות שזה יגיע אליהן. השבוע דיברתי עם אישה שהמתינה חמש שנים עד שהחליטה לבצע את הניתוח, וכשהתחילה בתהליך התברר לה שהיא כבר חולה בסרטן השד. אני מכבדת כל החלטה, גם של נשים שמחליטות לא לעבור את הניתוח, אבל אישה שכבר קיבלה החלטה פרואקטיבית אמיצה לעבור ניתוח לא צריכה להיאלץ להילחם מול חברות הביטוח אלא להיות רגועה ולהתמקד בבריאות שלה".
מחברת הפניקס נמסר בתגובה: "אנו לומדים את פרטי התביעה ונגיב עליהם בבית המשפט". חברת הראל בחרה שלא להגיב.
