ארבעה ימים אחרי האסון בהילולה במירון שבו נהרגו 45 בני אדם כתוצאה מהדוחק והצפיפות במתחם קבר הרשב"י, משרד הבריאות ערך תחקיר עם מנהלי בתי החולים לצורך הפקת לקחים מניהול האירוע. בישיבה שנערכה הבוקר (שלישי) עם נציגי האגף לשעת חירום עלה כי רוב הנפגעים באסון פונו לבית החולים זיו בצפת - ובמשרד הבריאות אמרו שלא בטוח שהיה בכך צורך.
בישיבה ציינו כי בית החולים לא הוגדר כ"בית חולים ממיין", כלומר שתפקידו העיקרי הוא למיין את הפצועים ולווסת את הפינוי שלהם. כמו כן התברר כי מנחתי המסוקים בשיבא, באיכילוב ובילינסון לא היו כשירים - ועל כן הוחלט לפנות פצועים לירושלים. נציג האגף לשעת חירום הזהיר כי סוגיית המנחתים עלולה להיות בעייתית בזמן מלחמה.
"מזל מאלוהים שלא היו פצועים קשים או בינוניים", אומר ל-ynet גורם שמכיר את פרטי האירוע, "חילקו את הפצועים לא נכון. הדבר היחיד שהוא נכון זה ניהול מרכזי ומתכלל, אפילו ההעברה מבית חולים לבית חולים הייתה לא הגיונית. חולה אחד שפונה במסוק להדסה זה הגיוני? אני לא יודע למה העבירו לזיו כל כך הרבה פצועים. הם לא יכולים לקלוט 47 פצועים במכה אחת. אין סיכוי. הוויסות השניוני עבר לרמב"ם, מי החליט על כך?".
בסיכום הדברים הוצג למנהלי בתי החולים כי מערך הרפואה בשטח ובבתי החולים עבד בצורה טובה, אך הודגש כי יש לגבש נוהל לאישור תוכניות למענה רפואי בכל המעגלים: טיפול בשטח, ויסות נפגעים, היערכות בבתי החולים, רפואה בקהילה והמכון לרפואה משפטית באבו כביר. בעקבות הפרסום ב-ynet, הוחלט להפסיק את הישיבה שנערכה גם בזום, ולהשאיר את הדיון רק בין הנוכחים בחדר הדיונים.
כמו כן, באגף לשעת חירום המליצו לערוך תחקיר עומק על ויסות הנפגעים לבתי החולים כדי להבין כיצד הוא מתבצע, מי מחליט עליו ואיך מבצעים פינוי מוסק. השתלשלות האירועים, כפי שהוצגה בישיבה, הראתה כי הדיווח הראשון מפיקוד העורף והמשטרה על כך שיש אירוע רב נפגעים התקבל חצי שעה מתחילתו. בשעה 00:50 הצוותים בשטח הבחינו במתרחש, אך רק ב-01:19 ההודעה התקבלה במשרד הבריאות.
בשעה 01:21 הועברה הודעה ראשונה בקבוצת הוואטסאפ "פורום עדכון אירועי חירום בשגרה", ושם ניתנה הנחיה להיערכות. חצי שעה לאחר מכן, ב-00:51, הועברה הודעה לבתי החולים במרכז הארץ ובירושלים לצורך היערכות לקליטת נפגעים שיועברו במסוק.
מבקר המדינה אנגלמן מגיע לסיור במירון
(צילום: שמיר אלבז, משי בן עמי)
ב-02:15 התייצב נציג חטיבת הרפואה של משרד הבריאות במתחם הקבר הסמוך לצפת, וב-02:29 הגיע נציג האגף לשעת חירום למרכז הרפואי לגליל בנהריה. ב-03:15 התייצבה נציגת חטיבת הרפואה בבית החולים זיו, ורבע שעה לאחר מכן נציג מפיקוד העורף הגיע לבית החולים רמב"ם בחיפה.
ב-04:19, כך לפי התחקיר, מחוז צפון של המשטרה שוחח עם משרד הבריאות על כך שלא יפנה את הגופות לבתי החולים, ורק בשעה 09:25 התקיימה שיחה עם ראש תחום חירום בריאות הנפש בנושא המרפאות והמענה הטלפוני בקהילה לחוגגים שחזו באסון.
