"למרבה הצער, הכתובת הייתה על הקיר הרבה קודם לקרות האסון. רבים מהממצאים בדוח היו גלויים וידועים לכול. גם התוצאה הקשה שהם עלולים להוביל אליה הייתה ידועה. כמו בטרגדיה יוונית, הסוף היה ידוע מראש. לא היה ידוע מתי זה יקרה, במשמרת של מי, או באיזה חלק באתר. לא ניתן היה לדעת איזה מחיר ייגבה, כמה חוגגים ישלמו בנפשם ובבריאותם, כמה משפחות ייוותרו שבורות. אך ברור היה שהאסון בוא יבוא. הדבר עלה שוב ושוב בחומרים ובעדויות" (מתוך הדוח הסופי של ועדת החקירה הממלכתית לאסון מירון, שבו נספו 45 בני אדם בהילולת הרשב"י באפריל 2021)
פרק 2 בדו"ח ועדת החקירה הממלכתית שפורסם היום (רביעי) עוסק במה שחבריה מכנים "מבט על" על המציאות במירון טרם האסון. הם מפרטים כמה וכמה מקורות שמהם למדו שהסכנה לשלום המשתתפים הייתה ידועה שנים רבות קודם לכן, והיא אף נידונה כמה וכמה פעמים בפורומים שונים, אך הכשלים לא תוקנו.
דוח ועדת החקירה לאסון במירון - כתבות נוספות:
• אחריות אישית על נתניהו, אוחנה לא ימונה בעתיד לשר בט"פ
• "המשטרה השלימה עם הסכנה בהילולה, שבתאי לא נתן מענה"
• ההמלצה בעניין שר הדתות לשעבר, והקביעה לגבי נתניהו: "אחראי אישית"
• "לבני הייתה תחושה שמשהו לא טוב יקרה": תגובת משפחות הקורבנות
• "דוגמה ל'ישראבלוף', זלזול בחיי אדם": מהנדס הבטיחות במירון
כך למשל, כבר ב-2008 פרסם מבקר המדינה חוות דעת על מצב האתר וההיערכות להילולה בל"ג בעומר. "המתחם אינו ערוך כנדרש לקליטת אלפי האנשים שמגיעים אליו מדי יום ובמיוחד באירועים המוניים שאליהם באים עשרות ומאות אלפי מבקרים", נכתב אז. "אין מקום לאפשר את המשך המצב הקיים ולהפקיר אתר בעל חשיבות רבה, לאומית ודתית. יש צורך מיידי בשינוי המצב הקיים, בהפסקת ההזנחה והפגיעה בקדושת המקום... ובהבטחת ביטחונם וחייהם של מאות אלפי המבקרים במקום".
על חוות הדעת הזאת של המבקר כותבים חברי ועדת החקירה: "לא ניתן שלא לחוש תסכול רב מקריאתה, שכן היא מתארת במידה רבה את המצב גם ערב האסון, כמעט 13 שנים לאחר כתיבתה".
גם במהלך 2014 קיימו ועדות הכנסת כמה דיונים בעניין. כך פתחה היו"רית דאז של ועדת הפנים והגנת הסביבה, ח"כ מירי רגב, את אחת הישיבות: "למדינה, עד היום, היו מספר ליקויים, שבנס, כנראה גם בזכותו של הצדיק הגדול, לא קרה שם אסון. כמות האנשים שמגיעה להילולה במאי היא כזו שמחייבת התארגנות אחרת של הממשלה".
אלכס ויז'ניצר, ששימש אז בתפקיד יו"ר חברת קרן הרשב"י ומורשתו, הזהיר גם הוא: "הליקויים הרבים המצויים בו, כמו גם דרכי הגישה והמילוט אליו וממנו... מהווה המתחם, במצבו הנוכחי, סכנה לציבור המבקרים בו". אבל בדוח ועדת החקירה מצוין כי על אף דיונים ומכתבים בנושא, לא השתנו המצב הבסיסי שבמסגרתו התקיימה מדי שנה הילולת ל"ג בעומר בצפיפות של קהל.
לאחר ההילולה ב-2016 הופץ במשטרה מכתב שכתב נצ"מ אילן מור והגיע גם למפקד מחוז הצפון ולמפכ"ל. כותרת המכתב מדברת בעד עצמה: "הילולת מירון – מוחקים את הכתובת מהקיר". נצ"מ מור ציין בו ש"שטח ההר אינו תואם את האירוע. הציבור המגיע להר משולהב וכולל את כל הגילאים. בעת אסון יהיה קושי לשלוט וזאת אנו למדים מאירועי כמעט אסון". מור העריך שיותר מ-200 אלף איש ביקרו באתר ביומיים, ובעדותו בוועדה סיפר שירד מההר "בתחושה מאוד קשה. החשש שלי היה מאוד גדול".
