דוח ועדת הבדיקה הממשלתית לחקירת בריחת ששת המחבלים מכלא גלבוע בערב ראש השנה בספטמבר 2021 הוצג אחר הצהריים (רביעי) על ידי חברי הוועדה, אחרי שזה נשלח לשר לביטחון לאומי איתמר בן גביר, שמחויוב להמלצותיו ומסקנותיו. הוועדה קבעה שלא יינקטו צעדים נגד נציבת שב"ס קטי פרי, שאמרה לאחר פרסום הדוח כי "נעשה איתי צדק". גם נגד סגנה מוני ביטן לא יינקטו צעדים, בעוד שמפקד המחוז הצפוני גונדר אריק יעקב יודח מתפקידו. ynet העביר בשידור ישיר את הצגת המסקנות.
הוועדה, שבראשה עומד השופט (בדימוס) פרופ' מנחם פינקלשטיין, פרסמה דוח שמכיל כ-400 עמודים. הוא גלוי כולו וניתן פה אחד, והוא עוסק "במכלול הליקויים ונקודות החוזק שנמצאו". הוועדה שמעה יותר מ-50 עדים שעדויותיהם מתפרסות על פני 6,500 עמודי פרוטוקול, ובחנה יותר מ-60,000 מסמכים של שב"ס וגורמים אחרים.
הוועדה מצאה כשלים וליקויים בכל תחומי הליבה של שב"ס העוסקים באסירים ביטחוניים: המבצעים, המודיעין, העברות האסירים והיחס לאסירים הביטחוניים. לפי הדוח, כשלים וליקויים אלו אפשרו את הבריחה, ורובם אינם מוגבלים לבית הסוהר גלבוע. הוועדה המליצה המלצות מערכתיות נוקבות ומרחיבות בתחומים אלו, שיישומן נדרש כדי למנוע בריחות בעתיד. הוועדה הדגישה כי חשיבות הדוח לא חל בממצאים האישיים כלפי הקצינים כי אם במהות ובשינויים המערכתיים בארגון.
הוועדה הזהירה במהלך עבודתה ארבעה קצינים בכירים בשב"ס - נציבת שב"ס קטי פרי, ראש אגף המבצעים גונדר מוני ביטן, מפקד המחוז הצפוני בשב"ס גונדר אריק יעקב, ומפקד כלא גלבוע בזמן הבריחה גונדר-משנה פרדי בן שטרית שכבר הלך הביתה מיוזמתו - כי הם עלולים להיפגע ממסקנותיה ומהמלצותיה. הוצאת האזהרות הביאה לקיומו של שלב שני של דיונים, שבו היו המוזהרים מיוצגים בידי עורכי דין. אצל כל אחד מארבעת הקצינים מצאה הוועדה כשלים או ליקויים, בהיבטים פיקודיים ומקצועיים שונים וברמות חומרה שונות.
לאחר איזון בין הכשלים והליקויים הללו לפעילות החיובית הרבה של כל קצין, הוועדה המליצה כי היה ראוי שגנ"ם פרדי בן שטרית, מפקד בית הסוהר גלבוע בזמן הבריחה, יסיים את תפקידו ולא ימלא עוד תפקיד פיקודי-מבצעי בשב"ס. המלצה זו התייתרה מאחר שבן שטרית כבר סיים כאמור את שירותו בשב"ס. על בן שטרית נכתב: "הוא כשל הן במעשיו, הן בהימנעות מהכוונת פקודיו כנדרש ומביצוע פעולות פיקוח ובקרה בתחומים שונים של פעילות בית הסוהר".
באשר לגונדר אריק יעקב, מפקד מחוז הצפון, הוא יסיים כאמור את תפקידו עד סוף ספטמבר 2023 ולא ימונה בהמשך דרכו בשב"ס לתפקיד פיקודי בתחום המבצעי. על יעקב נכתב: "הוא כשל הן במעשיו, הן בהימנעות מהכוונת פקודיו כנדרש ומביצוע פעולות פיקוח ובקרה בתחומים שונים על פעולות פקודיו ועל פעולות בתי הסוהר הביטחוניים שבתחומו. הוא לא הצליח להביא ערך מוסף של ממש לבתי הסוהר במחוז הצפון באמצעות המחוז וקציני המטה שלו".
