כוח האדם צומצם, הילדים נותרו ללא הגנה: שלושה חודשים אחרי פיצוץ פרשת האונס ממלונית הקורונה, משרד הרווחה פרסם את ממצאי הדו"ח שנכתב במיוחד להסקת מסקנות מהאופן שבו פעלה המלונית שבה נעצר ירין שרף, הנאשם כיום באונס בת ה-13 שהגיע כחלק מקבוצת צעירים ובני נוער בסיכון ששוכנו במקום.
דו"ח הוועדה, שהוקמה על-ידי מנכ"ל משרד הרווחה ד"ר אביגדור קפלן, חשף שרשרת כל כשלים מערכתיים שאפשרו בסופו של דבר לשרף לבצע לכאורה את המעשים. למרות שהמלונית נפתחה עבור חולי קורונה וקטינים חסרי עורף משפחתי שנמצאים במסגרות של חסות הנוער ודירות מעבר, אחת המסקנות המשמעותיות שעלו בדו"ח היא שההחלטה על ריכוז הצעירים ללא הפרדה מגדרית וגילאית הייתה שגויה מלכתחילה.
לפי הדו"ח, היעדר ההפרדה שקיימת ברוב המסגרות החוץ-ביתיות, תרמה באופן ישיר להיעדר המוגנות של הנערה - ולמקרים נוספים שהתגלו במקום בדיעבד. הוועדה של משרד הרווחה מצאה כי ראש מינהל תקון, שאמונה על החוסים, קיבלה את ההחלטה ללא דיון מקצועי מספק בתוך המינהל.
עוד עלה מהממצאים כי למפעיל המלונית לא היה ניסיון בהפעלת מסגרות כלשהן, ודאי שלא מסגרות המיועדות לאוכלוסיות קצה. צוות ההדרכה במסגרת היה בכלל ללא ניסיון בתחום, והמפעיל לא קיבל הכשרה ייעודית, מה שתרם לכשלים. כמו כן, מפעיל המלונית לא הקפיד על מילוי משימותיו כמתחייב מהסכם ההתקשרות ומההנחיות שקיבל על ידי המפקחת מטעם המשרד.
הוועדה קבעה כי הגורמים המקצועיים היו צריכים לנהל שיח עם מפעילי מלוניות הקורונה של פיקוד העורף על מנת לבחון אפשרות לקליטת צעירים מעל גיל 18, ושבמלוניות היו צריכים להיות קטינים בלבד. לפי הממצאים, המלונית לא סיפקה סדר יום מותאם לחולים הצעירים, מה שתרם לתחושה של היעדר גבולות מצד השוהים בה. כתוצאה מכך, רוב היום התאפיין בזמן חופשי שבו יכלו לשהות בכל מקום ללא הגבלה גילאית או מגדרית - ובכך נוצרה קרקע פורייה לאינטרקציות לא רצויות ולהיעדר מוגנות מספקת.
בהמשך תיאר הדו"ח כיצד המיקוד המקצועי סביב הקמת והפעלת המלונית היה בנושא הרפואי, ושיקולים מקצועיים מתחום הטיפול והשיקום נדחקו הצידה. כמו כן, אילוצים תקציביים של משרד האוצר חייבו לצמצם את כוח האדם הטיפולי שהוגדר על-ידי רשות חסות הנוער, ומינהל תקון במשרד הרווחה לא ערך את ההתאמות הנדרשות. על כך נקבע כי הדבר הוביל באופן ישיר להיעדר מוגנות מספקת של השוהים במלונית.
עוד צוין כי המבנה שנבחר לשמש כמתקן החלמה לא אפשר הפרדה מגדרית וגילאית מספקת. לפי החלוקה בתוך המלון, הקומה הראשונה יועדה לנערים, הקומה השנייה לצעירים ולצעירות ללא הפרדה מגדרית, ואילו הקומה השלישית יועדה לנערות. עם זאת, נמצא כי המעבר בין הקומות היה חופשי וללא הפרדה פיזית של דלת או שער למרות שנאסר על השוהים במלונית לעבור בין הקומות. מצלמות האבטחה שהותקנו במלונית צפו באופן חלקי על מרחבי המסגרת ובפועל לא כל המסדרונות נצפו באופן מלא.
חברי הוועדה סבורים שמפעיל המלונית לא עמד בהתחייבותו למשרד, ולא העמיד את כוח האדם הנדרש בהתאם למספר השוהים, ולא אכף את הנהלים אשר הוגדרו מראש: מדריך על כל שמונה חולים. ביום האונס לכאורה נכח רק מדריך אחד יחד עם עשרה חולים.
"מדובר באירוע קשה ותפקידנו כמשרד ממשלתי שאחראי לטיפול באוכלוסיות רווחה לבדוק את עצמנו ולעשות כל שביכולתנו על מנת למנוע הישנות אירועים מסוג זה", אמר המנכ"ל קפלן כשקיבל לידיו את מסקנות הוועדה. "הוריתי לצוותים המקצועיים במשרד להתחיל באופן מידי ביישום אופרטיבי של מסקנות הוועדה. כמו כן, הוריתי ללשכה המשפטית לבחון נקיטת צעדים נגד המפעיל, שלא עמד בהתחייבויותיו בהסכם ההתקשרות עם המשרד".
מהמועצה לשלום הילד נמסר כי מדובר ב"מציאות קשה וחמורה של רשלנות, היעדר מקצועיות, היעדר עבודת מטה והיעדר פיקוח שהובילו לאירוע חמור כל כך וככל הנראה גם לאירועים חמורים נוספים שהתגלו בדיעבד. דו"ח חמור כל כך לא יכול להסתכם בנקיטת צעדים משפטיים נגד המפעיל של המלונית. הוא חייב להתייחס גם ליכולת ולחובה של משרד הרווחה לפקח על אותם מפעילים, בעתות שגרה כמו גם בעתות חירום, ולהבטיח מוגנות לילדים ונוער שתחת אחריותו".