אפילו בשנת האסון נערך דיון בנושא אצל השר לביטחון פנים דאז אמיר אוחנה. דוח הוועדה מתאר אותו כך: "הכתובת על הקיר קיבלה ביטוי ברור במיוחד בדיון הצגת התוכנית המבצעית של המשטרה להילולה, שהתקיים אצל השר לביטחון הפנים. בדיון הוצג סרטון שצולם באחד מאירועי ההילולה בעבר, ואחר כך התקיים השיח הבא:
שר הבט"פ אמיר אוחנה: מתי פעם אחרונה היה אירוע אם בכלל, שאנשים נרמסו, נמחצו?
דובר (שמו לא צוין): היינו קרובים לזה. כל שנה... לא נרמסו אבל היינו...
המפכ"ל יעקב שבתאי: השר, יש פה אנשים שאיבדו הרבה קלוריות מהפחד ומההתמודדות של לשמור את הילדים באוויר או את הנשים".
על כך נכתב בדוח שפרסמה ועדת החקירה: "הדברים נאמרו, הסכנה הייתה ברורה, הישיבה המשיכה כסדרה, והסוף לצערנו ידוע".
מדוע לא נמחקה הכתובת?
אז מדוע הגורמים לא פעלו לשינוי המציאות? חברי ועדת החקירה מחלקים את הגורמים האסון לשלושה: 1) הגורם הישיר - דוחק הקהל. לחץ פיזי עצום על מי שנותרו כלואים במעבר. 2) גורמי השורש - קשורים לניהול האתר ולניהול ההילולה, כולל בהתעלמות מוחלטת מתוכניות הבטיחות לאירוע, וכשלים בפעולת גורמים שונים בכל הרמות בניהול האירוע. 3) הגורמים התורמים לאירוע ב"מבט על". למה הכוונה? חברי הוועדה תיארו אותם כך:
1. ריבוי אינטרסים ומעורבות פוליטית: "העדים אשר העידו בפנינו סיפרו על לחצים שהופעלו כלפיהם ונמנעו במכוון מציון שמות מפורשים". הדוח מתייחס לתופעה הרחבה, "שבה לחצים פוליטיים השפיעו לרעה על הליך קבלת ההחלטות ועל טיבה".
כך למשל, האדריכל ערן מבל נבחר ב-2012 להכין תוכנית מתאר למתחם קבר הרשב"י וסביבתו. בעדותו סיפר: "הייתה כל הזמן באוויר בתקופה שאנחנו עבדנו אווירה שלכל מי שמתנגד לפיתוח יש גיבוי פוליטי... כל הזמן נאמר לי, כמו שביטלנו את התוכנית הקודמת אצל אלי ישי, נבטל את התוכנית שלך".
גם ראש המועצה האזורית מרום הגליל לשעבר, שלמה לוי, תיאר בעדותו את החיבור בין בעלי האינטרסים במקום לבין הדרג הפוליטי ברמה הארצית. הוא סיפר בין השאר שכאשר עסק בתפקידו בבנייה הבלתי חוקית באתר קבר הרשב"י, היה מקבל "טלפונים מירושלים".
2. דפוס הפעולה: הימנעות, דחיינות ועמימות מערכתית. הוועדה מתארת "הימנעות מקבלת החלטות, דחיית קבלת ההחלטות כאשר כבר היה צריך לקבלן, וניסוח החלטות בעמימות שמותירה את הבעיה או המחלוקת בעינה".
גורמים רבים עסקו באתר קבר הרשב"י במירון - המועצה האזורית מרום הגליל, משרד הפנים, המשרד לשירותי דת, ועדת החמישה, משטרת ישראל, משרד ראש הממשלה ואחרים. "חלוקת הסמכויות והתפקידים העמומה בין הגופים השונים הייתה כר למחלוקות רבות והובילה לשיתוק ולהזנחת המקום בפועל", כתבו חברי הוועדה. "חרף פניות שונות בעניין, לא נקבעה זהותו של משרד ממשלתי אחד שירכז את ההיערכות לאירוע.
"גם בנושאים פרטניים יותר נגלתה לנו מציאות של הימנעות מקבלת החלטות, דחייה והחלטות עמומות. דוגמה בולטת לכך מצאנו בכל הנוגע לסוגיית קיום ההילולה על רקע מגפת הקורונה. מספר דיונים התקיימו בנושא, אך רק ב-28 באפריל 2021, ערב קודם להילולה, התקיים דיון שרים ובו התקבלה החלטה בעניין, וב-29 באפריל, בוקר ההילולה, נשלח מתווה.
"גם בחינה של הליכי הרישוי שנערכו לקראת ההילולה מגלה תמונה דומה של יצירת מראית עין. במשך שנים רישיונות עסק לאירועים שונים בהילולה הונפקו בדיעבד ורק לאחר שהאירוע הסתיים".
הוועדה מסכמת את הרקע כך: "דפוסי הפעולה המתוארים לא אפיינו רק את השנה שבה התרחש האסון ולא היו נחלתו הבלעדית של אדם מסוים או גוף כלשהו. דפוסי פעולה אלה התקבעו בכל הנוגע לאתר קבר הרשב"י במשך שנים ארוכות והשפיעו על כל המעורבים בכל הדרגים... לדאבון הלב, הכתובת אשר הופיעה על הקיר במשך שנים ארוכות, התממשה בהילולת התשפ"א באסון כבד".