לא יינקטו צעדים פיקודיים בעניינו של גונדר מוני ביטן, סגן הנציבה וראש אגף המבצעים והביטחון. עם זאת, אם בעתיד תישקל האפשרות למנות את גונדר ביטן לתפקיד נציב בתי הסוהר, יינתן משקל גם למסקנות הוועדה בעניינו. נכתב עליו כי "נפלו ליקויים במילוי תפקיד סגן הנציבה וראש אג"ם. פעולותיו התאפיינו בחזרתיות, בהסתמכות על הנהלים הקבועים ובקיום בקרות שנמצא כי אינן יעילות. הוא התקשה לזהות נקודות כשל רוחביות שעלו בתחומי הביטחון והמודיעין".
נגד הציבה פרי גם לא יינקטו צעדים כאמור, והוועדה הסתפקה בהערות בעניינה. עליה נכתב: "נפלו ליקויים באופן מילוי תפקיד נציבת בתי הסוהר. עיקרם – הטיית האיזון הנדרש בין נקיטת מהלכים ארוכי טווח לטיפול המיידי בזיהוי ליקויים ותיקונם". הוועדה הוסיפה כי צעדים נגדה אינם מתחייבים והם אף "עלולים לערער את יציבות הארגון".
הנציבה פרי אמרה לאחר פרסום הדוח: "ועדת הבדיקה סיימה היום את עבודתה לאחר חקירה ממושכת, מקיפה ויסודית. הוועדה זכתה לשיתוף פעולה מלא מכלל הגורמים בשב"ס. אני שמחה כי הוועדה קבעה שאין מקום להמליץ על נקיטת צעדים לגביי וגם שיבחה אותי על המהלכים שהובלתי. אני משרתת בשירות בתי הסוהר 35 שנה - את כל חיי הקדשתי לארגון במסירות ובמקצועיות. עברתי תקופה לא פשוטה, אך היום נעשה איתי צדק. הוועדה שעמדה על המצב הקשה של הארגון, כפי שהיה ערב כניסתי לתפקיד, קבעה כי מרגע שמוניתי גיבשתי תוכנית רב-שנתית ופעלתי בנחישות כדי לקדם את הארגון ולצמצם את הפערים הרבים ששב"ס מתמודד עמם.
"בכוונתי ללמוד לעומק את דוח ועדת הבדיקה, ולהוביל לתיקון כל הליקויים הנדרשים. זה המקום להודות לאלפי סוהרות וסוהרי שב"ס על עבודתם הקשה והחשובה. אתם מקור הכוח של הארגון ושלי. שירות בתי הסוהר נמצא בעיצומה של מהפכה בתחומים רבים ואני נחושה להמשיך ליישם את התוכניות שגיבשנו לטובת מדינת ישראל".
גונדר מוני ביטן, סגנה של פרי, אמר: "אני חש הקלה, שמח שהוועדה הכירה בפעילותי הענפה לטובת הארגון, כמי שגדל בו ומשרת בו באהבה ובמסירות מעל 30 שנה וכי תרומתי לארגון קיבלה ביטוי ראוי בדוח. נלמד את הדוח לפרטי פרטים, נתעמק במסקנותיו והמלצותיו ונפעל לתיקון ולשיפור הנדרש על מנת להצעיד את הארגון קדימה, לטובת מדינת ישראל ואזרחיה".
השר לביטחון לאומי בן גביר מסר לאחר שהדוח הועבר אליו: "אני מודה לוועדה שמונתה לבחינת בריחת האסירים מכלא גלבוע בשנת 2021, על העבודה החשובה שעשתה. קיבלתי את הדוח ואלמד אותו בעיון". הוועדה העבירה את הדוח גם לשר לביטחון פנים לשעבר עמר בר-לב, שהחליט על הקמתה.
בנוסף, הוועדה קראה לדרג המדיני לפעול לקידום שב"ס ולהתאמת פעילותו למציאות המתחדשת ולמשימותיו החיוניות. היא קראה לדרג המדיני להגדיל השקעה בכוח אדם, וציינה כי נדרש לבנות בתי כלא, להכשיר סוהרים ולהרחיב שימוש בטכנולוגיה מתקדמת כדי להצעיד את הארגון קדימה. הוועדה עסקה גם בסוגיות רלוונטיות נוספות, כמו פרשת הטיפול של שב"ס בטענות לפגיעה מינית בסוהרוֹת בבית הסוהר גלבוע, שלא ירדה מסדר היום הציבורי, ודרך מינוי קצינים בכירים בשב"ס. היא עסקה גם בקידום מיזמים טכנולוגיים בשב"ס ובמינוי קצינים בכירים בארגון, והמליצה למבקר המדינה לבדוק את מיזם החסימה האלקטרונית שטרם התממש כולו.
"הדוח מתפרסם ברבים ללא חלק חסוי למען השקיפות הציבורית", אמר ראש הוועדה פרופ' פינקלשטיין. "אירוע הבריחה הוא כישלון חמור ומסוכן, הארץ רעשה בעקבות הבריחה. שב"ס הוא גוף ביטחוני חשוב שמבצע את עבודתו במסירות. מצאנו כשלים בארגון, למשל מערה שנחפרה תשעה חודשים והתגלתה אחרי שעתיים, לא על ידי הסוהרים - אלא על ידי אזרחים שדיווחו. האסירים עלו בערנותם ובחדותם על הסוהרים".
"היו לקחים שהופקו באירוע בריחה שנים קודם ולא ייושמו", המשיך פרופ' פינקלשטיין. "שלושה מהבורחים היו בין אלה שניסו לברוח שנים קודם מכלא שאטה. מרבית השגרות המבצעיות בוצעו בשטחיות ובחוסר יעילות תוך התמקדות בסימון וי. כך בגלבוע ובכל בתי הכלא האחרים. בגלבוע נפלו כשלים בתחומים נוספים. מערך המודיעין כשל בבעיות הבריחות, כשל בכיסוי המודיעיני והראה שהמתין שיזרום אליו מבלי שיהיה פעיל לייצר את המידע. מצאנו הפרות נרחבות של הוראות שב"ס בבקשת אסירים לעבור לתא אחר, לאגף אחר ולבית כלא אחר. אסירים ביטחוניים העבירו בקשות שנענו על ידי גורמי מודיעין ונתנו לה כסות שהמניע למעבר מסיבה מודיעינית".
הוועדה המליצה שמבקר המדינה יבדוק את סוגיית השקט התעשייתי שהמודיעין ביקש לייצר בכניעה לבקשות אסירים ביטחוניים למעבר. הוועדה לא הביעה עמדה לגבי תנאי הכליאה של האסירים הביטחוניים והמליצה להביא זאת לשיקול דעת הדרג המדינה. פרופ' פינקלשטיין הוסיף: "עבודת הוועדה תשמש כלי לגלות בקיעים ואין לטייח אותה".
מתח רב שרר לקראת פרסום הדוח בשב"ס, שם נערכו לטלטלה של ממש בארגון, כולל אפשרות שבכירים ייאלצו לשלם מחיר אישי ו"ללכת הביתה". שירות בתי הסוהר, שבמהלך מאות העדויות שנשמעו נחשף במלוא מערומיו, כונה ארגון שפועל "כמו בימי הביניים". גם בשנת 2023 עדיין מתנהלים שם עם יומן מבצעים ידני, ועובדים עם טכנולוגיה מיושנת. יש לציין כי מדובר בארגון חסר משאבים, שנחשב לילד החורג במשרד לביטחון הפנים לאורך שנים, שהפך בשנה האחרונה למשרד לביטחון לאומי.
כשמכתבי האזהרה נשלחו לבכירים כתבה להם הוועדה כי "נחשפו ליקויים לכאורה בפעילות השב"ס בנוגע למניעת בריחות ממתקני כליאה בכלל, ולבריחת האסירים הביטחוניים מכלא גלבוע ב-6 בספטמבר 2021. הליקויים לכאורה שבבסיס האזהרה לממלאי התפקידים הם בתחומי המודיעין, הביטחון והמבצעים, מעבר האסירים הביטחוניים בין תאים ואגפים, והיבטי פיקוד שונים".
בעדות הראשונה בפני חברי הוועדה של מפקד כלא גלבוע, פרדי בן שטרית, הוא חשף ארגון כושל שמתנהל כחנות מכולת ישנה ללא אמצעים טכנולוגיים וללא כוח אדם. הוא הציף מחדש בעדותו את פרשת "הסרסור בסוהרות" בכלא, שבראשה המחבל מחמוד עטאללה. החקירה בפרשה טויחה במשך תקופה ארוכה, ורק בעקבות דבריו הקשים של בן שטרית בוועדה על "סרסור בחיילות" לטובת אסיר ביטחוני בכלא, החקירה המשטרתית נפתחה מחדש - והובילה לכתבי אישום חמורים נגד עטאללה.
חברי הוועדה, ובראשם השופט בדימוס מנחם פינקלשטיין, פרופ' אפרת שהם ובכיר לשעבר בשירות אריק ברבינג, שמעו עשרות עדים וכתבו עשרות אלפי עמודי פרוטוקול. במהלך התקופה הם נחשפו לעבודת המודיעין ועבודת הסוהר וגם ליחסי הגומלין בין דרג הפיקוד של הכלא לדרג המחוז ולדרג הנציבות.
השלושה החליטו ששב"ס לא יכול לצאת מהוועדה עם "עריפת ראשם" של כמה סוהרי ביטחון, והבהירו כי זה לא יספיק אם רק "החייל בש"ג" ישלם מחיר. הפצצה, בדמות מכתבי האזהרה, הוטלה על הבכירים שבבכירים בארגון. מפקד כלא גלבוע לא הופתע שהוא ישלם מחיר כבד על מחדל הבריחה תחת אפו, בחלל של בית הכלא שיושב על כלונסאות, שאפשר למעשה לאסירים לטייל חופשי מתחת לתאים - עד שחפרו מנהרה ארוכה מקצה התאים ועד מעבר לקומה מתחת למגדל ח', שלא היה מאויש בשל מחסור בכוח אדם.
ב-6 בספטמבר 2021, בשעה 01:49 דיווח נהג רכב שהוא רואה דמויות חשודות שחוצות את הכביש סמוך לכלא גלבוע. זה היה הרגע שבו השב"ס התעורר למציאות חדשה, שבה מחדל רדף מחדל שאפשר חפירת מנהרה במשך כמעט שנה אל החופש. עוד ועוד מחדלים התגלו בדרך: הסוהר בחדר המצלמות לא ראה את השישה בורחים מול עיניו; סוהרת באגף כתבה לאחר סריקות החדרים באותו הלילה כי כולם נמצאים במיטות ו"הכול בסדר"; סוהרת אחרת במגדל השמירה נרדמה; לאחר מכן התגלה פרט נוסף: אסיר שניקה את הביוב באגף 5, ממנו ברחו האסירים, הבחין בחול - סימן מובהק לחשד לבריחה - ועדכן את הסוהר שלצידו - אך זה התעלם ממנו, ומיהר הביתה.
האסירים הביטחוניים שמעו זאת והקדימו ביממה את הבריחה, כי היו מודעים לחשד והבינו שאם הם רוצים שהתוכנית, שהפכה ל"יום הכיפורים של השב"ס", תצא לפועל - הם צריכים למהר.